CRIPTOCOCOSIS
MIP 1: IRIS CRISTEL HERNANDEZ TORRUCO
Definición
El agente causal de la criptococosis recibe el nombre de
Cryptococcus, un género de hongos semejantes a levaduras. Las dos
especies, C. neoformans y C. gattii, pueden causar criptococosis en
seres humanos.
Etiología
C. neoformans y C. gattii estos
términos se refieren a complejos
de especies.
Las dos variedades de C.
neoformans (grubiiy neoformans)
se relacionan con los serotipos A y
D, respectivamente.
C. gatti no se clasifica en
variedades, pero también tiene
diversidad antigénica, se
reconocen los serotipos B y C.
Epidemiología
Se describió por primera vez en el decenio de 1890, pero fue una enfermedad poco común
hasta mediados del siglo xx, cuando los avances en el diagnóstico y el aumento en el
número de individuos con inmunodepresión incrementaron en forma notable su prevalencia.
En el año 2012 se calculó que la carga mundial de criptococosis era de casi 1 millón de
casos con más de 600 000 muertes al año, la prevalencia ha descendido por los
antirretrovirales (ART) para el VIH.
Factores de riesgo
Por C. neoformans.
Cánceres de la sangre
Trasplante de órganos sólidos
Tratamiento inmunodepresor constante
Enfermedades en tratamiento con glucocorticoides
Infección avanzada por VIH y recuentos de linfocitos T CD4+ < 200 células/ML.
Por C. gattii
No se vincula con déficits inmunitarios específicos
Aparece en personas con buena respuesta inmunitaria.
Entorno
Por C. neoformans.
Aparece a menudo en tierras contaminadas con
excretas de aves y tierras húmedas y de zonas
sombreadas contaminadas por excrementos de
palomas.
En todo el mundo se detectan cepas de C. neoformans;
sin embargo, las cepas de la variedad grubii (serotipo
A) son más frecuentes que las de la variedad
neoformans (serotipo D) entre los microorganismos
clínicos y ambientales aislados.
Por C. gattii
Habita en diversas especies arbóreas como varios tipos
de eucaliptos.
Se detectan con mayor frecuencia infecciones por C.
gattii en algunos estados de la zona noroccidental del
Pacífico.
VIH y la incidencia de criptococosis
Desde 1980 se han producido en pacientes de
sida una mayoría abrumadora de casos de
criptococosis.
1990: En Nueva York cada año se producían >1
000 casos de meningitis por criptococo, cifra que
excedió los casos de meningitis bacteriana.
Regiones con escasos recursos en el mundo,
partes de África y Asia
Criptococosis en un 33% de los pacientes con
sida.
En pacientes infectadas por VIH, los que tienen
un menor porcentaje de linfocitos B de memoria
que expresan IgM pueden estar expuestos a un
mayor riesgo de criptococosis.
Patogenia
Los estudios serológicos han
demostrado que la infección
La infección se adquiere por son células de levadura
criptococócica se adquiere en
inhalación de partículas pequeñas, deshidratadas y
la infancia, pero se
infecciosas en aerosoles. basidiosporas.
desconoce si la infección
inicial es sintomática.
No está claro si la infección
Después de la inhalación de
inicial conduce a un estado Puede alterar el entorno
células, esporas o ambas
de inmunidad o si la mayoría inmunitario pulmonar y
puede seguir la eliminación
de los individuos sufre a lo predisponer para la
del microorganismo o el
largo de su vida infecciones presentación de
establecimiento de una etapa
frecuentes y recurrentes que enfermedades alérgicas de
de latencia tal vez en la
se resuelven sin la aparición las vías respiratorias.
forma de granulomas.
de enfermedad clínica.
Patogenia
La criptococosis por lo general se manifiesta
clínicamente como meningoencefalitis crónica.
El mecanismo por el cual las células
criptococócicas cruzan la barrera
hematoencefálica sugiere que puede ocurrir
por la migración directa de las células fúngicas
a través del endotelio o por el transporte de la
célula fúngica dentro de los macrófagos a
manera de invasores en un "caballo de Troya".
Cryptococcus tiene factores de virulencia bien
definidos que incluyen la cápsula de
polisacáridos, la capacidad de sintetizar
melanina y la producción de enzimas (p. ej.,
fosfolipasa y ureasa) que mejoran la
supervivencia de las células micóticas en los
tejidos.
Patogenia
La cápsula de los criptococos es
antifagocítica, desencadena poca o
ninguna respuesta inflamatoria.
La disfunción inmunitaria se ha atribuido
a la liberación de grandes cantidades de
polisacáridos capsulares hacia los tejidos
El polisacárido capsular es un antígeno
que se mide como marcador diagnóstico
de infección criptococócica.
Manifestaciones clínicas: SNC
Predominantemente meningoencefalitis y
neumonía, tambien infecciones de piel y
partes blandas, afecta cualquier tejido u
órgano.
La afección del SNC se manifiesta en
forma de síntomas y signos de meningitis
crónica como cefalea, fiebre, letargo,
déficit sensorial y de la memoria, paresia
de pares craneales, deficiencia visual y
signos meníngeos, todos síntomas de
varias semanas de duración.
Demencia subaguda, pérdida súbita de la
visión.
Manifestaciones clínicas: PULMONAR
Tos, aumento en la producción de esputo
y dolor torácico.
C. gattii : pueden presentar
tumoraciones pulmonares
granulomatosas (criptococomas) además
fiebre.
Puede seguir una evolución lenta y en la
mayor parte de los casos probablemente
no sea un motivo para búsqueda de
atención médica.
La criptococosis pulmonar a menudo se
asocia con antecedentes de
enfermedades como canceres, diabetes y
tuberculosis.
Manifestaciones clínicas: PIEL Y TEJIDOS
Las lesiones cutáneas son comunes en
pacientes con criptococosis diseminada
pápulas, placas, púrpura, vesículas,
lesiones semejantes a tumores y
exantemas.
En pacientes con sida y en receptores de
trasplantes de órganos sólidos, las
lesiones cutáneas de la criptococosis a
menudo simulan las del molusco
contagioso
Diagnóstico
La visualización de la cápsula de células
micóticas en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) mezclado con tinta china es una
técnica diagnóstica rápida y útil. Puede
reportar resultados negativos en
pacientes con baja carga micótica.
LCR por lo general muestra evidencia de
meningitis crónica con pleocitosis a
expensas de mononucleares e
incremento de las concentraciones de
proteínas.
Diagnóstico
Detección de antígeno criptococócico
(CRAg, cryptococcal antigen) en LCR y
sangre.
El resultado suele ser negativo en la
criptococosis pulmonar, el estudio es
menos útil en el diagnóstico de
neuropatía y su utilidad es limitada para
vigilar la respuesta al tratamiento.
Están en fase de perfeccionamiento
métodos de detección de CRAg en la
cabecera del enfermo, que pueden ser de
gran beneficio diagnóstico en regiones
con recursos limitados.
Tratamiento
TIPOS DE RECOMENDACIÓN
1) criptococosis pulmonar sin
CRIPTOCOCOSIS
evidencia de diseminación
extrapulmonar Pulmonar + O Se resuelve sin tto
2) criptococosis hospedador Fluconazol (200 a 400
extrapulmonar (sistémica) inmunocompetente mg/día durante tres a
con o sin Extrapulmonar sin seis meses anfotericina B en
meningoencefalitis.
afectación SNC + dosis de 0.5 a 1
hospedador mg/kg/día en un
"extrapulmonar sin afectación inmunocompetente periodo de cuatro a
del SNC" debe establecerse seis semanas para
después del LCR cuando no se
encuentran indicios de
casos más graves.
infección criptococócica. SNC + hospedador anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg/día) durante
inmunocompetente una fase de inducción, que se continúa con
un tratamiento prolongado con fluconazol
(400 mg/día) durante la fase de consolidación
Meningoencefalitis + anfotericina B (0.5 a 1 al día por dos
inmuno competente mg/kg) más semanas y más tarde,
flucitosina (100 fluconazol (400
mg/kg) por día por mg/día) por al menos
seis a 10 semanas. 10 semanas
Tratamiento
TIPOS DE Recomendación
En casos de sida tiene dos CRIPTOCOCOSIS
fases: tratamiento de
inducción (dirigido a reducir Pulmonar y fluconazol (200 a 400 puede añadirse
la carga micótica y aliviar extrapulmonar sin mg/día flucitosina (100
los síntomas) y tratamiento datos de afectación mg/kg/día) durante
de mantenimiento de por SNC 10 semanas, con
vida (para prevenir la tratamiento de por
recaída sintomática). vida con fluconazol.
una dosis única de SNC + VIH anfotericina B (0.7 a de por vida con
anfotericina B liposómica 1 mg/kg) más fluconazol (200
combinada con flucitosina y flucitosina (100 mg/día) o fluconazol
fluconazol no fue inferior al mg/kg) por día por (400 a 800 mg/día)
régimen estándar dos semanas seguido más flucitosina (100
recomendado por la OMS. de fluconazol (400 mg/kg/día) por seis a
mg/día) por 10 10 semanas seguido
semanas de fluconazol (200
mg/día).
Tratamiento y pronóstico
En pacientes infectados VIH que tomaron
tratamiento previo para criptococosis y que
reciben tratamiento de mantenimiento con
fluconazol, podría ser posible interrumpir el
tratamiento antimicótico si el tratamiento
antirretroviral produce mejoría inmunitaria.
Incluso con el tratamiento antimicótico, se
asocia con altas tasas de morbilidad y
mortalidad.
En pacientes con Sida. Lo mejor es esperar
que el tratamiento antimicótico induzca una
remisión, la cual puede mantenerse de por
vida con el tratamiento supresor.
Marcadores de mal
pronóstico
Para la criptococosis del SNC.
Resultado positivo en el análisis del LCR para levaduras con
tinta china (evidencia de carga micótica elevada)
Incremento de la presión
Baja concentración de glucosa
Pleocitosis baja (< 2 células/uL)
Aislamiento de levaduras de sitios extraneurales
Ausencia de anticuerpos contra polisacáridos capsulares
Concentraciones de antígeno criptocócico sérico o en LCR
≥1:32
Tratamiento concomitante con glucocorticoides o cánceres
hematológicos.
Las complicaciones incluyen alteraciones en los pares craneales,
pérdida visual y trastornos cognitivos
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
Aparece en la forma de un rebote
inmunitario en casos de criptococosis
tratada (o infección asintomática no
tratada) y la respuesta inmunitaria a
antígenos criptococócicos en los tejidos
desencadena una respuesta inflamatoria
difícil de diferenciar de la infección
recidivante (reciben antirretrovirales que
refuerzan la inmunidad).
Se recomienda empezar el ART cuatro a
seis semanas después de instituir el
tratamiento antimicótico.
El tratamiento debe individualizarse y
abarca el uso de corticosteroides para
aplacar la inflamación .
Profilaxis
No se dispone de una vacuna para la
criptococosis.
En pacientes con alto riesgo (p.ej.,
aquellos con infección avanzada por VIH
y recuentos de linfocitos T CD4+<
200/uL), la profilaxis primaria con
fluconazol (200 mg/día) es eficaz para
reducir la prevalencia de la enfermedad.
El tratamiento antirretroviral incrementa
el recuento de linfocitos T CD4+ y
constituye una forma de profilaxis
inmunitaria.
