SESION PRACTICA
• Nutrición y enfermería
• “Cualquier observador cuidadoso de la enfermedad estará de acuerdo
en que miles de pacientes son sometidos anualmente a padecer de
hambre en medio de la abundancia, por esto debemos prestar
atención a los modos que les hagan posible la ingesta”.
• Estas palabras que en 1859 escribió Florence Nightingale nos
muestran, por una parte, la importancia de la alimentación en las
personas enfermas,
DISFAGIA, DESNUTRICIÓN,
SARCOPENIA Y DIABETES
MELLITUS:
PACIENTE
Varón de 76 años.
Antecedentes personales
• Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución. Tratamiento actual: linagliptina 5 mg (1-
0-0) e insulina mezcla 30/70 100 UI/ml (10-12-0).
• Trasplante renal en 2018 (nefropatía por inmunoglobulina A).
• Hipertensión arterial de larga evolución.
• Neoformación en el tercio anterior de la cuerda vocal derecha (T1N0M0) con
microcirugía laríngea y biopsia (carcinoma intraepitelial extendiéndose a los ductos
glandulares). En tratamiento actual con radioterapia con intención radical.
• Tratamiento habitual: Certican® 0,5 mg, Advagraf® 0,5 mg, omeprazol 20 mg, Adenuric®
80 mg, Seguril® 40 mg y bisoprolol 5 mg.
Enfermedad actual
Ingresa por neumonía basal
derecha en Medicina • Disfagia para sólidos
Interna. Realizan Historia nutricional durante desde el diagnóstico,
• Pérdida de apetito.
interconsulta a la Unidad el ingreso empeoramiento tras inicio
de Nutrición por disfagia de radioterapia.
progresiva.
• Ejercicio físico: sale a
• Pérdida de peso: 12 % en • Tipo de alimentación:
• Peso habitual: 64 kg. caminar. No realiza ejercicio
6 meses. dieta líquida.
de fuerza.
• Mal control glucémico.
Hemoglobina glucosilada
(HbA1c) 8,9 %.
• Diagnósticos: Disfagia a sólidos/Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada/Desnutrición
GLIM grave/ Alto riesgo de síndrome de realimentación
Expectativas de la intervención nutricional
• Abordar la desnutrición
• Mejorar el control glucémico
• Nutrición eficaz y segura
• Evitar síndrome de realimentación.
PAUTA DE LA INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL
• Se inicia nutrición enteral por sonda nasogástrica (SNG) a dosis progresivas por alto
riesgo de síndrome de realimentación (monitorización de iones). Fórmula hipercalórica e
hiperproteica específica para diabetes.
• Buena evolución del proceso infeccioso durante la hospitalización. Alta a domicilio: SNG.
Diaba® plus 1500 ml: 6 bolos diarios de 250 ml y agua por SNG 800 ml diarios. Insulina
Novomix® 30 (16-20-0).
• Se realiza estudio de disfagia de forma ambulatoria:
o Fase oral y faríngea voluntaria: adecuada competencia del esfínter
labial, movilidad lingual conservada, sin limitaciones en la apertura y el
cierre bucal. Función del esfínter velofaríngeo correcta.
o Videoendoscopia faringolaríngea: mucosa edematosa en la cara
lingual de la epiglotis y región retrocricoidea; retención de secreciones
en el seno piriforme derecho; sensibilidad faringolaríngea conservada;
no evidencia de lesión en las cuerdas vocales (móviles).
• Videoendoscopia de la deglución:
o Néctar (5-10 ml): no alteraciones en la seguridad ni en la eficacia.
o Líquido (5-10 ml): presentan residuo faríngeo grado 2 en las
valleculas; sin alteraciones en la seguridad ni en la eficacia.
o Miel (5-10 ml): presenta residuo faríngeo grado 2 en los senos
piriformes; sin alteraciones en la seguridad ni en la eficacia.
o Pudin (5 ml): sin alteraciones en la seguridad ni en la eficacia.
• RESULTADOS
• Dieta enriquecimiento nutricional.
• Se pautan dos suplementos orales nutricionales para completar los requerimientos
calóricos y proteicos.
• Muy buena evolución ponderal.
Objetivos conseguidos
• Disfagia posradioterapia resuelta.
• Desnutrición grave resuelta.
• Sarcopenia resuelta.
• Diabetes mellitus tipo 2 controlada (HbA1c 6,4 %).
DISCUSION
• LA DESNUTRICIÓN EN • EL MOTIVO ES, ADEMÁS DE • DEBEMOS LLEVAR A CABO EL • LA PRESENCIA DE UNIDADES • LA ACTUACIÓN DESDE EL
PACIENTES CON TUMORES DE LA PRESENCIA DEL TUMOR, LA CRIBADO DE DISFAGIA (EATING DE DISFAGIA ES FUNDAMENTAL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL
CABEZA Y CUELLO ES MUY LOCALIZACIÓN DEL MISMO, ASSESSMENT TOOL-10, EAT 10) PARA PODER LLEVAR A CABO ES IMPRESCINDIBLE EN LAS
FRECUENTE. QUE PUEDE AFECTAR A TODAS EN TODOS LOS PACIENTES CON UN ABORDAJE PRIMERAS FASES EN LAS QUE
LAS ESTRUCTURAS IMPLICADAS TUMORES DE CABEZA Y MULTIDISCIPLINAR, PRECISO E LAS ALTERACIONES
EN LA DEGLUCIÓN. CUELLO, MÁXIME EN INDIVIDUALIZADO EN ESTOS METABÓLICAS QUE LLEVAN A
AQUELLOS QUE RECIBEN PACIENTES. LA LA CAQUEXIA SON AÚN
RADIOTERAPIA. VIDEOENDOSCOPIA DE LA SUSCEPTIBLES DE RESPONDER
DEGLUCIÓN ES LA TÉCNICA AL TRATAMIENTO
INSTRUMENTAL DE ELECCIÓN NUTRICIONAL.
EN DISFAGIA.
VALORACION
DEL ESTADO
NUTRICIONAL
• ¿Cómo evaluar el estado nutricional en el paciente
oncológico?
Valoración por dominios
Se incluyen diez apartados
que nos permiten la
valoración del paciente que 1. Promoción de la salud
2. Nutrición (D2). 3. Eliminación (D3).
va a ser sometido al (D1).
procedimiento terapéutico
del soporte nutricional.
5. Percepción/cognición
4. Actividad y reposo (D4). 6. Auto percepción (D6). 7. Rol y relaciones (D7).
(D5).
8. Afrontamiento y 9. Seguridad y protección
10. Confort (D12).
tolerancia al estrés (D9). (D11).
Dieta habitual
• Reseñar en este espacio la dieta que
habitualmente tomó el paciente en los últimos
tres meses y/o antes del ingreso en el hospital.
Si es normal (en el cocinado y variada en
nutrientes), si existen restricciones dietéticas
(sin sal, baja en calorías, proteínas, etc…),
textura (blanda, triturada, con espesantes).
Intolerancias alimentarias En caso afirmativo
especificar. Anotar NC si no los presenta.
Nº DE COMIDAS /DÍA ANOTAR EL NÚMERO DE VECES QUE INGIERE
ALIMENTOS AL DÍA EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES, ANTES DE INGRESAR EN EL
HOSPITAL.
ALIMENTOS QUE NO CONSUME ESPECIFICAR EL GRUPO O LOS
GRUPOS DE ALIMENTOS QUE NO CONSUME O QUE CONSUME
MUY POCO Y/O CONSISTENCIA: • LECHE Y DERIVADOS. • CARNE,
PESCADO, HUEVOS. • PATATAS, LEGUMBRES, FRUTOS SECOS. •
VERDURAS, HORTALIZAS. • FRUTAS. • CEREALES. • GRASAS. •
SÓLIDOS, LÍQUIDOS, ETC. • PREFERENCIAS ESPECÍFICAS COMO
DIETA VEGETARIANA, NO COMER CERDO, ETC.
• Dieta actual Es la que el paciente está tomando en el
momento de la valoración, por ejemplo (según código de
dietas de cada hospital):
• Absoluta.
• Líquida.
• Semiblanda.
• Blanda.
• Basal (normal).
• Consistencia modificada.
• Fácil masticación.
• Triturada.
• Terapéuticas (especificar). Nutrición artificial Anotar el
tipo de nutrición artificial que está recibiendo:
• Líquidos Anotar la cantidad de líquidos
recibidos tanto ingeridos como intravenosos
que han sido administrados en las últimas 24
horas. Piel y mucosas, alteraciones de la
coloración Marcar mediante una X si
presenta alguna de estas situaciones. Se
valorará la turgencia cutánea, piel
ruborizada, sequedad de las mucosas, surcos
linguales, etc., y signo del pliegue cutáneo
Diagnóstico Diagnóstico
nutricional enfermería
• Bien nutrido Sin pérdida de peso, sin déficit
de ingesta. (La pérdida previa del 5%, del
peso habitual, siempre que este se haya Algunos son:
incrementado posteriormente, y de forma • Complicación potencial:
reciente). Desnutrición
• Sospecha o malnutrición moderada Pérdida • 00004 Riesgo de infección. •
de peso entre un 5-10%, reducción de 00146 Ansiedad.
ingesta en las últimas semanas. • 00126 Conocimientos
• Pérdida de tejido subcutáneo. Malnutrición deficientes.
severa Pérdida severa de peso mayor del • 00062 Riesgo de cansancio del
10%. Severa pérdida de masa muscular y cuidador.
tejido subcutáneo. Edema.
IMC
1. Mejora o, al menos, previene el deterioro de la
función mental y física.
2. Número reducido o disminución de la gravedad de
las complicaciones de la enfermedad o su
tratamiento.
NRS 2002 3. Recuperación acelerada de la enfermedad y
acortamiento de la convalecencia.
4. Reducido consumo de recursos, por ejemplo:
Duración de la estancia hospitalaria y otras
prescripciones.
Evaluación
• 1) Escoger la puntuación de Alteración del estado nutricional (la variable con más
puntuación) y la Severidad de la enfermedad 2) Sumar las dos puntuaciones.
• Si el paciente es mayor a 70 años agregar un punto al valor final.
• 3) Si el puntaje es mayor a 3 iniciar un Plan Nutricional.
• 4) Si el puntaje es menor a 3, se recomienda repetir el screening semanalmente, con la
finalidad por ejemplo, que si el paciente va a ser intervenido quirúrgicamente con cirugía
mayor se debe realizar un plan de cuidado nutricional preventivo, con el fin de evitar
cualquier condición de riesgo asociada.
CALCULO DE
REQUERIMENT
OS
SOPORTE
NUTRICION
AL
SITUACIONES
ESPECIALES
Pacientes que no llegan a cubrir sus
requerimientos (25-35 Kcal/Kg/día)
en 3-5 días con estas medidas
• Se valora la instauración de
nutrición enteral por SNG con
dietas estándar o hiperproteica-
hipercalórica ± fibra.
Iniciando tolerancia a bolos, con
bolo inicial 100 ml. Si continúa
tolerancia a las 72 horas pasar a
ritmo diurno de 15 horas.
• En caso de detectarse una ingesta oral muy limitada, que
no permita cubrir requerimientos calóricos y proteicos a
Pacientes pesar del uso de fórmulas concentradas, se procederá a la
colocación de SNG.
con • Si se prevé nutrición enteral de larga duración (>4
semanas), casos de intervención quirúrgica o en procesos
disfagia médicos-quirúrgicos que afecten al tracto digestivo
superior valorar acceso intestinal precoz
• • Pacientes con estómago funcionante: valorar
Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o
radioscópica; para realización de gastrostomía
Si la SNG no se considera
viable o procedente (tracto
gastrointestinal no Si la duración previsible del
funcionante o limitación en ayuno es menor 5-7 días
el aporte sin llegar a cubrir debe valorarse instaurar
requerimientos), se valorará Nutrición Parenteral
iniciar Nutrición Parenteral Periférica Hipocalórica o
Total o Periférica según isoplasmal (2.000 ml/día).
duración prevista y vía
disponible:
Intervenciones. Diarrea
• Mantenerse bien hidratado con
agua que no sea de muy baja
Realizar ingestas de pequeño
mineralización, bebidas isotónicas,
volumen de forma frecuente, • Consumir las comidas y bebidas a
infusiones, caldos desgrasados de
despacio y reposando después 30-40 temperatura ambiente.
arroz, zanahoria, etc. (tomar en
minutos.
pequeñas cantidades pero de forma
frecuente).
• Tomar alimentos astringentes como
dulce de membrillo, manzana sin piel,
• Escoger proteínas magras como
plátano, pera (no de agua), patata,
carne de ave, pescado blanco, huevo,
zanahoria y calabaza cocidas o
jamón cocido, pechuga de pavo, etc
asadas, pan blanco, arroz blanco muy
cocido y pasta de harina refinada.
Diarrea: evitar
• Evitar: • alimentos ricos en azúcares como almíbar, siropes, néctares de frutas, miel, etc; •
bebidas frías, gaseosas, refrescos y bebidas alcohólicas y zumos de frutas; • edulcorantes
del grupo de los polioles (xilitol, sorbitol, manitol, etc.); • lácteos (puede probar tolerancia
con desnatados sin lactosa); • alimentos ricos en fibra como cereales integrales, frutas y
verduras con piel, frutos secos y legumbres; • alimentos picantes y condimentos irritantes
(pimienta, pimentón, nuez moscada, etc.); • estimulantes peristálticos (cafeína, teína,
chocolate).
• Mantener una correcta hidratación: 6-8 vasos de agua al
día (1 en ayunas), zumos naturales de frutas o verduras,
caldos, infusiones. • Enriquecer la comida con semillas de
lino molidas y/o aceite de oliva virgen extra en crudo.
Estreñimie • Consumir hierbas aromáticas como comino, hinojo e
nto infusiones como manzanilla y menta poleo.
• Tomar alimentos ricos en fibra: purés de legumbres,
verduras y frutas con piel sin colar, verduras, hortalizas y
frutas frescas con piel, frutos secos y cereales integrales a
diario.
• Evitar alimentos
astringentes como te,
chocolate, dulce de
membrillo, limón,
manzana, plátano, patata
cocida, zanahoria, arroz,
pasta, pan no integral,
Estreñimie canela.
• Crear un hábito intestinal
nto y no ignorar la necesidad
de ir al baño.
• Realizar actividad física
adaptada a sus
posibilidades (aumenta los
movimientos peristálticos,
facilitando el tránsito
intestinal).
DISFAGIA
• Prevenir la deshidratación adaptando la
consistencia de los líquidos si fuera necesario.
Evitar las pajitas y las jeringas de alimentación.
• Modificar la consistencia y textura de los
alimentos a blanda y suave y consumirlos
preferiblemente a temperatura ambiente.
• Triturar y pasar por el chino los alimentos para
conseguir una textura homogénea evitando la
presencia de grumos, huesecillos, espinas o
filamentos, etc.
DISFAGIA. EVITAR
• dobles texturas como sopas, guisos, etc.;
• alimentos que se adhieran al cielo de la
boca (puré de patatas, pan de molde, fritos,
bollería, bechamel, etc.);
• alimentos ásperos y secos que se disgregan
en boca (pan tostado, cereales integrales,
galletas, etc.);
• frutas y verduras con semillas o pepitas que
no pueden separarse;
• alimentos resbaladizos como guisantes,
arroz, etc
Náuseas y vómitos
• No forzar la ingesta. Realizar una alimentación fraccionada de poco volumen y fácil
digestibilidad. Se recomienda que la ingesta sea realizada mínimo dos horas antes de la
quimioterapia.
• Usar ropa holgada que no le oprima la cintura ni el abdomen y reposar después de las
comidas pero no tumbarse. Respirar profunda y lentamente cuando sienta náuseas.
• Mantener una correcta hidratación, bebiendo frecuentemente a sorbos pequeños, fuera
de las comidas. Las bebidas como el agua con gas a sorbos pequeño en ocasiones facilitan la
digestión.
• Consumir las comidas y bebidas a temperatura ambiente, a veces ligeramente frías se
toleran mejor.
•Evitar
• olores fuertes • frutas cítricas
(pueden (naranja,
• alcohol y tabaco;
desencadenar los mandarina, piña,
síntomas); cerezas, fresas,etc.);
• embutidos (salvo
• grasas saturadas
jamón cocido o • salsas y vinagretas
(mantequilla, nata);
pavo);
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ORALES
cuando el paciente solo es capaz de cubrir entre el 60-75 % de sus necesidades con su dieta.
La vía de administración será oral. La forma y el momento de administración dependerán del estilo
de vida del paciente [4]. La administración debe realizarse:
• En horarios que no interfieran con las comidas principales y el apetito del paciente. Puede ser útil
darlo al despertar, en la media mañana, merienda o por las noches (resopón).
• En pequeñas tomas a lo largo del día.
• Preferiblemente antes de la medicación. Diferentes formas de tomarlo: • Mezclado con cacao,
café, frutas, saborizantes, etc.
• Mezclado para hacer purés, salsas, postres.
• Frío, templado o como helados.
• Se puede añadir espesante si fuera necesario para adaptar la textura.
NE por
sonda u
ostomía
NE por sonda u ostomía
1. Colocar al paciente en
posición sentada o 2. Lavado de manos previa
4. Lavar boca y dientes del
semisentada y mantenerlo a la manipulación de la 3. Cambio diario del
paciente, aunque no coma,
en esta posición al menos sonda o del preparado de esparadrapo de fijación.
al menos dos veces al día.
hora y media o dos horas nutrición enteral.
tras la administración.
8. El tiempo de
6. Comprobar mediante
administración de cada
aspiración el contenido
5. Mantener limpios los 7. Administrar el preparado toma debe ser superior a
gástrico antes de cada toma
orificios de la nariz del de nutrición enteral a los 15 minutos (cada
(si el contenido gástrico es
paciente. temperatura ambiente. jeringa de 50 ml debe
mayor de 250 ml suspender
administrarse en, al menos,
esa toma).
2 minutos).
12. Si el paciente tiene sed
11. El preparado de a pesar del agua
9. Después de cada toma se
10. Lavar cuidadosamente nutrición enteral, una vez administrada en cada toma
debe lavar la sonda
la jeringa de administración abierto, debe guardarse en según las indicaciones de la
administrando 50 ml de
después de cada toma. el frigorífico y nuca más de Unidad de Nutrición Clínica
agua.
24 horas. o de su médico, se puede
dar agua entre tomas.
ADMINISTRACIÓN DE
NUTRICION PARENTERAL
Nutrición Parenteral
como medicamento.
• n preparados farmacéuticos estériles. Según la
normativa vigente, un preparado farmacéutico es
un producto farmacéutico elaborado en el
recetario autorizado de una farmacia, por lo
tanto, las NP son consideradas medicamentos
• Desde el punto de vista farmacéutico, la NP es
una emulsión conformada por más de 50
nutrientes con diferentes características (entre
ellos agua, glucosa, aminoácidos, lípidos,
vitaminas, electrolitos, minerales y elementos
trazas), estable por cortos períodos y con alta
capacidad de interacción e incompatibilidades
Nutriciones
parenterales
magistrales
• son aquellas que se elaboran en forma
inmediata, conforme a una fórmula magistral
prescrita por un profesional habilitado para
ello, para un paciente determinado, con un
período de validez asignado y bajo la
responsabilidad de un Químico Farmacéutico.
Por lo tanto, son elaboradas en recetarios
magistrales de empresas privadas, hospitales o
clínicas
Nutriciones parenterales
prellenadas/premezclas,
RTU (ready to use
• son aquellas que están realizadas en base a una
fórmula estándar. Son provistas y elaboradas por la
industria farmacéutica, indicadas para pacientes
adultos. En nuestro país no han sido registradas
para la población pediátrica y neonatal.
• Poseen mayor duración y estabilidad que las
magistrales, ya que sus componentes, vienen
separados por dos o más cámaras que, al unirse, se
mezclan para ser administradas al paciente.
Ninguna posee vitaminas ni oligoelementos, por lo
que deben ser administradas de manera separada
Tipos de mezcla de
nutrición parenteral
Mezcla 2 y 1: los lípidos infundidos por
separado de los aminoácidos, glucosa,
minerales y vitaminas. El uso de lípidos en la
misma vía del resto de la mezcla, en conexión
«en y», protege el endotelio capilar y permite
mantener aporte parenteral general cuando es
necesario disminuir o suspender los lípidos por
hipertrigliceridemia.
Mezcla 3 en 1: Reúne en la misma bolsa todos
los nutrientes parenterales; tiene la ventaja de
reducir por sí misma la fotooxidación y de
reducir el daño endotelial en la vía de infusión,
como en pacientes adolescentes.
• Nutrición Parenteral Parcial o Periférica (NPP): Cuando el
aporte de nutrientes es limitado y por vía venosa periférica
(de preferencia lípidos). Permiten la administración de
soluciones NP que no excedan de 500 -600 mOsm/L. por el
riesgo de flebitis. Son accesos de corta duración que se
indican mientras no se disponga de acceso venoso central.
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
• Gracias por la atención
