Hemorragia
obstétrica
Gerardo Adrian Gonzalez Orozco 182437
Manuel Alejandro Hinojos Sanchez 195205
Ivonne Alejandra Balderrama Acosta 204986
Generalidades
● Es la causa más importante de muerte materna en todo el mundo
● La cantidad de sangre que fluye a través de las arterias espirales hacia el
espacio intervelloso es de 600 mL/min
● El volumen sanguíneo de una embarazada suele aumentar en un 50%. (varía
entre 30% a 60%, 1.5 a 2 Lts)
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Generalidades
● Con la separación placentaria, ocurre una avulsión de los vasos sanguíneos en
el sitio de implantación
● La hemostasia se logra primero con la contracción del miometrio
● La compresión va seguida de la coagulación y por último del cierre de la luz
vascular
● Si el miometrio se contrae vigorosamente es poco probable que haya una
hemorragia en el sitio de implantación de la placenta
● La hemorragia puerperal letal puede ser consecuencia de atonía uterina
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Definición
Históricamente: Sangrado ≥ 500 mL después de la
tercera etapa del trabajo de parto
American College of Obstetricians and Gynecologist:
Hemorragia puerperal - Sangrado acumulado > 1000
mL o sangrado acompañado de signos y síntomas de
hipovolemia
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Clasificación
Primaria Secundaria
Es aquella que ocurre Es aquella que ocurre entre las
dentro de las primeras 24 24 horas y las 6 semanas
horas postparto postparto. Las que ocurren
posterior a las 6 semanas se
relacionan con restos de
productos de la concepción,
infecciones o ambos
Aldo Solari, A., Caterina Solari, G., Alex Wash, F., Marcos Guerrero, G., & Omar Enríquez, G. (2014). Hemorragia del postparto. Principales etiologías, su
prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista Médica Clínica Las Condes, 25(6), 993–1003. https://doi.org/10.1016/s0716-8640(14)70649-2
Factores de
riesgo
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Clasificación según el momento en que ocurre la
hemorragia
Prenatal Puerperal
Placenta previa Atonía uterina
Desprendimiento Laceraciones en el
placentario conducto del parto
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Durante el trabajo de parto activo es común el sangrado vaginal
leve el cual es consecuencia del borramiento y dilatación del
cuello uterino y del desgarro de vasos sanguíneos de pequeño
calibre
Sangrado:
Primera mitad del embarazo - Aborto, embarazo ectópico
Segunda mitad del embarazo - Desprendimiento placentario
(32%), placenta previa (21%), sangrado cervical (6.6%)
Hemorragia puerperal: Atonía uterina, laceraciones del
Williams obstetricia - 25. edición. (2019). McGraw Hill Education. conducto del parto
Valoración de la hemorragia
Mediciones cuantitativas:
Medición gravimétrica - pesa compresas
llenas de sangre y resta el peso seco
registrado antes de su uso
Estimación visual:
Grados de choque hipovolémico
Atonía uterina
Incapacidad del útero para contraerse lo suficiente
después del parto y para detener el sangrado de los
vasos en el sitio de implantación de la placenta
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Métodos de separación placentaria
La sangre permanece oculta detrás La sangre del sitio de implantación
de la placenta y las membranas puede escapar a la vagina de
hasta que se libera la placenta inmediato
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● Después del alumbramiento placentario, siempre se palpa el fondo
uterino para confirmar que el útero esté bien contraído
● Si no está firme, el masaje enérgico del fondo uterino suele
prevenir la hemorragia puerperal por atonía (útero blando)
● Uterotónicos
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Factores de riesgo
● Multiparidad
● Utero sobre distendido: feto grande, multiples fetos,
polihidramnios
● Anomalías en el trabajo de parto: Es más probable
que la inducción con prostaglandinas u oxitocina se
acompañen de atonía
● La frecuencia de hemorragia aumenta con la tercera
etapa del trabajo de parto con duración mayor a 20
min
● Mujeres con antecedentes de hemorragia puerperal -
riesgo de recurrencia
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Valoración y tratamiento
● Sangrado causado por retención de restos placentarios:
Inspección de la placenta, si se observa un defecto se debe
explorar manualmente el útero y extraer los restos placentarios
Extracción manual de la placenta
Si el sangrado abundante persiste después del parto y la placenta
permanece parcial o totalmente unida, está indicado la extracción
manual de la placenta
Con las yemas de los dedos con los dedos unidos, se insinúan entre la
pared uterina y la placenta. Movimiento de barrido hacia adelante
despega la placenta de su inserción uterina.
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Fármacos uterotónicos
Primera Línea
Oxitocina: Se mezclan 20 unidades de oxitocina en 1000 mL de
solución cristaloide IV a 10 mL/min para una dosis de 200 mU/min.
Segunda línea
Alcaloides de la ergotamina: Vía parenteral. Estimulan las
contracciones uterinas y actúan durante casi 45 min. 0.2 mg vía IM de
ergonovina o metilergonovina. La metilergonovina se puede repetir
a intervalos de 2 a 4 hrs.
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Fármacos uterotónicos
Segunda línea
Prostaglandina F2 α: Carboprost trometamina.
0.25 mg IM, la dosis se puede repetir a intervalos de 15 a 90 min hasta
un máximo de 8 dosis.
Efectos secundarios: Diarrea, hipertensión, vómito, fiebre, taquicardia.
Constricción de vías respiratorias, pulmonares y vascular.
Contraindicado en: asma, hipertensión pulmonar, enfermedades
renales, cardiacas y hepáticas.
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Fármacos uterotónicos
Misoprostol. Análogo de la prostaglandina E1.
600 a 1000 µg vía rectal, oral o sublingual
Dinoprostona. Análogo de la prostaglandina E2.
20 mg vía rectal o 20 mg vía vaginal cada 2 hrs
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Hemorragia que no responde a fármacos
uterotónicos
1. Compresión uterina bimanual: La pared uterina posterior se masajea con una
mano en el abdomen, mientras que la otra mano se pone en puño y se coloca en
la vagina. Este puño presiona la pared uterina anterior a través de la pared vaginal
anterior y el útero se comprime entre las dos manos
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Hemorragia que no responde a fármacos
uterotónicos
2. Se activa el equipo de atención obstétrica de urgencia y se solicita sangre o
concentrados eritrocitarios
3. Se solicita anestesia
4. Disponibilidad de 2 catéteres IV de gran diámetro para que las soluciones
cristaloides con oxitocina puedan administrarse de forma simultánea con los
hemoderivados. Foley para vigilar diuresis.
5. Comenzar reanimación con soluciones parenterales, administración rápida de
cristaloides.
6. Desuésde la sedación/analgesia/anestesia, una vez más se explora manualmente
la cavidad uterina en busca de restos placentarios retenidos y anomalías uterinas,
laceraciones, roturas.
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7. Inspeccionar cuello uterino y vagina en busca de laceraciones
Hemorragia que no responde a fármacos
uterotónicos
Globo para taponar la cavidad endometrial y
detener el sangrado
Se realiza una ecografía abdominal durante el
procedimiento. Se coloca el globo desinflado en el útero
y se estabiliza. Inyectar líquido para inflar el globo, 150
mL con rapidez seguido de una instilación adicional
durante unos minutos para un total de 300 a 500 mL
para detener la hemorragia. Retirar después de 12 hrs.
Otros métodos: Suturas de compresión uterina,
ligadura de vasos pélvicos mayores, embolización
angiográfica e histerectomía.
Williams obstetricia - 25. edición. (2019). McGraw Hill Education.
Williams obstetricia - 25. edición. (2019). McGraw Hill Education.
INVERSIÓN UTERINA
Es una de las complicaciones hemorrágicas
clásicas de la obstetricia.
Los factores de riesgo incluyen, solos o en
combinación:
1) Implantación de la placenta en el fondo
uterino.
2) Atonía uterina.
3) Tracción sobre el cordón aplicada antes de la
separación placentaria
4) Placentación anormalmente adherente
observada con trastornos del espectro de
acretismo placentario.
El peor escenario es la inversión completa
La incidencia de la inversión uterina
con protrusión del útero a través del
varía de un caso en 2 000 a uno de cada 20,000
conducto del parto
partos vaginales.
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica. En
Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
Identificación y tratamiento
La identificación inmediata de la inversión
uterina mejora las posibilidades de una
resolución rápida y de un buen resultado.
Aunque la inversión completa suele ser
evidente, el útero parcialmente invertido se
puede confundir con un mioma uterino.
Muchos casos se asocia con hemorragias
inmediatas que ponen en riesgo la vida y en
casi 25% de los casos se requiere la
administración de hemoderivados.
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia
obstétrica. En Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
● Se asegura la disponibilidad de dos catéteres intravenosos
de grueso calibre para iniciar la administración rápida de
soluciones cristaloides .
● Se valora a la mujer para detectar la necesidad de
anestesia general de urgencia.
● Si el útero invertido recientemente no se ha contraído y
retraído completamente y si la placenta ya se ha separado,
a menudo se puede reducir el útero simplemente
empujando el fondo invertido con la palma de la mano y los
dedos en la dirección del eje largo de la vagina.
● Si la placenta sigue adherida, se intenta reubicar el útero
con la placenta in situ. En teoría, el útero se contrae en
menor grado y la hemorragia en el sitio de implantación de
la placenta es menor que con la placenta adherida.
● Dosis subcutánea de 250 g de terbutalina
● Dosis IV de nitroglicerina de 50 a 100 g
● Dosis IV de 4 g de sulfato de magnesio (contraccion)
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica.
En Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
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obstétrica. En Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
Intervención quirúrgica
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Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
LESIONES DEL CONDUCTO DEL PARTO
Laceraciones vulvovaginales
● Son frecuentes en el parto vaginal (hasta el
80% de los casos).
● Pueden ir desde desgarros menores hasta
hemorragias graves.
● Desgarros pequeños cerca de la uretra suelen
sanar solos; los más grandes pueden requerir
sutura y cateterización.
● Las laceraciones profundas pueden
comprometer el perineo, el esfínter anal y la
pared vaginal.
● Lesiones más graves pueden extenderse al
cuello uterino y requieren inspección
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica. En
Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill. minuciosa y reparación con sutura.
Laceraciones cervicales
● Comunes (50% de los partos
vaginales presentan desgarros
superficiales).
● Asociadas con parto asistido con
fórceps o vacío.
● Generalmente no requieren sutura a
menos que haya hemorragia
significativa.
● Desgarros profundos pueden afectar
arterias uterinas y extenderse hasta
la cavidad peritoneal.
● En casos graves, puede requerir
laparotomía o embolización.
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica. En
Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
Hematomas puerperales
Acumulaciones de sangre en los tejidos
blandos de la vagina, el cérvix o los
parametrios, que ocurren después del
parto.
Clasificación anatómica: vulvar,
vulvovaginal, paravaginal y retroperitoneal.
Diagnóstico: presencia de tumoraciones
dolorosas, equimosis y síntomas de
hipovolemia.
Pequeños: manejo conservador con frío y
analgesia.
Grandes o en expansión: drenaje
quirúrgico, sutura de vasos y, en casos
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia
graves, embolización o laparotomía.
obstétrica. En Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
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definicion
La embolia de líquido Fisiopatología
amniótico es una
reacción anafilactoide 1. Paso de líquido amniótico a la circulación
grave desencadenada materna
por la entrada de líquido 2. Activación de respuesta inmunológica
amniótico en la
circulación materna, 3. Liberación de mediadores inflamatorios
causando colapso
cardiovascular y 4. Disfunción pulmonar y cardiovascular
coagulopatía
Embolia de Líquido Amniótico
Manifestaciones Clínicas Diagnóstico
• Disnea súbita y cianosis
• Gasometría arterial: hipoxemia
• Hipotensión severa y shock
• Coagulación intravascular diseminada • Ecocardiografía: disfunción ventricular
(CID) derecha
• Convulsiones o pérdida de la conciencia • Biomarcadores: incremento de dímero
D y fibrina
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica. En Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
Tratamiento
Manejo de soporte con ventilación mecánica y líquidos IV
• Oxigenoterapia y cuidados intensivos
• Uso de vasopresores para mantener la presión arterial
• Transfusión de hemoderivados si hay CID
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica. En Williams Obstetricia (26ª ed., cap. 42). McGraw Hill.
BIBLIOGRAFIA
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey,
B. M. (2022). Causas de hemorragia obstétrica. En Williams Obstetricia (26ª ed.,
cap. 42). McGraw Hill.
