NEONATOLOGIA

MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO

PREMATURIDAD Y BAJO
PESO DE NACIMIENTO
PREMATURIDAD Y BAJO PESO DE
NACIMIENTO

 Biológicamente el feto requiere de un cierto

número de semanas en el útero para que su
organismo esté maduro para adaptarse a la
vida extrauterina

 Cuando nace antes de haber completado este

ciclo de maduración decimos que ha nacido
prematuramente y por lo tanto puede
presentar problemas en su adaptación a
esta nueva situación

 Se considera recién nacido de pre-termino

aquel nacido antes de la semana 37 de
gestación
 Ambas variables son determinantes
de la mortalidad y morbilidad de los
recién nacidos

 En muchos casos, el tratamiento de

ellos requiere de hospitalizaciones
prolongadas y costosas

 Un gran porcentaje de ellos puede

quedar con secuelas neurológicas y
de otro tipo

 Se considera como un problema de

Salud Pública de primera magnitud
Hay diversos antecedentes y n patologías de la madre, del
feto, de la placenta y del útero que se asocian con la
prematurez y el bajo peso de nacimiento:
FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y BIOLÓGICOS QUE SE ASOCIAN CON PARTO
PREMATURO Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

Clase social baja

Analfabetismo o escolaridad insuficiente
Madre soltera
Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico
Viajes largos incómodos
Edad materna < 18 ó > 40
Talla materna baja (< 150 cm)
Fumadora en la gestación
Drogadicción antes y durante la gestación
Falta de Control Prenatal
El antecedente de un parto prematuro previo
Síntomas de parto prematuro
Rotura prematura de membranas
Incompetencia cervical
Bajo peso materno pre-concepcional, insuficiente aumento de peso en el
embarazo
Embarazo múltiple
 En los niños PEG, su peso
insuficiente se puede deber
también a diversas enfermedades
maternas y del embarazo que
llevan a una insuficiencia
placentaria con desnutrición del
feto, como es el caso de la
hipertensión gravídica y otras

 En los casos más graves, hay que

considerar como causa las
enfermedades genéticas,
infecciones congénitas y
malformaciones, las cuales pueden
ser estudiadas durante el embarazo
 Hay una gran variedad de factores socio-económicos y
culturales que influyen sobre las condiciones y estilos de
vida de la mujer que inciden en este problema y que deben
ser considerados. Hay otros factores que si son
responsabilidad directa de la atención médica:

 Control prenatal
 Regionalización del Cuidado Perinatal. (RED
ASISTENCIAL)
 Evaluación perinatal, integración obstétrico neonatal
 Corticoides prenatales
 Cesárea o parto vaginal
MORBILIDAD DEL PREMATURO
 La característica que define la patología del prematuro es la
inmadurez de sus diferentes sistemas, los cuales no están
preparados para responder a las exigencias de la vida
extrauterina

 A menor edad gestacional más graves y frecuentes son los

problemas de adaptación y más complejo su tratamiento
 Los problemas más críticos se dan en el sistema Respiratorio
y Cardiocirculatorio

 Problemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan

con:
 Regulación de su temperatura
 La nutrición y alimentación
 Infecciones
 Hemorragia Intracraneana
 Hiperbilirrubinemia
NUTRICION Y ALIMENTACION

 La nutrición del prematuro presenta

desafíos tanto desde el punto de vista de
tener requerimientos más altos de
algunos nutrientes comparado con el niño
a término, como por las limitaciones que
tiene para alimentarse por la inmadurez
anatómico funcional de su tubo
digestivo

 El lograr una nutrición adecuada tiene impacto en el desarrollo de

todos los órganos y sistemas del prematuro y por ende en facilitar
la resolución de sus principales problemas de adaptación
 El inicio de la alimentación va a depender la estabilidad
y grado de compromiso del prematuro (generalmente a
las 48 a 72 horas)

 El aporte enteral, especialmente si es leche humana

fresca de la propia madre, aunque sea en pequeñas
cantidades, estimula la maduración intestinal,
disminuye la ictericia colestásica que se asocia a la
alimentación parenteral y aporta factores de inmunidad

 La mayoría de los niños de menos de 34 semanas y de

peso inferior a 1.800 gramos tienen una función de
succión y deglución inmaduras y requieren ser
alimentados por sonda orogástrica
Infecciones y Prematuridad
 La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un hecho descrito
desde los comienzos de la Neonatología

 Estas evolucionan con rapidez hacia una generalización con carácter de

SEPTICEMIA

 Principalmente por una inmadurez en su inmunidad celular

 El prematuro puede tener infecciones parasitarias, virales y bacterianas

 Las virales y parasitarias son adquiridas en su gran mayoría dentro del

útero

 Las bacterianas son las más frecuentes…

 Tambien pueden contraer infecciones de origen fungico (prematuros muy

extremos)
 Hemorragia Intracraneana
 La hemorragia intracraneana que se ve especialmente en el prematuro
es la periventricular
 Esta es una complicación grave, más frecuente en los niños de 1.500
gramos, y que aumenta a menor peso
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS
(PAPILE)
GRADO I Cuando hay sólo hemorragia de la matriz
germinal subependimaria sin que pase a los
ventrículos laterales
GRADO II Hay paso de sangre a los ventrículos sin provocar
dilatación
GRADO III Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrículos
con dilatación de éstos
GRADO IV Hay, además de lo anterior, hemorragia
intraparenquimatosa.
Los grados III y IV son los más graves en cuanto a
Los grados III yIV pronóstico
son los másvital
graves en cuanto a pronóstico
y especialmente vital y
en la incidencia
de secuelas
especialmente en la incidencia de secuelas
 Los principales factores que condicionan el que los
prematuros presenten esta complicación son:

 Anatomía vascular más lábil en la región subependimaria

 Limitaciones en su capacidad para la autorregulación del
flujo cerebral

 Esto implica que todos los factores que alteran la presión

arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el
riesgo de hemorragia (es importante la estabilidad
hemodinámica del paciente)

 Por último hay que evitar episodios de hipoxia e

hipercapnia que alteran el flujo cerebral y su regulación y
pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la
coagulación
Hiperbilirrubinemia y Prematuridad
 Es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la
inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático

 En los recién nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al

sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante
más bajas que en el niño a término (el prematuro presenta
con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no
conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de
atravesar la barrera hematoencefálica)

 Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la

fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina
bastante mas bajas que las peligrosas

 Estas varían según el peso y las condiciones del niño. La bilirrubina

debe controlarse diariamente en los primeros días de vida
 Enterocolitis Necrotizante (ECN)
 Tiene una alta mortalidad y morbilidad

 Su fisiopatología es multifactorial

 Está condicionada fundamentalmente por la inmadurez

anatómica-funcional e inmunológica del intestino sobre el cual
actúan factores predisponentes como son:

 Hipoxia
 Hipoperfusión del intestino
 Alimentación muy precoz con volúmenes altos
 Invasión de la mucosa intestinal por diferentes
gérmenes
 En su prevención hay que considerar los factores
 Usar leche materna
 Precaución de no alimentar en forma muy precoz y
con aumento brusco de volúmenes

 Hay que estar alerta a sus primeros síntomas, que son

poco específicos: alteraciones de la termorregulación,
apnea, hipotonía, baja reactividad

 Más específicos y típicos es la triada de residuo

gástrico bilioso, distensión abdominal y deposiciones
con sangre

 DIAGNOSTICO: RX neumatosis intestinal aire en la

circulación portal
 Los prematuros presentan con frecuencia
alteraciones de la homeostasis del calcio
y de la glucemia

 También son frecuentes las alteraciones

de la coagulación y la anemia
 Morbilidad del Recién Nacido Pequeño
para la Edad Gestacional (RN PEG)

 Estos niños tienen una

morbilidad propia relacionada
con la desnutrición e hipoxia
crónica que sufren dentro del
útero

 Esta se agregará a los problemas

propios del prematuro en caso de
que se trate de RN PEG
 Asfixia Perinatal (en algunos casos Hipertensión Pulmonar
Persistente)

 Hipoglucemia (la falta de reservas de glicógeno condiciona

que en las primeras 24 a 48 horas de vida estos niños
tengan mayor riesgo de hipoglucemia)

 Poliglobulia (asociado a la hipoxia crónica inutero)

 Enterocolitis Necrotizante
Los RN con este
tipo de
 Malformaciones, Genopatías problemas son
con frecuencia
RN PEG severos
 Infecciones virales congénitas
Cuidados de Enfermería con RNPEG

 Recepción del RN (atención inmediata)

 Mantener preparada la unidad de reanimación
 Condiciones de T° ambiental optimas, ropa tibia,
oxigeno tibio (condiciones para mantener la
termorregulación)
 Flujograma de reanimación claro
 Equipos de oxigenoterapia listos
 Monitorización y estabilización hemodinámica
 Coordinación del traslado a la UCI
 Condiciones de traslado (incubadora, aporte de
oxigeno, monitorización, etc.)
Cuidados de Enfermería
 Unidad de hospitalización
 Mantener en cuna calefaccionada hasta que se estabilice y
pasar a incubadora con humedad según edad gestacional.
 Lavado de manos (oportunidad y técnica) MANOS TIBIAS…
 Monitorización hemodinámica y respiratoria
 Monitorización de la T° axilar del RN y de la T° ambiental y de
la cuna o incubadora
 Uso de los dispositivos para monitorizar del tamaño
adecuado para evitar daño de la piel (uso de tegaderm para
proteger zonas de apoyo en prematuros muy extreños o PEG
muy severos).
 Coordinar con el equipo las atenciones para dejar lo mas
tranquilo posible al RN.
 Todo el material debe estar preparado previo a las
actividades para acortar los tiempos de manipulación de los
RN.
Termorregulación
 Los recién nacidos inestables deben quedar en
cuna calefaccionada hasta que se estabilicen
 Traslado del RN a la incubadora
 Uso de sensor de temperatura en la zona correcta
para evitar quemaduras por mala monitorización
del RN
 Uso de gorro, calcetines y guantes permite
mantener la termorregulación del los RN
 Se debe controlar la T° de la incubadora o cuna
según sea necesario y regular la temperatura de
acuerdo a la T° axilar del RN y el ATN (incubadora)
Posición del Recién Nacido
 El recién nacido se debe
mantener en posición fetal (se
mantienen con rollitos
acunándolos)
 Los cambios de posición deben
ser programados según la
necesidad del RN
 Es importante la prevención de
UPP
 La cama debe estar en posición
semifowler
Alimentación
 La alimentación enteral (según las condiciones del RN)
se inicia después de 24 o 48 horas de evolución del
cuadro agudo o de vida
 La alimentación debe ser con leche materna (se deben
realizar todos los esfuerzos para que así sea)
 Si requiere de SOG se debe iniciar la estimulación de
los patrones oro-motores mientras se alimenta por
sonda para que exista asociación
 No se debe forzar la alimentación por succión (según
tolerancia del RN)
 Debe realizarse evaluación de la tolerancia alimentaria
en cada alimentación (valorar residuo, cantidad y
aspecto)

Accesos Vasculares
 Instalación de Catéter umbilical
 Punciones venosas periféricas deben disminuirse
al mínimo
 Precaución con los volúmenes y velocidades de
infusión
 Cuidados de la piel (evitar el exceso de fijación)
 Evaluación del sitio de punción en cada control
 Precaución con la diluciones (volúmenes) y
velocidad de administración de los tratamientos
 Se recomienda uso de catéter arterial en caso de
requerir control de la presión arterial invasivo o en
caso de requerir control seriado de exámenes
Infusiones parenterales y terapia de
medicamentos
 Uso de bombas de infusión (volúmenes pequeños)
 Velocidad de administración debe ser lenta

Protección de la Piel
 Estrato corneo poco desarrollado (perdida de
calor, agua, escasa protección)
 Gran edema los primeros días (riesgo de
necrosis) y riesgo de necrosis
TERMORREGULACION
 El recién nacido tiene facilidad para enfriarse

 Este hecho se hace mas frecuente en recién nacidos prematuros

y de bajo peso

 Esta situación se asocia a mortalidad

 Se establece la importancia del ambiente térmico en la

sobrevida de los recién nacidos
 Surge el uso de la incubadora
destinada a proporcionar al
prematuro un ambiente térmico
adecuado que lo aislara de las
variaciones de la temperatura
ambiental
Recién Nacido tiene facilidad para
enfriarse por…
 Haciendo memoria…

 Los seres vivos denominados

homeotermos tienen la capacidad TERMORREGULACIÓN
de mantener una temperatura
corporal estable por medio de
mecanismos que regulan las
pérdidas y la producción de calor La estabilidad de
la temperatura
corporal
Producción Pérdida
de calor de calor

El RN, y especialmente el prematuro, tiene mayor facilidad para

enfriarse, y esto se explica porque tiene mayores pérdidas de
calor o menor capacidad de aumentar la producción de calor en
ambientes fríos o una combinación de ambas cosas
Las pérdidas de calor en el recién nacido
 Se deben a los siguientes factores
Alta relación de
Menor aislamiento
superficie/volume
cutáneo
n
(la piel delgada y el
(esta relación
tejido subcutáneo
depende del tamaño
escaso en el recién
del recién nacido y
nacido)
de su forma)

Postura corporal
Control vasomotor
(mecanismo de
(vasoconstricción /
defensa frente al
vasodilatación)
frío)
La producción de calor en el Recién Nacido

PRODUCCION DE CALOR

TERMOGENESIS NO TERMOGENESIS
TERMORREGULADORA TERMORREGULADORA

Metabolismo basal Producción de calor

La actividad como respuesta
La acción térmica de específica a los
los alimentos ambientes fríos

Cuando las perdidas de calor superan

esta forma de producción de calor el
organismo responde con mecanismos
que disminuyen las perdidas (postura y
vasoconstricción) y comienza…
 RECIEN NACIDO

TERMOGENESIS REGULADORA

Metabolismo de
la “Grasa
Parda’’
Tejido graso especial muy vascularizado
y con rica inervación simpática tiene
una alta capacidad para producir calor
a través de reacciones químicas
exotérmicas

 La grasa parda se encuentra distribuida

principalmente en la región interescapular,
alrededor de los vasos y músculos del cuello,
en la axila, en el mediastino entre el esófago y
la traquea y alrededor de los riñones
 La capacidad termogénica del recién nacido,
es baja en las primeras horas de vida

 La respuesta metabólica al frío mejora en el

curso de las horas y días llegando en el
recién nacido de término a cifras semejantes
a las del adulto

 En el prematuro la respuesta termogénica es

menor por la inmadurez asociada a la
prematurez
El manejo del ambiente térmico del
recién nacido
 El buen manejo del ambiente térmico es un aspecto
fundamental en el cuidado del recién nacido, especialmente
del prematuro

 Mecanismos de transmisión y pérdida de

calor
 La conducción
 La radiación
 La convección
 La evaporación
El Ambiente Térmico Neutral (ATN)

"Es el rango de temperatura ambiental en el cual el

gasto metabólico se mantiene en el mínimo, y la
regulación de la temperatura se efectúa por
mecanismos físicos no evaporativos, manteniéndose
la temperatura corporal profunda en rangos
normales" *

*Definición de la Comisión Internacional de Sociedades Fisiológicas.

ATN

CUIDADO DE NIÑOS PREMATUROS

EL RECIEN NACIDO DE TERMINO ENFERMO

EL RNT NORMAL NO REQUIERE DE UN AMBIENTE

TÉRMICO NEUTRAL
(las primeras horas T° ambiente 27° a 28° c)
En el manejo del ambiente térmico hay que
considerar siempre los siguientes factores

POR PARTE DEL RECIÉN POR PARTE DEL AMBIENTE

NACIDO

Edad gestacional La temperatura del ambiente

Peso
La temperatura de las
Edad postnatal
superficies radiantes cercanas
Vestimenta
La presencia de corrientes de
Si está enfermo
aire y la humedad ambiental
La forma práctica de evaluar si el niño se encuentra en una
ambiente térmico neutral es tomando su temperatura axilar y
verificando que esta se encuentra entre 36.5 y 37°C

La temperatura rectal no es un buen

indicador del ATN

 La temperatura axilar es la primera que desciende frente a un

ambiente frío debido a la vasoconstricción de la piel

 Cuando la temperatura rectal desciende, significa que los

mecanismos de defensa frente al frío han sido sobrepasados
y se produce un descenso de la temperatura corporal con los
efectos negativos ella conlleva
Las primeras horas de vida
 Las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo de
enfriamiento para el recién nacido:
 Los niños nacen desnudos y mojados
 La sala de partos tiene generalmente una temperatura
muy por bajo de lo que es un ATN
 Durante la vida intrauterina, el feto vive en un ambiente
de estabilidad térmica (0.5 °C más que la madre)

 El sistema termorregulador no es requerido en la

etapa intrauterina

 La primera experiencia de frío para el ser humano es al

nacimiento y su sistema termorregulador comienza por
primera vez a funcionar, lo que probablemente explique la
falta de una respuesta adecuada en la producción de calor
en las primeras horas.
Si en el momento del nacimiento no se toman
medidas especiales, el recién nacido se enfriará…
 Las mayores pérdidas se producen por radiación y evaporación

 Para evitarlas se deben tomar con todo niños las siguientes

medidas:

 Secarlo y cubrirlo con sabanillas tibias

 Cambiar rápidamente la sabanilla mojada
 Si el niño ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado
con su madre en contacto piel a piel y bien cubierto

 Debe permanecer junto a su madre en una pieza con una

temperatura de alrededor de 26 a 28° con un control regular de su
T° axilar verificando de que esta se estabilice entre 36.5 y 37°

 En el caso de un niño que nace con problema o que es prematuro,

es de regla atenderlo bajo un calefactor radiante, con lo cual el
niño no se enfriará y podrá ser evaluado y tratado sin necesidad
que este totalmente cubierto
Efectos del Ambiente Térmico
EL ENFRIAMIENTO

RECIEN NACIDO DE TERMINO RECIEN NACIDO DE

PRETERMINO

Quejido Apnea
Dificultad respiratoria Hipoglicemia
Apnea,
Disminución de la actividad Además el enfriamiento se ha
(hipotonia) asociado con la incidencia de:
Dificultad para alimentase
Hipoglicemia Enterocolitis necrotizante
Acidosis Aumento de la presión en la
arteria pulmonar
HIPERTERMIA
 Es poco habitual

RECIEN NACIDO DE TERMINO RECIEN NACIDO DE

PRETERMINO
Polipnea Apnea
Aumento de la evaporación Se ha asociado a Hemorragia
Intracraneana

AMBIENTE TÉRMICO NEUTRAL

 Cuidado primordial de los prematuros y del RNT
enfermo
 Se asocia con una menor mortalidad, mejor
incremento de peso en los prematuros y mejora la
evolución de cualquier recién nacido enfermo
Pauta para evaluar la temperatura de un
RN
La temperatura del recién nacido debe
estar entre 36.5° y 37°

Temperatura mayor a 37° C

Temperatura menor a Revisar la temperatura
36.5° C
ambiental
Abrigo del recién nacido
Revisar la temperatura
Se debe medir la
ambiental
Revisar antecedentes del temperatura rectal. Cuando la
gradiente axilo/rectal
RN (asfixia, ingestión de
disminuye de 0.5° y
drogas anestésicas)
Checar la temperatura especialmente si son iguales o
se invierte, es un signo
rectal
Según la causa del importante de que el alza
térmica se debe
enfriamiento se toman las
probablemente a un ambiente
medidas correspondientes
demasiado cálido
Descartar infección
HIPOTERMIA
 Descenso de la temperatura bajo los valores normales
para el recién nacido (bajo 36,5°C de temperatura
axilar y bajo 37°C rectal)*

Complicaciones de la Hipotermia:
 Vasoconstricción pulmonar (respiración aumentada,
lenta y superficial)
 La hipoxia pueden producir una reapertura del ductus
arterioso y puede haber bradicardia
 El menor flujo sanguíneo hacia la piel se va a evidenciar
por estar la piel fría al tacto, cianosis central o palidez

* Ventura - Juncá, 1992

Complicaciones …
 La disminución de la perfusión renal va a producir
una oliguria e incluso puede llevar a insuficiencia
renal
 A nivel intestinal la vasoconstricción generará una
hipoxia con el consiguiente riesgo de enterocolitis
necrotizante
 Acidosis e hipoglicemia, cuando la pérdida de
calor es excesiva (por aumento del metabolismo
basal).
 Existe posibilidad de HIC a consecuencia del
mayor flujo sanguíneo, hipertensión y la
alteración de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica
Manifestaciones clínicas inespecíficas
 Letargo
 Hipoactividad
 Hiporeflexia
 Dificultad para alimentarse al pecho
HIPERTERMIA
 Aumento de la temperatura por sobre los valores
considerados normales 37.5°C axilar
 El RN, tiene más riesgo de hipertermia por su menor
desarrollo de las glándulas sudoríparas y sebáceas

Causas de Hipertermia
 Manejo inadecuado del ambiente en que se
encuentra el niño
 Proceso infecciosos
 Deshidratación
 Alteración de los mecanismo termorreguladores
causado por, daño cerebral y por el uso de drogas
Al examen físico se observa
 Inactividad
 Taquicardia
 Polipnea
 Respiración jadeante
 Irritabilidad
 Sudoración
 Rubicundez
 Piel caliente
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
 Temperatura materna
 Drogas administradas a la madre
 Uso de anestesia general en el parto
 Malformaciones congénitas
 Traumatismos del sistema nervioso (HIC)
 Antecedentes de asfixia
 Antecedentes del embarazo (Patologías maternas)
 Bajo peso al nacer, prematurez, RNPEG
 Ayuno prolongado del RN
 Vestimenta del RN
 T° ambiental, T° de la incubadora, de la cuna radiante
 Administración de Sueros (T°), oxigenoterapia
 Patologías del RN
CUIDADOS EN LA REGULACIÓN DE LA
TEMPERATURA
 Monitorización de la temperatura
 Mediante servo control
 Control de t° axilar según sea necesario
 Evitar recalentamientos o enfriamientos
 No abriendo incubadora innecesariamente
 Agrupando todo tipo de manipulaciones
 Mantener abrigado según t° axilar del rn (gorro,
calcetines)
 Uso de cunas radiantes o incubadoras que
permitan mantener al RN con T° en rangos
óptimos hasta que este logre termorregular
por si solo
ASFIXIA PERINATAL
CONCEPTO
 Etimológicamente falta de respiración o falta de aire

 Es un síndrome clínico caracterizado por depresión

cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a
hipoxemia y/o isquemia tisular

 Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia,

retención de CO2 y acidosis metabólica

 Clínicamente es un síndrome caracterizado por la

suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a
nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en
hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis
metabólica
Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir
antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto
y el parto, como también después del nacimiento

 La asfixia afecta todos los órganos y sistemas en diverso

grado según su intensidad y duración

 Es en el Sistema Nervioso Central donde se produce el daño

más relevante por sus consecuencias en cuanto a
mortalidad y secuelas
Etiología
 La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de
origen intrauterino

 Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo

de parto, 85% durante el parto y expulsivo

 el 10% restante durante el período neonatal (Volpe)

 La asfixia intrauterina se expresa clínicamente al nacer

como una depresión cardiorrespiratoria, que si no es tratada
oportunamente agravará esta patología. Otras causas que
pueden presentarse como una depresión cardiorrespiratoria,
son: las malformaciones congénitas, la prematurez, las
enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del
SNC administradas a la madre durante el parto.
Los factores que se asocian a la asfixia perinatal
son las siguientes:

PREPARTO INTRAPARTO
Hipertensión con toxemia gravídica Distocia de presentación
Anemia o iso-inmunización Actividad fetal disminuida
Hemorragia aguda Frecuencia cardíaca fetal anormal
Infección materna Meconio en líquido amniótico
Diabetes Hipertonía uterina
Rotura Prematura de membranas Prolapso de cordón
Gestación post-término Circulares irreductibles
Las causas obstétricas que se asocian a
asfixia perinatal
Causas Obstétricas
Alteraciones del intercambio •Desprendimiento de placenta
•Placenta previa sangrante
gaseoso a nivel placentario •Prolapso del cordón
•Circulares irreductibles
•Posmadurez
Alteraciones del flujo placentario •Hipertensión arterial (eclampsia)
•Hipotensión materna
•Alteraciones de la contractibilidad uterina
Distocias (parto anormal o difícil) de presentación
Asfixia materna
Infecciones Intrauterinas
Diabetes gestacional descompensada
Eritrobastosis fetal
Estos factores se asocian a asfixia cuando se acompañan de
alteraciones cardiofetales y de un Apgar bajo 3 a los 5 minutos
Fisiopatología
 La asfixia produce alteraciones principalmente en la
fisiología respiratoria y circulatoria

 Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno

a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento
celular

 El feto y recién nacido tienen una mejor capacidad

adaptativa a situaciones de hipoxia, esto les permite
mantener la función cardíaca por períodos mas prolongados
que el adulto
La hipoxia produce una sucesión de eventos…
si la
Período de
asfixia
continua respiraciones
Período inicial de respiraciones … profundas y
profundas jadeantes

Cese de los movimientos •Apnea secundaria (cianosis y

respiratorios palidez)
•Apnea primaria
•Hipotensión
•Cianosis
•Ausencia de tono y reflejos
•Tono muscular está conservado
(en este periodo el RN no
(en este momento la respiración responde a estímulos y puede
puede reiniciarse en la mayoría fallecer si no se inicia
de los casos con estímulos oportunamente maniobras de
táctiles y administración de O2) reanimación)
 Hay disminución y redistribución del débito
cardíaco privilegiándose el flujo hacia cerebro,
corazón , suprarrenales y placenta (feto), y se
resta flujo hacia los pulmones, riñones,
intestino y músculo esquelético

 La resistencia vascular pulmonar y la presión

de la arteria pulmonar aumentan
manteniendo en el recién nacido un patrón de
circulación fetal que dificulta mas la
oxigenación del niño con ventilación asistida
Manifestaciones Clínicas
 La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lo
tanto, la sintomatología depende del grado en que ha sido
afectado cada órgano
 Los mas afectados son:
 Sistema Nervioso Central
 Sistema Cardiovascular
 Sistema Respiratorio
 Sistema Renal

 Además pueden sufrir daño:

 Sistema Digestivo
 Sistema Hematológico e Hígado
 Compromiso Metabólico
Sistema Nervioso Central
 Es el órgano mas vulnerable por su pobre capacidad
de regeneración y las eventuales secuelas que
pueden quedar.
 Las manifestaciones clínicas más características se
han englobado bajo el término de Encefalopatía
Hipóxica Isquémica.
 En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan
claras por lo tanto esta clasificación no es aplicable,
en este grupo de RN se compromete globalmente el
tono muscular y las funciones de tronco cerebral.
 La determinación del grado de encefalopatía permite
una orientación terapéutica y pronóstica de la
asfixia…
 ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA (SARNAT)
Grado I Grado II Grado III
Nivel de conciencia Hiper-alerta Letargia Estupor, coma
Tono muscular Normal Hipotonía Flacidez
Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Moro Hiper-reactivos Débil o incompleto Ausente
Succión Débil Débil o ausente Ausente
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
Electroencefalograma Normal Anormal Anormal
Duración 24 horas 2 a 14 días Horas a semanas

Las encefalopatías grado I, son de buen pronóstico

Las encefalopatías el grado II, presentan 20 - 30% de secuelas neurológicas a largo
plazo
Las encefalopatías grado III, es el compromiso más grave, tiene un 50% de
mortalidad en el período neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos
quedan con secuelas graves
*Tapia, J. L. Manual de Neonatología. Editorial Mediterráneo (1995)
 SISTEMA
CARDIOVASCULAR SISTEMA RESPIRATORIO

 La asfixia causa isquemia  Es el órgano que con

miocárdica transitoria mayor frecuencia se
 Hay aumento, de 5 a 10 compromete
veces, de la Isoenzima  La hipoxemia y la acidosis
Cardíaca de la producen vasoconstricción
Creatininfosfoquinasa (CK-MB) del árbol bronquial
 Pueden aparecer signos de  Aumenta la resistencia de
insuficiencia cardíaca,
la arteria pulmonar y
polipnea, cianosis,
cortocircuito de derecha a
taquicardia, ritmo de galope y
izquierda (HPP)
hepatomegalia en diverso
grado  Una de las causas mas
 La insuficiencia cardiaca es comunes de la asfixia
ventricular derecha, neonatal es la aspiración
(compromiso del músculo de meconio a la vía aérea
papilar con regurgitación terminal
tricuspídea)
Sistema Renal Sistema Digestivo

 Es la principal causa de IRA  Disminución del transito

en periodo de RN intestinal
 Ulceras por estrés
 Necrosis intestinal (ECN)
 Disminución de la perfusión
renal que produce:
 Todo esto asociado a
disminución del aporte de
 Oliguria oxigeno a estos órganos
 Retención Nitrogenada
 Hipertensión arterial
Sistema Hematológico e Compromiso Metabólico
Hígado
 Se pueden observar, como  Aparece acidosis metabólica como
consecuencia de la hipoxia y del una de las manifestaciones más
estrés: típica de hipoxia y/o isquemia
 Leucopenia tisular
 Leucocitosis con desviación a
 Se consideran acidóticos los RN
izquierda cuyo pH arterial es inferior a 7.11,
 Trombocitopenia  Acidosis grave se considera a un
pH inferior a 7.0
 En las asfixias graves puede
 El gran consumo de glucosa
presentarse coagulación característico de la glicólisis
intravascular diseminada anaeróbica (por la hipoxia), y el
aumento de la secreción de
calcitonina observados en RN
 Es frecuente la elevación de asfixiados explican la hipoglicemia
transaminasas (SGOT, SGPT), e hipocalcemia que puede
gamma glutamil transpeptidasa presentarse en las primeras 24 a
(GGT), ácido láctico y amonemia 48 horas de vida
sanguínea
 La protrombina puede estar
disminuida (por daño hepático)
 El diagnóstico clínico de asfixia ha sido
motivo de muchas definiciones diferentes…
TEST DE APGAR *

* Sin embargo, tiene limitaciones

dado que este puede estar bajo en
prematuros sin asfixia y en niños
deprimidos por drogas maternas
Las siguientes situaciones son
definitorias a la hora de diagnosticar
asfixia

•Sufrimiento fetal agudo

•Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 )
•Apgar menor o igual a 3 al minuto y/o menor o igual a 6 a los 5 minutos
•Manifestaciones clínicas de asfixia (Encefalopatía Hipóxica Isquémica, Aspiración de Meconio,
Hipertensión Pulmonar Persistente, Insuficiencia Renal Aguda, Shock Cardiogénico).
Prevención y Tratamiento de la Asfixia

 La prevención incluye todas las medidas de un

buen cuidado prenatal y de atención del parto

 Los antecedentes perinatales permiten

identificar a la mayor parte de los niños que
nacerán con asfixia y depresión
cardiorrespiratoria, de manera de estar
preparado para una buena reanimación y a un
eventual traslado del niño a una Unidad de
Cuidados Intensivos
En el manejo que sigue a la reanimación es útil clasificar las
asfixias, en tres categorías, según el grado de compromiso
clínico
ASFIXIA LEVE ASFIXIA MODERADA ASFIXIA GRAVE
Sufrimiento fetal agudo Sufrimiento fetal agudo Apgar a los 5 minutos es
Apgar menor de 3 al Apgar entre 3 y 5 a los 5 menor de 3
minuto y mayor de 7 a los minutos y/o pH menor a 7.0
5 minutos pH de arteria umbilical aparecen manifestaciones
pH de arteria umbilical menor de 7.11 clínicas de asfixia
mayor a 7.11 Ausencia de síntomas (aspiración de meconio,
Ausencia de síntomas Encefalopatía Hipóxica
*En estos casos los niños Isquémica, entre otras)
deben observarse por al
menos 12 a 24 horas.
Deben postergarse la
alimentación hasta que se
estabilice la parte
cardiovascular, se
restablezca el reflejo de
succión y se ausculten
ruidos intestinales.
Asfixia Grave
 Estos niños requieren siempre ser tratados
oportunamente en una Unidad de Cuidados
Intensivos ya que requieren control permanente de
signos vitales y tratamientos específicos de acuerdo a
los órganos afectados

 Algunos de ellos presenta convulsiones precozmente
y requieren que precozmente se le administre una
dosis inicial de anticonvulsionantes.
Exámenes Complementarios
 Ecografía cerebral (a las 72 hrs de vida y
luego controles semanales)
 TAC de control
 EEG
 Examen neurológico las primeras horas y en
el momento del alta realizado por especialista
 Isoenzimas cerebrales y cardíacas
 Pruebas de coagulación, electrolitos, calcemia,
nitrógeno ureico, gases arteriales
 Hemograma
Tratamiento
Generales
 Mantener la función respiratoria en rangos normales
 Mantener la función cardiocirculatoria en rangos normales para
favorecer la irrigación cerebral
 Corregir la acidosis metabólica y la hipoglucemia
 Corregir la hipovolemia y/o anemia
 Uso de anticonvulsivantes

Asfixia leve Asfixia moderada

Control de signos Observación por 12 a 24
vitales cada 4 a 6 horas horas
Pueden estar con su Si hay compromiso sensorial
madre si son retrasar la primera
asintomáticos alimentación (hasta
restablecer el reflejo de
succión y la función intestinal)
Asfixia Grave

 Hospitalización en UCI Neonatal

 Mantención de la oxigenación
 Restricción de líquidos
 Mantención de la Glicemia y la Calcemia
dentro de limites normales
 Uso de cardiotónicos
 Uso de anticonvulsivantes
Factores de mal pronostico
 Grado y duracion de la EHI
 Convulsiones precoces y prolongadas
 Insuficiencia cardiorespiratoria
 EEG y ECO cerebral anormales
 Examen neurológico anormal (al alta)

Secuelas…

Parálisis Cerebral
Retardo Psicomotor
Cuidados de enfermería…
 Trabajo en clases…
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
DEL RECIEN NACIDO
Los problemas respiratorios en el RN
 Constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el recién nacido.

 El cambio de la vida intrauterina a la extrauterina le da una característica única a

estos problemas que en gran medida se producen por una alteración de la

adaptación cardiopulmonar.

 Hay problemas respiratorios propios del prematuro y otros que ocurren

principalmente en el recién nacido de término.

 En el caso del RNPT la inmadurez en los mecanismos de adaptación respiratoria se

expresa en problemas específicos.

 En el RNT los mecanismos de adaptación son principalmente alterados por la

asfixia y las malformaciones congénitas.

 Las infecciones perinatales ocurren tanto en el RNT como en el RNPT y son una

causa frecuente de problemas respiratorios.

Adaptación cardiorespiratoria del
Recién Nacido
 Circulación Fetal está estructurada para
VIDA INTRAUTERINA posibilitar el intercambio gaseoso a través
de la placenta

NACIMIENTO

Se inicia la respiración pulmonar

CONESTO SE
Readecuación de la circulación fetal para
INICIA efectuar el intercambio gaseoso a nivel
pulmonar

SI ESTE CAMBIO NO EL INTERCAMBIO

OCURRE ESTAMOS GASEOSO NO ES
VENTILANDO ALVEOLOS EFECTIVO
HIPOPERFUNDIDOS
 CIRCULACION FETAL

Alta Resistencia Circulación

Vascular Pulmonar Sistémica
(RVP) circulación placentaria,
Secundaria a un estado sector de muy baja
de vasoconstricción de resistencia vascular
sus arteriolas
 Como consecuencia de lo
anterior se produce lo siguiente

 La presión de la arteria pulmonar es superior a la de la aorta, y por lo

tanto, la mayor parte del débito del ventrículo derecho pasa a la
aorta a través del ductus arterioso. La circulación pulmonar recibe
solo el 10% del débito del ventrículo derecho.

 La mayor parte del débito cardíaco va a la circulación sistémica y

placentaria, lo que produce un gran retorno venoso a través de la
vena cava inferior. Esto resulta en una presión de la aurícula derecha
superior a la de la izquierda.

 La disposición anatómica del foramen oval, y la mayor presión que el

flujo de la cava inferior produce en la aurícula derecha, hace que
cerca del 50% de él pase directamente a la aurícula izquierda. Esta
es la sangre mejor oxigenada que viene del sector placentario y que
irrigará las arterias coronarias y el cerebro antes de mezclarse con la
sangre menos oxigenada proveniente del ductus.
FACTORES QUE DETERMINAN LA RESISTENCIA VASCULAR
PULMONAR FETAL Y PERMEABILIDAD DEL DUCTUS

 La baja PaO2 fetal.

 El estado de semicolapso pulmonar (alta R. V. Pulmonar)
 El equilibrio de diversas sustancias vasodilatadoras y
vasoconstrictoras (prostaglandinas y el oxido nítrico)

La permeabilidad del ductus, su estado de

vasodilatación en la etapa fetal, se deben
fundamentalmente a la acción de las
prostaglandinas E y a la baja PaO2 fetal
EL INICIO DE LA VENTILACION PULMONAR ES UNA FACTOR
DETERMINANTE DE LOS CAMBIOS CIRCULATORIOS NEONATALES
LA EXPANSIÓN EL AUMENTO DE LA
PULMONAR PAO2

Disminuye la Resistencia Vascular

Pulmonar

La disminución de la
Disminuye la producción de
RVP produce un gran Prostaglandinas E
aumento del flujo (cierre de DAP)
pulmonar y del retorno
venoso a la aurícula
izquierda
La presión de la circulación

…
sistémica aumenta con la eliminación
del sector placentario y disminuye el
retorno venoso sistémico
 Produce aumento en
El aumento la presión de la
de la presión
aurícula izquierda y
sistémica
disminuye la presión
de la aurícula
derecha

Cierre funcional progresivo del

Foramen Oval (3°dia de
vida)
Como consecuencia del cambio de las presiones el DAP sufre
algunos cambios quedando con shunt de izquierda a derecha
El aumento de la presión parcial de oxigeno produce
vasoconstricción del DAP (en un periodo de 48 a 72 horas se
cierra)
FACTORES QUE PUEDEN REVERTIR LOS CAMBIOS
CIRCULATORIOS NEONATALES

 La Hipoxia y la Acidosis
(aumenta la resistencia vascular pulmonar impidiendo los cambios
circulatorios en su totalidad dificultando la ventilación pulmonar)

 La Hipovolemia, Hiperviscosidad y Enfriamiento

(los tres fenómenos producen vasoconstricción y como
consecuencia aumento en la RVP)

 Infecciones
(neumonía por Estreptococo B produce una gran vasoconstricción
pulmonar)

 Procedimientos de Enfermería
(el dolor en los niños asociado a procedimientos invasivos genera
aumeto de la RVP)
Consecuencias Clínicas
 Cualquier patología neonatal, especialmente
respiratoria se puede agravar si no se cuida de
evitar los factores que aumentan la RVP

 De especial importancia es evitar episodios de

hipoxia y acidosis

 La persistencia de una RVP alta se manifiesta en

Hipertensión Pulmonar que se traduce en un
cuadro típico que en la mayoría de las veces se
asocia a algunas patologías respiratorias
 Clasificación de los Problemas
Respiratorios del Recién Nacido

Problemas Problemas
Problemas respiratorios respiratorios Infecciones
Problemas
respiratorios condicionados condicionados respiratorias
respiratorios
relacionados por trastornos por la prematurez del recién
crónicos
con la asfixia de la y la reabsorción nacido
perinatal circulación del liquido
pulmonar pulmonar

Aspiración HPP Membrana Neumonía Displasia

meconial Hialina Broncopulmonar

SDR
 Síndrome de Dificultad
Respiratoria en el Recién Nacido
 SDRA en el Recién Nacido
SINDROME
 Conjunto de signos y síntomas característicos de una
enfermedad determinada

El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)

Es un cuadro que se presenta en el recién nacido y que es

caracterizado por :

 Taquipnea
 Cianosis
 Quejido
 Retracción subcostal
 Grados variables de compromiso de la oxigenación
Habitualmente se inicia en las primeras horas de
vida y tiene varias posibles etiologías

Patologías asociadas (con mayor prevalencia y severidad)

Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

Bronconeumonía (BRN)
Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM)
Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP)
Hernia Diafragmática Congénita (HDC)
 PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN
NACIDO

Asfixia perinatal y Síndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiración

de Meconio
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
POR ASPIRACIÓN DE MECONIO

Cuadro de dificultad respiratoria

secundario a la aspiración de meconio en
la vía aérea, ocurrido antes o durante el
parto

 El es una complicación frecuente de la asfixia

perinatal
 Se presenta en recién nacidos cercanos al término
de la gestación, especialmente en el RN postérmino.
 Su prevención depende de un buen control y manejo
perinatal

Incidencia
•Alrededor del 10% de los partos se complican con presencia de meconio en el
líquido amniótico
•La incidencia del SAM es de 0.1 a 0.3% del total de los nacidos vivos (275 casos
por año)
•La mortalidad asociada se estima entre un 5 a 10 %

*Guías Clínicas AUGE ‘’Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido ‘’

 Etiopatogenia
La asfixia intrauterina La hipoxemia induce también a que el
estimula la motilidad feto haga esfuerzos respiratorios
gastrointestinal y la relajación profundos (aspiración de líquido
del esfínter anal provocando amniótico con meconio en las vías
el paso de meconio al líquido aéreas superiores)
En las primeras
amniótico
respiraciones es cuando
(sobre 34 semanas) se produce mayormente
la aspiración de
meconio
El meconio llega a los bronquios,
bronquiolos y alvéolos,
impactándose en diversos
niveles de las vías aéreas
Cuadro
Respiratorio
Obstructivo AUMENTO EN LA
Atrapamiento de aire (neumotórax) RESISTENCIA
Alteración de la estabilidad alveolar (inactividad del VASCULAR
surfactante) PULMONAR
Reacción inflamatoria (liberación de citoquininas)
 Obstrucción
mecánica de la vía
aérea

Isquemia y Neumonitis
necrosis del química
parénquima (inflamación,
pulmonar edema)

MECANISMOS
DE DAÑO
PULMONAR

Mucopolisacaridos
del meconio
Vasoconstricción
favorecen el
pulmonar
crecimiento de
microorganismos

Inactivación del
surfactante
Cuadro clínico
SDR por aspiración de meconio
 Recién nacido a término o post término (a veces PEG)
 Antecedente de asfixia perinatal (líquido amniótico con meconio,
alteración de los latidos cardiofetales y depresión
cardiorrespiratoria que requirió de reanimación)

 El recién nacido puede presentar:

 Impregnación de la piel y el cordón umbilical con meconio.

 Clínica de SDR
 El tórax se aprecia abombado con aumento de su diámetro
ánteroposterior.
 Hay cianosis marcada
 A la auscultación puede haber disminución del murmullo vesicular y
estertores húmedos.
 Hay que considerar otras complicaciones secundarias a la asfixia que
requerirán tratamiento específico
Exámenes de Laboratorio
 Radiografía de tórax ántero-posterior y lateral
 Gases arteriales
 Hemograma completo
 Glicemia y calcemia
 Isoenzimas cardíacas y cerebrales
 Cultivo de sangre y secreción bronquial
 Pruebas de coagulación
 Ecografía cerebral
 Ecocardiografía si se sospecha una hipertensión pulmonar
importante
 Tratamiento
 Hospitalización en UCI neonatal
 Proporcionar ambiente térmico neutral
 Exámenes (GSA seriados, Rx de tórax,
ecocardiograma, hemograma, hemocutivos,
glicemia, calcemia, electrolitos plasmáticos y
función renal)
 Monitoreo hemodinámico estricto
 Accesos vasculares
 Uso de drogas vasoactivas (SOS)
 Iniciar alimentación enteral si hay estabilidad
hemodinámica y respiratoria (inicio de N.
Parenteral)
 Sedoanalgesia
 Inicio de terapia antibiótica SOS
 Uso de surfactante
 Apoyo ventilatorio con oxigenoterapia o VM
PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN
NACIDO

Enfermedad de Membrana Hialina

 La mayor incidencia se observa a menor edad gestacional

EMH En RN menores a 34 semanas de gestación la incidencia

alcanza el 40% y en menores de 29 semanas alcanza un 60%

Cuadro de dificultad
respiratoria propio de los RNPT

Es la principal causa de
morbilidad y mortalidad de
origen respiratorio

Se produce por falta Sustancia que tiene como función reducir

las fuerzas de tensión superficial de los
de
alvéolos y así mantener la estabilidad y
volumen de los pulmones en la espiración
SURFACTANTE
PULMONAR
 EMH
FACTORES QUE FARCTORES QUE
AUMENTAN EL RIESGO DISMINUYEN EL RIESGO

 Menor edad gestacional  Mayor edad gestacional

 Cesárea sin trabajo de parto  Parto vaginal
 Antecedentes de EMH en niño  Antecedente de prematuros
anterior sin EMH
 Hemorragia materna previa al  El uso de corticoides
parto (perinatal)
 Asfixia perinatal  Enfermedad hipertensiva en el
 Hijo de madre diabética embarazo
 Eritroblastosis fetal
 Sexo masculino
 Segundo gemelar
Enfermedad de
Membrana
Hialina (EMH)

Deficiencia de
Surfactante

Colapso Alveolar ATELECTASIA

HIPOXEMIA
CRECIENTE
Las alteraciones funcionales de la EMH
Disminución de la
distensibilidad
Disminución de la capacidad pulmonar
residual funcional con
alteración de la relación
ventilación-perfusión

Estas alteraciones de la mecánica pulmonar llevan a una insuficiencia

respiratoria global con hipoxemia e hipercapnia acrecentada también por la
fatiga de los músculos respiratorios.

La hipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular

pulmonar, lo que agrava más el cuadro
Signos y síntomas de la EMH
 Dificultad respiratoria progresiva de aparición precoz (habitualmente desde el

nacimiento o en las primeras 6 horas de vida)

 Quejido respiratorio habitualmente audible

 Aleteo nasal

 Retracción subcostal, intercostal, retroclavicular (progresiva)

 Polipnea

 Requerimientos de la FiO2 que van en rápido aumento

 El murmullo vesicular suele auscultarse disminuido

 El diámetro anteroposterior del tórax está disminuido

 Respiración paradojal (inspiración se hunde el tórax y sobresale el abdomen)

 Edema y la diuresis está disminuida

 El estudio de madurez pulmonar fetal en líquido amniótico
es de valor para predecir el riesgo de que un prematuro
haga la enfermedad

 Los examenes que se realizan reflejan la presencia de

surfactante en el líquido amniótico, la cual se correlaciona
con el grado de madurez pulmonar del feto

 El conocimiento de la fisiopatología de la EMH ha permitido

el desarrollo de tratamientos apropiados como la presión
positiva continua, la ventilación mecánica y la
administración de surfactante exógeno.
Tratamiento
PRENATAL

 Derivación de embarazos de riesgos a centros especializados

 Prevención y manejo del trabajo de parto prematuro
 Determinación de madurez pulmonar fetal según caso
 Aceleración de la madurez pulmonar fetal según caso

Desde el estudio pionero de Liggins y Howie en

1972, numerosos estudios han comprobado que el
empleo de corticoides prenatales se asocia a una
disminución significativa de la incidencia de EMH

Los beneficios de la terapia prenatal con corticoides incluyen no

solo una reducción en el riesgo de EMH sino de mortalidad y de
hemorragia intraventricular
 Las recomendaciones actuales son las
respecto del uso prenatal de corticoides
 Los embarazos de 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a terapia con
corticoides antenatal

 Dado que el tratamiento con corticoides aún por menos de 24 h está asociado con reducción
significativa en la mortalidad neonatal, EMH y HIV, deben administrarse siempre al menos que
se anticipe un parto inmediato

 En la rotura prematura de membranas, en los fetos con menos de 30 a 32 semanas en la

ausencia de corioamnionitis clínica, el corticoide antenatal se recomienda por el gran riesgo de
HIV a esas edades de gestación

 En embarazos complicados en que el parto antes de las 34 semanas de gestación es probable,

se recomienda el corticoide prenatal, al menos que exista evidencia que pueden tener un efecto
adverso o el parto sea inminente

 La decisión de usarlos no debe estar influenciada por el sexo o raza del feto, ni por disponer de
surfactante exógeno


 Los pacientes elegibles para uso de tocolíticos también deben serlo para corticoide antenatal
Tratamiento con corticoides

 2 dosis de 12 mg de betametasona IM 24 h
 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM 12 h

Los beneficios óptimos comienzan 24 h después

de iniciar la terapia y hasta 7 días después
Tratamiento
PERINATAL

Tratamiento y prevención de la asfixia perinatal

NEONATAL

Terapia con instilación de surfactante exógeno

Mantener un ATN
Equilibrio Hidroelectrolítico (balance estricto)
Mantener estabilidad hemodinámica (riesgo de hemorragia
intraventricular)
Equilibrio acido base (la acidosis favorece el aumento de la RVP)
aporte exógeno de bicarbonato
Oxigenoterapia controlada (Hood, presión positiva o ventilación
mecánica)
 La patología crónica que se asocia con más
frecuencia a la EMH es la displasia broncopulmonar

 A pesar de la mejoría del pronóstico de la EMH

luego de la introducción del cuidado intensivo
neonatal, ésta sigue siendo una de las principales
causas de mortalidad neonatal

 En el largo plazo, los recién nacidos sobrevivientes

a la EMH, parecen tener una mayor frecuencia de
enfermedades respiratorias durante los primeros
años de vida.
SURFACTANTE
PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN
NACIDO

Displasia Broncopulmonar
 Displasia
Broncopulmonar
 Alteraciones crónicas de la función pulmonar, en niños que han requerido
ventilación mecánica y oxigenoterapia en la edad neonatal

Es la expresión del grave compromiso que se produce en la

morfología pulmonar (la arquitectura alveolar se ve muy alterada por
fibrosis, con zonas atelectásicas y enfisematosas)

Las vías aéreas tienen disminuido su calibre con hipertrofia muscular,

junto a edema y fibrosis

Existe importante edema intersticial y los linfáticos están dilatados y

tortuosos, con evidencias de compromiso cardiovascular
Incidencia

La incidencia es variable, la mayoría de las revisiones

comunican una frecuencia que oscila entre un 10 a 20% de
los recién nacidos prematuros que requieren de ventilación
mecánica

La incidencia aumenta significativamente al aumentar la

sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso

Así en los recién nacidos de <1500g al nacer la presenta

alrededor de un 25% de los sobrevivientes
 DISPLASIA
BRONCOPULMONAR

Fisiopatología
multifactorial

Altas
Barotrauma Factores
Inmadurez concentracione
Volutrauma Inflamatorios
s de oxigeno
Diagnóstico
 Los criterios diagnósticos más frecuentemente
empleados

 Antecedentes de ventilación mecánica y empleo de

oxígeno por un período mayor de 24 horas.
 Requerimientos de oxígeno por un plazo mayor de
28 días o después de las 36 semanas de edad
gestacional.
 Cambios crónicos en la radiografía pulmonar
caracterizado por áreas de mayor densidad e
imágenes radiolúcidas.

* Según Bancalari y col. Tapia J.L. Manual de Neonatología.

La prevención es fundamental…
Prevención del Parto Prematuro

Uso de corticoides prenatal (maduración pulmonar)

Disminuye la necesidad de apoyo

ventilatorio disminuyendo los riesgos
de DBP
Tratamiento
Etapa aguda
(neonatal)

 Es fundamental el uso apropiado de la ventilación mecánica y del oxigeno

 Uso de surfactante
 Restricción hídrica
 Una buena nutrición es importante para superar el problema al permitir el
buen desarrollo de la vía aérea

Una vez superado  Es fundamental una buena

el período agudo
oxigenación y nutrición
del problema
respiratorio
 Durante el primer año
Los tratamientos incluyen el
de vida
uso de broncodilatadores,
corticoides como anti-
inflamatorio (solo cuando es
necesario por ,
Son frecuentes las infecciones
kinesioterapia, estimulación
respiratorias graves por lo que y diuréticos (variable caso a
es importante su prevención y caso)
tratamiento oportuno
PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN
NACIDO

Apnea del Recién Nacido

Apnea en el Recién
Nacido

 Es la ausencia de flujo aéreo

en la vía respiratoria durante
un período de al menos 20
segundos, o menor si éste se
acompaña de bradicardia y/o
cianosis

La apnea neonatal compromete especialmente al recién nacido

prematuro
 Clasificación
 De acuerdo a su etiología se clasifican en:
Apnea primaria o idiopática del Apnea secundaria a otra patología
prematuro
No es causado por otra Se presenta en los recién nacidos
patología prematuros y de término

Es la forma más frecuente En estos casos la apnea se

presenta en relación a otras
Se postula que es consecuencia patologías del recién nacido
de una inmadurez en los Problemas metabólicos
mecanismos centrales del control
Alteraciones neurológicas
de la respiración
Infecciones
Cuadros Respiratorios
Hipotermia
Anemia
De acuerdo a su forma de presentación
se clasifican
Apnea Central Apnea Obstructiva Apnea Mixta
Durante un mismo
Ausencia de flujo aéreo y Existen movimientos episodio se combinan
cese de movimientos respiratorios, pero no hay ambas formas
respiratorios flujo aéreo
(por lo general se presenta
como una apnea central
prolongada en la que al
final se agregan esfuerzos
respiratorios sin flujo
aéreo)
La apnea idiopática del prematuro
 Se presenta al 2° o 3° día de vida en un prematuro sin hallazgos
patológicos que la expliquen

 El niño se encuentra en buenas condiciones, con examen físico normal,

entre las crisis

 Es raro que se presente por primera vez pasado las dos o tres semanas de
edad

 Si no se presentan estas características o si el recién nacido es de

término, debe sospecharse que se trata de una Apnea Secundaria

 Se recomienda monitorizar rutinariamente a todo recién nacido menor de

34 semanas, dado el alto riesgo de apnea

 La apnea de tipo obstructiva no es detectada por el monitor respiratorio

(debe sospecharse de los recién nacidos que presentan bradicardia y/o
cianosis sin etiología aparente)
Tratamiento
 Cuando la apnea es secundaria a otra patología, es
primordial tratar la causa originaria.

 Cuando se establece el diagnóstico de apnea idiopática

del prematuro, se deben tomar las siguientes medidas
terapéuticas:

 Monitor cardiorrespiratorio y de saturación de O2 permanente

(saturometría continua)
 Mantener cuello en posición neutra y aspirar secreciones (SOS)
 Mantener la temperatura corporal lo más estable posible
 Corregir la hipoxemia
 Usar Teofilina (estimula el centro respiratorio y mejora la
contractibilidad del diafragma)
 En aquellos casos de apnea grave que no responden a las medidas
anteriores se puede usar ventilación con presión positiva continua no
PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN
NACIDO

Taquipnea Transitoria Neonatal

 Taquipnea Transitoria Neonatal (TTN)

Alteración transitoria en la
adaptación respiratoria
neonatal
 Se presenta como un cuadro de dificultad
respiratoria caracterizado
fundamentalmente por taquipnea,
habitualmente de curso corto benigno

 Es frecuente en los recién nacidos de

término o cercanos a término y nacidos por
cesárea
Etiopatogenia

 Demora en la reabsorción del líquido

pulmonar normalmente presente en la vida
fetal

 La asociación a cesárea especialmente

electiva, es porque durante el trabajo de parto
se estimularía la reabsorción del líquido
pulmonar, probablemente mediado por la
secreción de catecolaminas
Diagnóstico
 Si bien existen hechos clínicos y radiológicos que caracterizan a la
TTN, éste debe ser un diagnóstico de exclusión
 El diagnóstico diferencial (radiografía y antecedentes del RN) es
principalmente con enfermedad de membrana hialina, neumonía,
cuadros post asfixia y cardiovasculares

Cuadro clínico
Dificultad respiratoria
Taquipnea
requerimientos de oxígeno son habitualmente bajos (cuando
estos superan una FiO2 de 0.4 se debe dudar de una membrana
hialina)
El tórax con diámetro ánteroposterior normal o aumentado
La auscultación puede ser normal o bien el murmullo vesicular
está algo disminuido.
La evolución es positiva dentro de las primeras 24 a 48 horas
La radiología puede ser normal o mostrar congestión vascular y
líquido en las fisuras y a veces en espacio pleural. (pulmón
húmedo)
Tratamiento

 Oxígeno para mantener una PaO2 normal

según los requerimientos, esto es
determinado por los gases en sangre o el
control de la oximetría de pulso (control
periódico)
 Se deja en régimen cero por boca mientras la
FiO2 esté cercana a 0,40 y la frecuencia
respiratoria por sobre 70 por minuto
PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN
NACIDO

Infecciones Respiratorias: Neumonía Neonatal

 Bronconeumonia BNM

Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como

complicación de infecciones connatales (antes
de 48 horas) o que se desarrollan como
infecciones nosocomiales los primeros 28 días
de vida y en el prematuro se considera hasta
el alta del servicio
 Incidencia y etiopatogenia
Es el órgano que mas se compromete
PULMON en infecciones que se desarrollan en
las primeras 24 horas de vida

El 90% de las infecciones fetales están

acompañadas de compromiso respiratorio

Vía de infección
El recién nacido tiene gran
susceptibilidad a
Nosocomia desarrollar infecciones
Connatal pulmonares por sus
l
características anatómicas
(Ascendente) Hospitalización y limitaciones en la
asociada a ruptura Instrumentalización inmunidad
de membranas
prematura
Los agentes microbianos más frecuentes
Infecciones Connatales Infecciones Connatales Virales
Bacterianas
•Streptococcus grupo B •Herpes simplex
•E. Coli •Citomegalovirus
•Listeria Monocytogenes •Rubéola
•Enterococo •Haemophilus Influenzae no
tipificado
•Adenovirus
 •Echovirus
Después de los primeros días aparecen gérmenes nosocomiales
como: Klebsiella, Pseudomona, Enterococcus, Staphylococcus y E.
coli.
 La Candida albicans complica a prematuros que reciben alimentación
parenteral y antibióticos de amplio espectro o que han sido
sometidos a cirugía intestinal.
 La Chlamydia trachomatis, un organismo que frecuentemente
produce conjuntivitis neonatal, puede causar una neumopatía de
aparición tardía (2 a 12 semanas de vida), a pesar de su adquisición
perinatal
BNM de Inicio Precoz BNM de Inicio Tardío

 Son los cuadros que se  Los sintomas aparecen

presentan en las generalmente despues
primeras 72 horas de las 48 a 72 horas
después del nacimiento de vida

 Los principales agentes  Pueden se atribuibles a

son: gérmenes
 Streptococo grupo B nosocomiales como
 E. Coli Estafilococo Aereus
 Listeria coagulasa (-), gram (-),
 H. Influenzae hongos y otros.
 Enterococo
Comportamiento del SGB

Madre colonizada con SGB

RN no colonizado RN colonizado
50% 50%

Sepsis,
Asintomático Neumonía,
98% Meningitis
2%
BNM del recién nacido
 Signos de dificultad respiratoria
 Inestabilidad térmica
 Rechazo a la alimentación (mala tolerancia)
 Decaimiento (hipotonía)
 Hipo o hiperglicemia
 Mala perfusión periférica
 Compromiso hemodinámico (hipotensión)
Diagnóstico
SÍNTOMAS
 Polipnea estos síntomas se agravan
rápidamente en ausencia de
 Quejido
tratamiento
 Cianosis

 Las apneas precoces son sugerentes de infección connatal

 Los crépitos y disminución del murmullo vesicular, característicos en la
neumonia del lactante, no son frecuentes de encontrar en el recién nacido
 La presencia de acidosis metabólica sin una etiología clara y la tendencia
al shock también son sugerentes de una infección
 La radiografía de tórax, puede revelar áreas de infiltración pulmonar,
condensaciones y/o derrames pleurales
 Los cultivos de secreciones de vías aéreas orientan sobre el agente
etiológico cuando se efectúan mediante aspiración traqueal precoz, (en
las primeras horas de vida)
 Los hemocultivos positivos en presencia de una radiografía alterada
confirman el diagnóstico
 El hemograma puede mostrar leucocitosis o leucopenia y desviación a la
izquierda
Confirmación Diagnostica
 Sospecha diagnostica
 Antecedentes clínicos de infección connatal
 Madre: alza térmica mayor a 38°, madre colonizada con
SGB, ITU reciente, embarazo con DIU
 Recién nacido: inicio de signos de dificultad respiratoria
que se agrava progresivamente , recién nacidos que
nacen con liquido amniótico con meconio

 Antecedentes clínicos de IAAS

 Hospitalización en UCI
 Procedimientos invasivos
 Pacientes con cuadro séptico asociado
 Pacientes con ventilación mecánica
 Paciente con tto de antibióticos prolongado con mala
respuesta (hongos)
Tratamiento
 Estos niños requieren ser tratados en Unidades de Cuidado
Intensivo o intermedio

 Con medidas generales de control de sus signos vitales y

estabilidad del medio interno(gases en sangre, glicemia,
calcemia, hemograma)

 Muchos de ellos requieren soporte ventilatorio y

hemodinámico con drogas vasoactivas

 El tratamiento específico debe ser orientado según el agente

causal

 En la sospecha de infección connatal bacteriana se debe

iniciar precozmente el tratamiento antibiótico previo toma
de cultivos.
 Antibióticos
 El esquema usado de acuerdo a los gérmenes mas frecuentes es
ampicilina y un aminoglicósido (amikacina o gentamicina) los
cuales se modificarán si es necesario al identificar el germen o
según la respuesta clínica

 En infecciones nosocomiales se utiliza cloxacilina, aminoglicosidos o

cefotaxima

 Si se trata de bacterias multiresistentes como E. Aereus

multiresistente se inicia tto con Vancomicina (con cambio de
esquema según antibiograma)

*Lo importante es cubrir la infección por Gram (-) rápidamente por el

compromiso multisistémico
Plan de Cuidados de Enfermería
Diagnósticos de Enfermería
 Deterioro del intercambio gaseoso r/c alteración de la
ventilación – perfusión pulmonar (HP), cambios en la
membrana alveolo – capilar m/p …
 Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación
secundario a la taquipnea neonatal transitoria
 Limpieza ineficaz de la vía aerea r/c edad extrema,
aumento de las secreciones NOF
 Riesgo de Shock r/c hipoxia, infección, Sepsis
 Riesgo de asfixia r/c entrada de meconio a la vía aérea
 Riesgo de infección r/c entrada de meconio a la vía
aérea, ruptura prematura prolongada de las membranas
amnióticas
 Interrupción de la lactancia materna r/c enfermedad del
niño
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Cuidados Respiratorios
 Monitorización hemodinámica y respiratoria
 Oxigenoterapia
 Vigilar pausas de apnea, bradicardias,
desaturaciones, respiraciones no efectivas,
taquipnea, trabajo respiratorio en general, presencia
de secreciones respiratorias
 Administrar la mínima cantidad de oxígeno para
mantener la saturación de oxígeno > o = a 92% (no
pasar de 95% para evitar complicaciones)
 Administrar oxígeno húmedo y tibio
 Prevención de UPP en zonas de apoyo de los
dispositivos de oxigenoterapia
 En caso de apoyo ventilatorio no invasivo
 Los parámetros son indicados por el médico
 Ajustar cánula nasal a la nariz del paciente (previa
protección de la piel en la zona de presión)
 Mantener las vías respiratorias del rn libres de
secreciones
 Posición del cuello del rn línea recta
 Administrar oxígeno húmedo y tibio
 Instalar SOG para alimentación y/o evacuación de
aire o restos gástricos
 Cambio del circuito según normas del servicio
 En caso de apoyo ventilatorio invasivo
 Cuidados del TET (permeabilidad, fijación, ubicación)
 Revisar parámetros del VM en cada control
 Administrar oxigeno tibio y húmedo
 Revisar los circuitos del VM estén sin agua (por
condensación)
 Mantener circuito estéril
 Cambio de circuito según normas de IAAS
 Monitorización de la función respiratoria
 Nebulizaciones o terapia inhalatoria SIM
 Aspiración de secreciones cuando sea
necesario (no por horario)
Cuidados Neurológicos (EHI)
 Vigilancia de movimientos anómalos
(cabeza en la línea media en caso de
asfixia EHI)
 Vigilancia en el cambio de tono
(letárgica, hiperreflexia)
 Vigilancia de signos que hagan
sospechar HIV y/o HIC (aumento del
perímetro cefálico, fontanelas a tensión)
Bibliografía
 Tapia J.L. Manual de Neonatología. 2° edición,
Ed. Mediterraneo.
 Guía clínica AUGE MINSAL 2011 ‘’Síndrome de
Dificultad Respiratoria del Recién Nacido’’
(actualizada).
 Guías Nacionales de Neonatología MINSAL
2005

 Publicaciones PUC ‘’Manual de Pediatría’’

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicacion
es/ManualPed/Indice.html