Trastorno límite de
la personalidad
“Tratamiento
farmacológico”
Carla V. D’Angelis García-Solca
MIR 4 PSIQUIATRIA MANACOR
POR DONDE
EMPEZAMOS…???
Mis dudas iniciales…
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
▶ No existe ningún ▶ En un estudio en
fármaco aprobado nuestro medio entre
AEEM o FDA con la 2001 y 2009, (n=226)
indicación específica el 94% realizaba
para TLP, tratamiento
▶ Sin embargo, se suele farmacológico, el 56%
considerar como tomaba tres o más
coadyuvante de la fármacos, el 30%,
psicoterapia. cuatro o más y el 12%,
cinco o más fármacos
Como estructuré la ponencia…
▶ Resumen inicial:
▶ GPC de Catalunya del 2011, basada en NICE de 2009 caduca junio 2016
▶ GPC de Madrid, en colaboración con Pfizer de 2009
▶ NICE 2015, revisiones desde 2009 no incluyen actualizaciones.
▶ Up to date, más claro en las recomendaciones con dosis incluidas, última
revisión enero 2017 actualizado por última vez: 23 de febrero de 2016.
▶ Revisión de algunos artículos interesantes, más actuales
Niveles de evidencia y grados de
recomendación A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un
volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como
1+ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o 1+ y con gran consistencia entre ellos
+ ensayos clínicos de alta B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios
calidad con muy poco riesgo de sesgo clasificados como 2++, directamente aplicable a la población
1 Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos;
+ clínicos o ensayos clínicos bien o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados
realizados con poco riesgo de sesgos como 1++ o 1+
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios
clínicos con alto riesgo de clasificados como 2+ directamente
sesgos aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran
2 Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde
+ de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles estudios clasificados como 2++
+ con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde
una relación causal estudios clasificados como 2+
2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con
+ bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de
sesgo y riesgo significativo de que
la relación no sea causal
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
Antidepresivos
ISRS
▶ son los más estudiados ▶ Dosis más elevadas Fluoxetina
(de 20 a 60 mg)
▶ de elección, con los
estabilizadores ▶ Fluoxetina el más estudiado
▶ inestabilidad afectiva ▶ también se han encontrado
▶ Ira efectos beneficiosos con
sertralina, paroxetina, citalopram,
▶ También, han demostrado eficacia fluvoxamina
en la mejora del procesamiento
de la información y en la ▶ Pocos ES, bastantes seguros en
reducción de la disforia las sobreingestas.
▶ Más discutido es el efecto sobre la ▶ parecen tener una cierta
impulsividad. tolerancia, algunos pacientes,
algunos empeoran al cabo de
unos meses, podrían resultar
interesantes los duales, existen
pocos estudios…ya se están
usando
Antidepresivos Tricíclicos (ADT)
Uso controvertido amitriptilina
▶ efectos adversos ▶ parece disminuir los síntomas
▶ riesgo de letalidad en caso de depresivos
sobreingesta ▶ mejora del autocontrol
▶ respuestas paradójicas ▶ dosis diaria media de 149 mg,
▶ considerados de tercera línea (rango de 100 a 175 mg)
Según la GPC de Catalunya (2011)
NICE (2009)
Amitriptilina
1+ La amitriptilina es superior al placebo en la reducción del
comportamiento impulsivo312.
Fluvoxamina
1+ La fluvoxamina no es superior al placebo en la reducción de la
impulsividad/agresividad46.
Fluoxetina
1+ La combinación de fluoxetina y TDC no es superior a la combinación de
placebo y TDC en el tratamiento de impulsividad/agresividad 271.
1+ La fluoxetina es superior al placebo en el tratamiento de la
impulsividad316.
La evidencia disponible es insuficiente para recomendar los
antidepresivos para el tratamiento general del TLP. Si bien existe cierta
evidencia de su utilidad en el tratamiento de síntomas depresivos, no es
posible determinar si los efectos se deben al tratamiento del trastorno
depresivo concomitante.
Estabilizadores del ánimo y
anticomiciales
▶ efectivos en la inestabilidad afectiva y pueden mejorar la irritabilidad,
la ansiedad y la ira
▶ han demostrado cierta mejoría en la impulsividad, disforia,
agresividad y en las conductas autodestructivas.
▶ la no eficacia con uno no predice la falta de eficacia de otro y que las
dosis eficaces son elevadas,
▶ potencian el efecto antidepresivo de los AD
▶ mejoría del comportamiento reflexivo.
▶ se prefieren los anticomiciales más modernos(topiramato,
lamotrigina, gabapentina y oxcarbamacepina) por su perfil de
tolerancia y por la mayor que no se requieren niveles
▶ ácido valproico de los más estudiados, se asocia a
mejoría de la irritabilidad, la ansiedad, la ira, la
impulsividad y en la hipersensibilidad al rechazo.
▶ topiramato asocia disminución de peso, puede ser
útil en casos de síntomas atípicos, como la
hiperfagia, o que presenten comorbilidad con
bulímia. Además, su eficacia en todo el espectro de
conductas impulsivas (atracones, agresividad,
hostilidad, adicciones)
▶ lamotrigina o gabapentina tto disforia y en la
mejora de los sentimientos de vacío
▶ litio de segunda línea por riesgo letal en caso de
sobreingestas. Uso en la disregulación afectiva y en
la inestabilidad emocional se basa en sus acciones
sobre el sistema serotoninérgico
Dosis estudiadas
▶ Valproato: dosis media diaria de 850
mg,
(nivel sérico medio de 65 mcg / ml)
▶ Topiramato dosis diaria media de 200 a
250 mg,
(rango de dosis diaria de 25 a 250 mg)
▶ Lamotrigina dosis diaria media de 200
mg
Antipsicóticos
▶ beneficio sobre la impulsividad ▶ en descompensación psicótica
y la agresividad, franca pueden requerir
▶ eficacia en las alteraciones incrementos de dosis.
cognitivo-perceptivas
▶ a dosis bajas permite
▶ reducir y controlar los episodios
micropsicóticos,
▶ la ideación paranoide y
referencial,
▶ descenso de la suicidalidad
▶ funcionamiento global
▶ antipsicóticos atípicos
▶ mejor perfil de efectos
secundarios
▶ pueden ser útiles en el
manejo de los síntomas
afectivos (acción sobre los
receptores
serotoninérgicos)
▶ Tanto risperidona,
olanzapina, ziprasidona,
quetiapina o aripiprazol han
demostrado su eficacia con
reducido riesgo de efectos
extrapiramidales.
▶ Es recomendable mantener
el tratamiento por periodos
prolongados para lograr el
efecto terapéutico deseado.
Dosis estudiadas
▶ Aripiprazol: dosis media diaria de 15
mg
▶ Ziprasidona: dosis diaria media de 20 a
80 mg)
▶ Olanzapina: dosis diaria media de 5 a 9
mg (intervalo de dosis diaria de 5 a 20
mg)
▶ Haloperidol: dosis diaria media de 5 mg
(intervalo de dosis diaria de 4 a 16 mg)
▶ útiles en situación de crisis
▶ Tto de ansiedad elevada,
recomendándose usar de vida
media larga a dosis habituales.
▶ recordar los riesgo de abuso
Benzodiacepinas ▶ en algunos casos se ha asociado a
un efecto paradójico de
actúan reduciendo la ansiedad
desinhibición conductual
(principalmente con alprazolam).
▶ se prefiere usar anticomiciales del
tipo de gabapentina o pregabalina
que rebajarían la ansiedad y
tendrían una acción específica
sobre la disforia
RECOMENDACIONES GENERALES
Up to date
▶ pocos datos sobre duración de tratamiento
(Los EC de cuatro semanas a no más de seis
meses).
▶ En pacientes tratados eficazmente con un
antidepresivo, estabilizador del estado de
ánimo o medicación antipsicótica para una
crisis aguda, sugerimos que el medicamento
sea reevaluado después de tres a seis meses.
▶ Una vez que la crisis ha pasado, el
medicamento ya no será necesario.
Up to date
▶ Los factores que influyen en su continuación son:
▶ a gravedad de los síntomas objetivo
▶ la frecuencia de las "crisis"
▶ la gravedad del comportamiento durante una "crisis" que
podría estar asociada con incrementar la discapacidad y el
riesgo.
▶ Los efectos adversos y la tolerabilidad, también importan en
esta decisión
▶ Si el paciente no parece haber respondido a una medicación,
lo mejor es suspender y revalorar antes de comenzar una
medicación diferente
▶ Cambiar de medicamento suele ser preferible a la adición de
un segundo medicamento, especialmente en ausencia de
datos que evalúen el tratamiento con múltiples
Conclusión de la revisión anterior
(2011)
¿Qué terapias farmacológicas maximizan los beneficios y/o minimizan los
daños? (+ Comorbilidades)
▶ Un estudio observacional de QUETIAPINA obtuvo reducciones en los síntomas, (escalas de calificación objetiva)
▶ Los resultados iniciales de un estudio observacional DULOXETINA es un tratamiento eficaz y bien tolerado, con efectos positivos sobre
los síntomas somáticos.
▶ ECA OLANZAPINA
▶ Uno comparó olanzapina de dosificación variable con placebo y encontró que ambos grupos mostraron mejorías en los
síntomas generales.
▶ segundo estudio sugieren que la olanzapina y la SERTRALINA son eficaces para aliviar los síntomas.
▶ Otro estudio no encontró diferencias entre la olanzapina y el HALOPERIDOL en el manejo de los síntomas mentales y de
comportamiento.
▶ Un estudio observacional informó que LAMOTRIGINA parece ser un agente eficaz y relativamente seguro en el tratamiento a largo
plazo de la agresividad en mujeres con TLP. también sugirieron que la lamotrigina es un tratamiento eficaz para la inestabilidad
afectiva y para la impulsividad.
▶ Se identificaron cuatro revisiones sistemáticas que examinaron los efectos de diversos tratamientos farmacológicos, incluidos los
antipsicóticos de segunda generación, los estabilizadores del estado de ánimo, los suplementos dietéticos omega-3, en personas con
TLP.
Farmacoterapia para TLP: Revisión
sistemática de Cochrane (2010)
▶ Conclusiones….
▶ Sugiere que el tratamiento farmacológico puede ser efectivo,
especialmente con los estabilizadores del estado de ánimo y los
antipsicóticos de segunda generación, puede ser eficaz para el
tratamiento de una serie de síntomas centrales y la psicopatología
asociada,
▶ pero la evidencia no apoya actualmente la efectividad para la tratamiento
general del trastorno límite de la personalidad.
▶ Por lo tanto, la farmacoterapia debe estar dirigida a síntomas específicos.
Implicaciones para la práctica y la
investigación
CAMBIOS en las recomendaciones
▶ ISRS
▶ no recomendados como de primera elección para la desregulación afectiva
y los síntomas impulsivos-conductuales,
▶ sólo puede recomendarse en un episodio depresivo mayor u otra condición
comórbida que requiera tratamiento antidepresivo
Antipsicóticos de segunda
generación:
▶ NO se puede aconsejar a los para los síntomas de distorsión
perceptiva y cognitiva, como se recomendó anteriormente por la APA
▶ Buenos resultados en el tratamiento de los síntomas de disregulación
afectiva
Bibliografía
▶ Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, “Guía de práctica
clínica sobre trastorno límite de la personalidad”(2011)
▶ Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J. M. (2010).
Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic
review of randomised trials. The British Journal of Psychiatry, 196(1), 4-12.
▶ Kendall, T., Burbeck, R., & Bateman, A. (2010). Pharmacotherapy for
borderline personality disorder: NICE guideline. The British Journal of
Psychiatry, 196(2), 158-159.
▶ “Guía del Trastorno Límite de la Personalidad” patrocinada por Pfizer
(2009)
▶ Author: Andrew Skodol, MD, “Treatment of borderline personality disorder”
UpToDate, 2017
▶ National Institute For Health And Care Excellence (Nice) CG78: Borderline
personality disorder GE document, January 2015
▶ Larrivée, M.-P. (2013). Borderline personality disorder in adolescents: the
He-who-must-not-be-named of psychiatry. Dialogues in Clinical
Neuroscience,15(2), 171–179.
