Insuficienci

a Cardiaca
• 4to Año de
medicina
 Insuficiencia
Cardiaca

 Deterioro estructural y funcional

CAUSAS

 HTA

 Infarto agudo al miocardio

 Miocardiopatías Congénitas
 Tipos de Insuficiencia
Cardiaca:

1. Insuficiencia cardíaca en el lado izquierdo:

 IC FER: Sucede cuando el músculo del ventrículo

izquierdo no puede bombear bien la sangre.

 IC FEP: Sucede cuando el ventrículo izquierdo no

puede llenarse bien de sangre durante la fase
diastólica.

2. Insuficiencia cardíaca en el lado derecho:

 No bombea sangre a los pulmones.

3. Insuficiencia cardíaca de alto gasto:

 Necesidad de sangre exagerada.

 Fisiopatología

MODELO REGULADOR
NEUROHORMONAL ES

• SNS
• SRAA
 IAM
HOMEOSTAS
NOXA  HTA SISTEMA IS
 MIOCARDIOPATIAS
COMP.
CONTRARREGULADORE
S

• PN
• Bradicininas
• Prostaglandinas
 Homeostasis
Afectada

1. CELULAR 2. Matriz 3. Estructura

Extracelular
 HV  Inotropismo <
 DISRUPCIÓN
 Alteración del
colágeno  FC >
CONTRÁCTIL

 ALTERACIÓN IÓNICA  Fibrosis  Dilatación

 ORGANELAS

 APOPTOSIS - NECROSIS
 Clasificación funcional de la IC
según la NYHA

Clase 1 Sin limitación de la actividad física

La actividad física habitual no produce
síntomas de IC
Clase 2 Leve limitación de la actividad física
la actividad física habitual produce
síntomas de IC
Clase 3 Moderada limitación de la actividad
física
pero una actividad física menor que la
habitual produce síntomas de IC
Clase 4 Incapaz de realizar cualquier actividad
física sin síntomas de IC, o síntomas de IC
en reposo
 Tiene alguna Grado de Los síntomas
enfermedad limitación de de IC
cardiaca actividad aparecen
física cuando
Clase 1 Si No Ningún
síntoma
Clase 2 Si Leve Actividad
física normal

Clase 3 Si Moderada Actividad

física menos
de lo normal

Clase 4 Si Grave En reposo

 Clasificación de la IC según el
American College of
Cardiology/American Heart
Association
A Alto riesgo de IC, pero sin afectación cardíaca
estructural o síntomas de IC
(HTA, diabetes, antecedentes familiares de
miocardiopatía )
B Enfermedad cardíaca estructural sin signos o
síntomas de IC
(IM previo, disfunción sistólica del VI, enfermedad
valvular sintomática)
C Enfermedad cardíaca estructural con síntomas
previos o en curso de IC( disnea fatiga, tolerancia al
ejercicio reducida )
D IC refractaria que requiere intervenciones
especializadas
 Elementos clínicos
DERECHO IZQUIERDO
bajo gasto cardiaco
Síntomas de
Poco frecuente los síntomas de Signos de hipoperfusión tisular:
hipoperfusión pulmonar • Oliguria
• Astenia
• Hipotensión arterial • Insomnio
• Confusión
• Perdida de la memoria
• Shock cardiogénico

Síntomas por congestión de tejidos

Síntomas de congestión Síntomas de congestión
sistémica: pulmonar:
• Edema periférico • Disnea
• Hepatomegalia dolorosa • Disnea paroxística nocturna
• Derrame pleural • Ortopnea
• Ascitis • Edema agudo de pulmón
 Hallazgos en la exploración física

Derecha Izquierda
Ingurgitación yugular Crepitante inspiratorios
Reflujo hepato-yugular Esputo rosado
Hepatomegalia Tercer ruido
PVC elevada

• Ictericia por cirrosis cardiaca

• Cianosis
FEVI reducida (menor FEVI conservada
50%) (mayor 50%)
No se tendrá hipertrofia Hipertrofia ventricular
Dilatación ventricular No se tendrá dilatación
ventricular

•VS= volumen sistólico

•VDF= volumen diastólico final
•VSF= volumen sistólico final
 Criterios de Framingham
Mayores Menores
• Disnea paroxística • Edema de tobillo
nocturna • Tos nocturna
• Distención de las venas del • Disnea durante el esfuerzo
cuello • Hepatomegalia
• Ruidos respiratorios • Derrame pleural
anormales • Taquicardia
• Cardiomegalia • Disminución de la
• Edema agudo de pulmón capacidad vital a 1/3 de la
• Galope S3 capacidad máxima
• PVC aumentada + 16cm
H2O
• Reflujo hepato-yugular
Para realizar un diagnostico se necesita 2
criterios mayores o 2 menores y 1 mayor
 DIAGNOSTICO
Se basa en la presencia de síntomas y signos típicos que orientarán las diferentes pruebas complementarias:

Electrocardiograma:
Es muy sensible aunque variable. Pueden
encontrarse bloqueos de rama, signos de
hipertrofia ventricular, taquicardia sinusal,
fibrilación auricular, arritmias ventriculares, etc.

Radiografía de tórax:
Puede mostrar cardiomegalia, redistribución vascular,
signos de edema peribronquial, perivascular y alveolar,
derrame pleural
 DIAGNOSTICO
Ecocardiograma: Resonancia Magnética Cardiaca:
Se debe realizar a todos los pacientes con lC, ya Se considera la prueba de referencia para el
que frecuentemente diagnostica la etiología y estudio del
aporta datos útiles para el pronóstico. miocardio, permitiendo estudiar de forma precisa la
masa, los volúmenes y la función de ambos
ventrículos
 DIAGNOSTICO
Analítica:
La hiponatremia dilucional es una manifestación tardía y se
asocia a mal pronóstico. La anemia y la ferropenia son
frecuentes en fases avanzadas y se asocian a peor estado
funcional y mayor mortalidad. La elevación de las troponinas
indica necrosis celular y, por tanto, conlleva un peor
pronóstico

El péptido natriurético cerebral (BNP) tiene utilidad

diagnóstica y pronóstica en la IC, se sintetiza en células
miocárdicas ventriculares en respuesta al aumento de
presión diastólica.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica
El tratamiento de la IC debe iniciarse, si es posible, sobre la causa subyacente (IAM, enfermedad valvular, pericarditis
constrictiva).

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(lECA) y antagonistas de los receptores AT1 de la
angiotensina II (ARA II):

IC CRÓNICA -Reducen la mortalidad, mejoran la clase funcional y

CON FEVI disminuyen la progresión a IC de los pacientes asintomáticos
con disfunción ventricular izquierda.
DEPRIMIDA -Los lECA son vasodilatadores, modifican la remodelación
miocárdica post-IAM, reducen la hipertrofia miocárdica y la
fibrosis e hipertrofia de los vasos, mejoran la distensibilidad y
suprimen la vasoconstricción coronaria.
-Los ARA II no son más eficaces que los lECA, por lo que se
reservan
para los que tienen intolerancia a los mismos
(fundamentalmente por tos o angioedema).
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica

Β-bloqueantes:
-Varios estudios han demostrado que mejoran la FEVI y la
clase funcional, disminuyen las hospitalizaciones y aumentan la
IC CRÓNICA supervivencia de los pacientes con le (reducen tanto la muerte
CON FEVI súbita como la producida por progresión de la lC).
-Los fármacos mas usados son: carvedilol y nebivolol.
DEPRIMIDA
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides:

-La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio, en los

pacientes con IC su acción beneficiosa no es por su efecto
diurético sino por el antagonismo de los efectos deletéreos de
IC CRÓNICA niveles elevados de aldosterona: fibrosis vascular, activación
CON FEVI simpática, reducción de la distensibilidad arterial, incremento
del sodio corporal. Su uso en dosis bajas ha demostrado
DEPRIMIDA aumentar la supervivencia

-La eplerenona (inhibidor más selectivo de la aldosterona) ha

demostrado aumentar la supervivencia en pacientes que han
sufrido un IAM y presentan una FEVI ≤ 40% Y clínica de IC o
diabetes, comenzando en los primeros días tras un infarto de
miocardio.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica
Inhibidor de neprilisina y receptor de la angiotensina
(INRA):
De reciente desarrollo, con el sacubitril/valsartán como único
representante del grupo en la actualidad. Este fármaco,
compuesto por sacubitril (inhibidor de la neprilisina, enzima
que degrada el BNP y que, por tanto, eleva los niveles
IC CRÓNICA circulantes de éste, favoreciendo la vasodilatación y
natriuresis) y un ARA II (valsartán), ha demostrado reducir la
CON FEVI
mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con IC
DEPRIMIDA sintomática (clase II-IV de la NYHA) en comparación con los
lECA.
Hidralazina + nitratos:
La hidralazina es un potente vasodilatador arterial. Asociada a
dinitrato de isosorbida (vasodilatador predominantemente
venoso) ha demostrado mejorar la supervivencia frente a
placebo en la IC sistólica, especialmente en pacientes de raza
afroamericana, por lo que pueden constituir una alternativa en
pacientes intolerantes a los lECA y los ARA II.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica
Ivabradina:
Bloqueante selectivo de la corriente I, en el nódulo sinusal. En
pacientes en ritmo sinusal con frecuencia superior a 70Ipm
(tratados o no con B-bloqueantes), con fracción de eyección
por debajo del 35%, en clase funcional ll-lV ha demostrado
reducir el objetivo combinado de muerte cardiovascular u
IC CRÓNICA hospitalizaciones por IC (a expensas fundamentalmente de
CON FEVI este último). Por tanto, no se puede afirmar que disminuya la
mortalidad.
DEPRIMIDA
Digoxina:
Inhibe la bomba Na+/K+ ATPasa, aumentando la
concentración intracelular de Na+ que se intercambia por
Ca2+, provocando efecto inotrópico positivo. Se ha empleado
clásicamente en la combinación de fibrilación auricular e IC
(sobre todo en fase aguda) sin existir ensayos clínicos que
prueben su eficacia en términos de supervivencia. Sí reduce
la necesidad de hospitalización por ICC.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica
Hierro:
La administración intravenosa en pacientes con
ferropenia parece tener un efecto beneficioso en los
síntomas, la calidad de vida y la reducción de ingresos
hospitalarios.

IC CRÓNICA
Desfibrilador automático implantable (DAI).
CON FEVI Ha demostrado disminuir la mortalidad global. Se ha de
DEPRIMIDA indicar un desfibrilador en la IC en:
-Parada cardíaca recuperada (prevención secundaria).
-Arritmias ventriculares sintomáticas (prevención
secundaria).
FEVI ≤ 35% y clase funcional II-III de la NYHA a pesar de
tratamiento médico óptimo (prevención primaria).
-En clase funcional I si la FEVI es menor del 30%.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica

Terapia de resincronización cardíaca (TRC).

Trata de paliar la asincronía mecánica que acontece en un
porcentaje elevado de pacientes con disfunción sistólica
avanzada, que muestran un QRS ancho (generalmente por
IC CRÓNICA bloqueo de rama izquierda secundario a fibrosis del sistema de
conducción del VI enfermo), responsable de una marcada
CON FEVI ineficiencia en la contracción ventricular.
DEPRIMIDA
Unidades/programas de lC:
Han demostrado disminuir los reingresos hospitalarios por lC y
la mortalidad.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Crónica

En cuanto a la lC con FEVI preservada cabe

destacar:

Hasta el momento, ninguno de los tratamientos

IC CRÓNICA estudiados en la lC con FEVI preservada ha
conseguido demostrar mejoría en la
CON FEVI morbimortalidad.
PRESERVADA Es por esto que el manejo irá encaminado a
controlar la PA (vasodilatadores), la isquemia
miocárdica, evitar la taquicardia (con B-
bloqueantes, digoxina, calcioantagonistas),
favorecer el ritmo sinusal (la entrada en fibrilación
auricular frena la contribución auricular al llenado),
y evitar la congestión.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Aguda
Morfina
Oxígeno
La presencia de desencadenantes (crisis hipertensiva,
arritmias, infección, anemia...) es muy frecuente en los
pacientes con lC aguda y un aspecto de gran importancia,
debido a que conseguir identificarlos y tratarlos puede mejorar
el pronóstico de los pacientes con lC. El edema agudo de
pulmón es una urgencia médica y es necesario mantener una
Vasodilatadore
monitorización cuidadosa de la PA, la Fe y la diuresis. Sólo en s
casos seleccionados se precisará colocar un catéter de Swan-
Ganz. Si bien el edema agudo de pulmón es el estadio más
grave de lCC aguda, el tratamiento de ambos puede resumirse
con el acrónimo MOVIDA:
Inotrópicos
Diuréticos
A sentarse
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Aguda

Son fármacos que aumentan la contractilidad cardíaca. En

la lCC crónica aumentan la mortalidad (salvo digoxina y
levosimendán), por lo que su uso se restringe a la lCC
INOTROPICOS aguda grave:
POSITIVOS

-Aminas simpaticomiméticas: dopamina, dobutamina y

adrenalina
-Inhibidores de la fosfodiesterasa III: milrinona
-Levosimendán.
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Aguda
Es una técnica eficaz de circulación asistida percutánea que
se puede colocar con el paciente consciente. Se infla en
diástole y se desinfla en sístole, con lo que el gasto cardíaco
aumenta, mejorando la perfusión miocárdica en diástole (que
es cuando se perfunden las coronarias) y disminuyendo la
BALÓN DE poscarga al desinflarse durante la sístole.
CONTRAPULSACIÓN
INTRAAÓRTICO
 TRATAMIENTO
Insuficiencia Cardiaca
Aguda
Constituye una medida terapéutica muy eficaz en el tratamiento de la
IC terminal. La mayoría de los pacientes propuestos para trasplante
cardíaco lo son a causa de una miocardiopatía dilatada de origen
isquémico o idiopático.

TRANSPLANTE
CARDÍACO
Con mucho