DESPRENDIMIENTO
NORMOPLACENTARIO
DR. JORGE FERNANDO
DIMITROPULOS
Concepto : separación de la placenta de su
zona de inserción antes del nacimiento del feto,
se inicia con una hemorragia en el interior de la
decidua basal y el hematoma formado separa
la placenta del sistema vascular materno
impidiendo la correcta oxigenación fetal.
Incidencia y complicaciones
. 1% de los nacimientos
. Aumenta con la edad gestacional
. Mortalidad perinatal 30%
. Complicaciones maternas : IRA, coagulopatía,
atonía uterina, embolia de LA, transfusión
fetomaterna masiva en madres Rh -
Etiología : traumatismos externos, descompresión
brusca de polihidramnios, hipertensión del embarazo
Factores de riesgo: tabaquismo materno, gran
multiparidad, anomalías uterinas, cordón corto, edad
materna avanzada, dieta deficiente en folatos,RPM
Clasificación
Grado I :(menor 11%) hemorragia vaginal mínima o ausente,
útero irritable, feto con FCF normal, hematoma retroplacentario
menor 150ml de volumen,tono normal o zonas de hipertonia
Grado II: (del 50%) hemorragia vaginal moderada, dolor
permanente,hipertonia uterina, alterac de la FCF y pulso
materno, hematoma retroplacentario de 500ml , mortalidad
perinatal elevada,inicia consumo de fibrinogeno
Grado III : (mayor de 50%) hemorragia vaginal severa, útero
tetánico y doloroso a la palpación, shock materno, feto muy
comprometido o muerte fetal,hematoma retroplacentario mayor
de 500ml
Clínica : variable, mayor ocurrencia en el
último trimestre o durante el parto.
El signo predominante es el sangrado
vaginal, siempre oscuro con coágulos, dolor
de inicio súbito, intenso y contínuo en
abdómen, contracciones frecuentes,
hipertonía uterina, alteración o ausencia de
latidos fetales.
Obs : cuando el sangrado vaginal es escaso
o nulo las complicaciones maternas son más
severas : CID, IRA, infiltración hematica
uterina y de anexos(útero de couvelier)
Diagnóstico : debe ser precoz para un manejo adecuado,
fácil en cuadros graves y difícil en casos leves.
1- Clínico : intensidad de manifestaciones clínicas variables,
formas leves-moderadas-graves, la gravedad del cuadro
está dado por la importancia del sangrado, contractura del
miometrio, transtornos de la coagulación, intensidad de
insuficiencia renal aguda, muerte fetal intraútero.
2-Examenes auxiliares:
-Analisis: tipificación,hmg,crasis,plaquetas fibrinógeno,dimero D
- Ecográfia : excluir dx de placenta previa, confirmar las
imágenes de hematoma placentario.
Diagnóstico diferencial : placenta previa, rotura uterina,
rotura del seno marginal, apendicitis aguda, colecistitis
aguda.
Tratamiento
- Medidas generales : via periferica o central, sondaje vesical,
lab de urgencia, evaluación y reposición del volúmen de
sangre perdida con transfusión de concentrados de hematíes
o sangre entera, haemacel, suero salino, plaquetas, PFC.
Se busca mantener un hto del 30% y una eliminación urinaria
de 30ml/h.
- Conducta obstétrica : se adecuará a las condiciones de la
paciente y gravedad del cuadro, el útero debe ser evacuado
lo más rápido posible por la posibilidad de empeoramiento
del cuadro, amniotomía precoz, la vía del parto está
supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación
del parto y a las condiciones fetales y maternas, se decidirá
el parto vaginal solo si las condiciones son muy favorables
para un parto rápido. Ante cualquier deterioro de la madre o
el feto se indicará la cesárea.
- Vía del parto : DNP con feto vivo : con útero
hipertónico : desprendimiento mayor 50%,
SFA, corregir defectos de coagulación si
existiere, la conducta es la cesárea inmediata.
Con útero relajado : desprendimiento no
supera el 25%, conducta es inducción del
parto.
DNP con feto muerto : vía vaginal en casos
muy favorables o donde el parto es inminente,
ante cualquier contraindicación para el parto
vaginal se procederá a la cesárea.
Otras indicaciones de cesarea:grado IIyIII
Pronóstico : mayores incidencias de
complicaciones en embarazos posteriores,
14% abortos espontáneos, de 9 a 25% DNP,
realizar corrección de factores de riesgo
como ser mala nutrición, escaso aumento de
peso durante el embarazo, tabaquismo; esto
reducen la incidencia de DNP.
Puerperio
La precaución no termina con la evacuación del
útero
Debe controlarse la correcta retracción uterina
Utilizar ocitocicos para prevenir la hemorragia por la
posibilidad de la atonia uterina como consecuencia
de la hiperdistención y la infiltración del miometrio
En casos severos que no responden al tratamiento
medico se realizara la histerectomia
Es el momento mas critico de esta patología, poner
especial atención en mantener la volemia, control
estricto de S.V y diuresis con valoración de crasis
sanguínea.
Complicaciones mas frecuentes: hemorragías, CID,
IRA, tromboembolismo
DNP y CID
Se produce por una liberación masiva de
tromboplastina a la circulación que induce la
formación intravascular de fibrina, el
agotamiento de los factores de coagulación y
consiguiente activación del sistema fibrinolitico.
La CID por si misma no es indicación para
realizar una cesárea sino mas bien una fuerte
contraindicación
Después del parto la coagulopatía se resuelve en
unas horas con la reposición adecuada de
sangre y manteniendo el volumen intravascular
En hemorragia excesiva los altos niveles de PDF
inhiben la contractibilidad miometrial
