ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
A) B)
• Se define como la
Definición
presencia Tasa filtración
persistente Sangre Glomerular
durante > 3 Orina menor de 60
meses de Imagenológic mL/min por
alteraciones os 1,73 m2 de
estructurales o Biopsia superficie
funcionales del corporal
Independientemente
riñón. de que se
independientemente
de que se acompañe
• Alteraciones acompañen o no de
o no de otros
una disminución del
clínicas que filtrado glomerular
indicadores de lesión
empeoran renal.
(FG)
progresivamente
Epidemiolog
ia
Prevalencia global de 9,1%
Doble de Diabéticos
20 veces más que CA y VIH
Conciencia de la enfermedad menor a 10%
Alta morbilidad y mortalidad, gran riesgo de
discapacidad
11,8% en hombres y el 10,4% en mujeres
22 unidades de
• 24% en la servicio de
diálisis
población con 60 o
más años 18 000 paciente
• 34% a partir de (2019)
los 70 años.
Factores De
Riesgo
Patología Genitourina Multisistémi Ocupacion
Generales
s rio cas ales:
Diabetes
Obesidad mellitus Infecciones LUPUS Pesticidas
(44%)
Tabaquism Hipertensió Hidrocarbu
Litiasis VIH
o n (28%) ros
Edad: ser Enf. Preclampsi
mayor de Cardiovasc Alteraciones a/ Mercurio
60 años ulares gestacionales Eclampsia
Antecedent
es AKI
Gota
familiares anterior
de ERC
Bajo peso
al nacer
Causas De ERC
Tubulointersticiale
Glomerulares Enf. vasculares Enf. Quísticas
s
• Glomeruloesclero • Nefropatía por • Esclerodermia • Poliquistosis
sis diabética reflujo • Vasculitis autosómica
• Glomeruloesclero (pielonefritis • Insuficiencia dominante
sis hipertensiva crónica) renal • Enfermedad
• Glomerulopatías: • Nefropatía por renovascular renal quística
LUPUS, analgésicos (nefropatía medular
Amiloidosis • Nefropatía isquémica)
obstructiva • Enfermedad
(cálculos, renal
hipertrofia ateroembólica
Tamizaje
Es la identificación de casos no reconocidos de la enfermedad, para
intervención y tratamiento. No se ha demostrado que el tamizaje de ERC
en la población general sea costo-efectivo, preconizándose en cambio,
que este tamizaje se enfoque en los grupos de personas con factores de
riesgo.
Dirigido en particular a personas con alto riesgo de desarrollar la
enfermedad; estos son los pacientes hipertensos, diabéticos y con
enfermedad cardiovascular. También se puede incluir a familiares de
pacientes con ERC, individuos con obesidad, síndrome metabólico,
fumadores, expuestos a drogas nefrotóxicas y >60 años.
Las pruebas que deben usarse en tamizaje son:
a)Un examen de orina aislada para detectar proteinuria ó albuminuria.
b)Una creatinina plasmática para estimar la VFG.
Clasificación De KDIGO De La Enfermedad
Renal Crónica
Categorías según la TFG Categorías de albuminuria PREVALENCIA SÍNTOMAS O SIGNOS
(mL/min/1,73 m2) (cociente Alb/Cr [mg/g] o TEA EN ADULTOS
[mg/24 h]) (PORCENTAJE)
G1 ≥ 90 (normal o A1 (normal o aumento 3,5 Anemia, 4%
Hipertensión, 40%
elevado) leve) < 30 Mortalidad a 5 años, 19%
G2 60-89 (descenso A2 (aumento moderado) 3,9 Anemia, 4%
Hipertensión, 40%
leve) 30-300 Mortalidad a 5 años, 19%
G3a 45-59 (descenso A3 (aumento grave) > Anemia, 7%
Hipertensión, 55%
leve-moderado) 300 7,6 Hiperfosfatemia, 24%
G3b 30-44 (descenso
moderado)
G4 15-29 (descenso 0,4 Anemia, 29%
Hipertensión, 77%
grave) Hiperfosfatemia, 20%
Mortalidad a 5 años, 46%
G5 < 15 (fallo renal) 0,1 Anemia, 69%
Hipertensión > 75%
Hiperfosfatemia, 50%
Mortalidad a 3 años, 14%
Fisiopatología
Cada individuo
• Regula cuenta al nacer hiperfiltraci
composició con 0,75-1,25 ón
n iónica glomerular
millones de
Funciones
• Volumen nefronas por distiende
de líquidos riñón. Si se glomerulosc las células
• Excreción pierden nefronas, lerosis. mesangiale
nitrogenad s
noActivación
se generan
os nuevas. de
Mecanismos
• Eliminación compensación, lo
de que explica que
moléculas un paciente con
exógenas ERC pueda estar Aumento de
hipertrofia
• Síntesis de totalmente glomerular
la síntesis
Hormonas de citocinas
asintomático a
• Metabolism pesar de haber inducir
o de proliferación
perdido más del y
proteínas 70% de la masa fibrogénesis
de bajo renal. .
peso
molecular
Otros factores que secundariamente
pueden contribuir a la progresión de
la lesión renal son:
polimorfismos
Lesiones
del gen de la
tubulointersticia Otros factores.
apolipoproteína
les
E (apoE)
Aunque la
alteracione
anemia, la
Hipertensió Hiperlipemi Tabaquismo s del
Proteinuria. hiperuricem
n arterial a . metabolism
ia, la
o mineral
acidosis
FUNCIONES DEL RIÑÓN Y ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN
RENAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Regulación Excreción
Control de
de la Mediación de
líquidos y
electrolitos
presión Endocrina productos
arterial de Anorexia,
desecho
Anemia náuseas,
Hiponatremia
hiperpotasemia
(eritropoyetina baja) depósitos de
Hipertensión oxalatos
Hipertensión y fosfatos en los
(activación del
sistema de la renina) tejidos blandos,
hipocalcemia,
hiperfosfatemia, Osteodistrofia
(hiperparatiroidismo Disfunción
secundario) baja
activación de la neurológica
menor tolerancia a la
enfermedad vitamina D,
sobrecarta de cardiovascular Alargamiento de las pérdida de
electrólitos o semividas de las
hormonas peptídicas proteínas
minerales.
(p. ej., insulina) musculares
COMPLICACIONE náuseas y
S
vómitos de
predominio
matutino.
Síntomas Sistémicos
Malestar insomnio,
general anorexia,
(generalmen
te cuando el
FG es < 10-
En la ERC 15 mL/min)
temprana
los
pacientes
suelen estar
asintomático
s.
• Color De La Piel Pálido Terroso
(Anemia, Carotenos Y
Urocromos)
• Desaparición Lúnula
Cutáneas • Xerosis
• Escarcha Urémica
• Equimosis Y Hematomas
• Necrosis Cutáneas
• Lesiones De Tipo Ampolloso
COMPLICACION Cardiovascular
ES Hipertrofia Trastornos
Hipertensi Arterioscle Insuficienci Pericarditis
Ventricular Del Ritmo
ón Arterial rosis a Cardíaca Urémica
Izquierda Cardíaco
La
Retención
65%-75% 6% Al 10%
De Sodio Y
Agua
Elevación La HTA Y La
De Los Anemia
Alores Altos
Niveles Están
De BUN120
Derenina- Implicadas
Mg/Dl
angiotensin En Su
a Desarrollo.
Neurológico
disfunción
Excitabilidad cognitiva síndrome de
neuropatía déficits
neuromuscul con las piernas
periférica sensoriales
ar progresión a inquietas
coma
COMPLICACIONES
Serositis Manifestaciones
Digestivas
Dolor y •se caracteriza por un olor amoniacal, urinoso, del
derrame fetor urémico aliento que frecuentemente se acompaña de un
sabor metálico.
• Pericárdico
lesiones
o pleural inflamatorias y/o
• gingivoestomatitis, gastritis, duodenitis, ileítis,
colitis o proctitis.
ulcerativas
líquido
peritoneal Hemorragias
Manifestaciones Endocrinológicas
Manifestaciones Y Metabólicas
Óseas Lesiones De
Osteítis Amenorrea, Impotencia, Hiperprolactin
Dolor Óseo Fracturas Menorragia, Oligospermia, emia
Fibrosa
Quística.
Diagnostico
Oliguria < 0,5
mL/kg/hora durante
6 horas TF 90
Diuresis G ml/mL/mi
Anuria: menos de
100 mililitros n/1,73m2
Indicadores daño
H: 0,74 a 1,35 mg/dL
Creatinina sérica
M: 0,59 a 1,04 mg/dL
H: 18 – 55 mg/dl.
renal
Urea sérica
M: 17 – 43 mg/dl. ¿Cómo determinar la
cronicidad?
Cistatina C sérica 0,52 – 0,91 mg/L Se recomienda
estimas la TFG con HTA, DM
combinación de de larga
Menos de 30 mg/24 creatinina y cistatina data
Albuminuria
hrs.
C
Repetir
valores Hallazgos Hallazgos
Hematuria en 3 imagen Biopsia
meses
Diagnostico
Diagnostico
Otras pruebas de
Pruebas de imagen
laboratorio
• descartar obstrucción de las vías
la anemia Ecografía Renal urinarias o poliquistosis renal.
Y Vesical
acidosis • Ph: menor 7,36
metabólica HCO3: menos 22 • sugieren que la IRC podría deberse a
mmol/L Los riñones diabetes
• > 5,5 mEq/L aumentados de • nefropatía asociada al VIH
hiperpotasemia tamaño
• enfermedades infiltrantes p. ej.,
amiloidosis; o poliquistosis renal.
la • > 4,5 mg/dL • sobre todo con adelgazamiento
hiperfosfatemia Los riñones cortical, sugieren
• Glomerulopatías crónicas o
pequeños, nefropatías intersticiales
• < 8,8 mg/dL
la hipocalcemia
• sugiere estenosis de la arteria renal
la La diferencia de
• 3,5 g/dL tamaño entre
hipoalbuminemi
a ambos riñones
Tratamiento
Manejo No Farmacológico
Actividad Física (mínimo 150 min semana)
• Individualizar según las condiciones de cada paciente
Cesar tabaquismo
Dieta idealmente basada en evitar carnes y alimentos ultra
procesados
• Reduce la producción de toxinas urémicas a nivel intestinal
Disminuir consumo proteínas a 0,8 g/kg/día en G3 – G5
• Contraindicado en sarcopenia y caquexia
En G1 – G3 evitar consumo mayor a 1,3 g/kg/día
• Acelera el deterioro de la TFG
Disminuir Consumo de sodio 2 gr día
Tratamiento
• arterial a • reducirse • un
estadio 1 y
estadio 3 y
estadio 2
estadio 4
estadio 4
menos de las dosis de nefrólogo
140/90 fármacos debe
mmHg excretados informar a
• infecciones por vía renal los
urinarias, • hipertensión pacientes
normalizar • hiperparatir de
• Glucemias oidismo • las ventajas
• evitar secundario y
fármacos • la acidosis desventajas
nefrotóxico • Los de la
s síntomas hemodiálisis
• vigilan la urémicos. ,
albuminuria • la diálisis
y TFG peritoneal y
el
Presentación/detección de la ERC
Tratamiento
Manejo Farmacológico
Control tensión arterial debajo
en pacientes que no son de 120
diabéticos ni están en mmHg
diálisis
debajo • los fármacos deben iniciarse
Recomendacio
a dosis bajas y se ajusta
nes
Pacientes en diálisis de 140
mmHg • causan hiperpotasemia
persistente o elevación de la
creatinina sérica se reduce
dosis en 50%
IECA o ARA Diurético • Y instaurar tratamiento con
2 Tiazida
amlodipino
(Excepto
• En ERC avanzada se
FG menor
de 20-30 recomiendo Diuréticos de Asa
ml/min)
Inhibidores Del Cotransportador De
Sodio-glucosa Tipo 2 (Isglt2)
Ejercen Su Efecto Hipoglicemiante A Través De La Inhibición De La Reabsorción De Glucosa En
El Riñón.
Todo
Otro efectos: Todo pc
paciente
diabético
• Efecto hipotensor con ICC y
con TFG
• Efectos miocárdicos ERC mayor
mayor 20
• Efectos renales 20
hemodinámicos y
reducción de la
microalbuminuria
• Efectos antiinflamatorios
• Efectos metabólicos no
glicémicos y disminución
del tejido adiposo
• Disminución de la hipoxia
renal
• Aumento del hematocrito
Cada uno de los i-SGLT2 disponibles
(empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina)
Fármaco Posología Efectos adversos
Dapagliflozi 10 mg/día. Vulvovaginitis, balanitis e
na infecciones genitales
Canagliflozi Dosis inicial de 100 mg/día. relacionadas o del tracto
na En pacientes con TFG ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 que necesitan urinario; hipoglucemia
un control glucémico más estricto: 300 mg/día. (cuando se usa con
Empagliflozi 10 mg/día sulfonilurea o insulina);
si se tolera y TFG ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 : 25 mg/día. mareos; erupción
na si TFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 : no se recomienda.
Dosis máx. 25 mg/día.
Otros hipoglucemiantes: como los agonistas del
receptor de GLP-1
liraglutida y dulaglutida
Liraglutida (S.C)
dosis inicial: 0,6 mg/día. Dulaglutida (S.C)
Aumentar hasta 3 mg 1 vez/día 0,75 mg/sem.
en incrementos de 0,6 mg en Max: 1,5 mg/sem
intervalos de mín.
Tto. Objetivo : Hgb 9 y 11
g/dl
Anemia
Los suplementos orales de hierro pueden reponer las reservas
de hierro en 3-4 meses, pero se asocian a efectos digestivos
adversos digestivos.
• - Sulfato ferroso: 80-105 mg/día (1 h antes o 3 h después de las comidas)
El hierro dextrano de bajo peso molecular intravenoso
• (p. ej., dos inyecciones i.v. de ferumoxitol de 500 mg, con un intervalo de 3-8
días)
• es un tratamiento alternativo para pacientes con bajas reservas de hierro, pero se
asocia a un mayor riesgo de efectos secundarios cardiovasculares.
• Hierro isomaltosido: Perfusión IV por goteo (diluido en solución de NaCl 0,9% o
de glucosa al 5%)
Cuando las reservas de hierro son suficientes, la anemia debe
corregirse con eritropoyetina
• (p. ej., inyecciones semanales de darbepoetina α a 0,45 μg/kg)
Osteodistrofia renal
El tratamiento exitoso de la osteodistrofia renal
depende de la corrección del trastorno principal, que es la
acumulación de fosfatos. En pacientes con niveles de
fósforo sérico deben ser inferiores a 5,5 mg/dl
El contenido de fosfatos en la dieta debe reducirse a menos
de 800 mg/día.
se deben agregar «quelantes de fosfato»
• El sevelamer (comprimidos de 400-800 mg, inicialmente 1,2 g/día en dos
dosis.
• Carbonato cálcico, comenzando con uno o dos comprimidos de 500 mg con
cada comida;
•ElAcetato
calcitriol, que aumenta
cálcico, la absorción
comenzando con unaintestinal de calcio yde 667 mg con cada
o dos comprimidos
de fosfatos, prevenir el desarrollo de hiperparatiroidismo.
comida
• El tratamiento con calcitriol (5 μg diarios) o paricalcitol (5 μg diarios) también
puede reducir la proteinuria.
• Sin embargo, no debe administrarse a pacientes con niveles de fósforo sérico
superiores a 5,5 mg/dl,
HEMODIÁLISIS Y
DIÁLISIS
PERITONEAL
Indicaciones
1.(pericarditis, pleuritis o
encefalopatía)
[Link] de uremia
(astenia, anorexia,
náuseas, prurito) Contraindicaciones
3. hipervolemia o HTA • la diálisis no tiene
resistentes al tratamiento
contraindicaciones
médico
absolutas
[Link] del estado • Deterioro cognitivo
nutricional
irreversible
5. hiperpotasemia o • los procesos neoplásicos
acidosis metabólica
avanzados
graves refractarias al
tratamiento médico
6. la diátesis hemorrágica
[Link] es ≤ 6 mL/min/1,73
m2, aun en ausencia de
clínica urémica.
Hemodiálisis
• Principios físicos
Es una técnica de depuración
extracorpórea basada en el intercambio de agua
y solutos entre la sangre y el liquido de diálisis a
través de la membrana semipermeable del Eliminación Eliminación
dializador, lo que permite el aclaramiento de de fluidos: de solutos:
toxinas urémicas, la eliminación del liquido
ultrafiltraci difusión y
acumulado y el restablecimiento del equilibrio convección
ón
electrolítico y acido básico.
Las membranas semipermeables
permiten el paso de agua y solutos, pero no
el paso de células ni solutos de peso
molecular superior a 50 kDa, como la
albumina.
Hemodiálisis La sangre del
paciente se
obtiene a
• Técnica través del
acceso
vascular
un acceso
vascular es devuelta
circuito de
al paciente a
través de la La pauta líneas
flexibles de
línea venosa habitual de plástico
un monitor del circuito
extracorpóre
hemodiálisis (línea
es de tres arterial)
o.
un dializador o sesiones
filtro semanales de
unas 4-5
las líneas del h/sesión
circuito impulsada
extracorpóreo mediante
una bomba
pasar por el
rotatoria del
la solución de dializador
monitor a un
diálisis flujo de 300-
500 mL/ min.
Hemodiálisis
• Técnica
Modalidades de
Hemodiálisis la difusión, a la que se añade la
hemodiálisis
ultrafiltración necesaria para
convencional. eliminar la sobrecarga hídrica.
Consiste en la ultrafiltración de
Hemofiltración un volumen de líquido superior
a 20 L/sesión, que es
. reemplazado por un líquido de
sustitución libre de toxinas.
Hemodiafiltrac Combina el transporte difusivo
y el convectivo con dializado y
ión (HDF) líquido de sustitución,
Complicaciones Agudas De La Hemodiálisis
Tipo Causa Conducta
Hipotensión la disminución excesiva del volumen plasmático reducir la tasa de ultrafiltración, la reposición de
por ultrafiltración excesiva, un inadecuado volumen y la colocación del paciente en posición de
rellenado vascular, un ajuste inadecuado de las Trendelenburg.
resistencias
Vasculares.
Calambres ultrafiltración excesiva, hiponatremia o sodio bajo reducir la ultrafiltración y con la administración de
del dializado. suero fisiológico o agentes hipertônicos.
musculare
Síndrome de Es debida al rápido descenso de la osmolaridad Inicio a tiempo de la diálisis (evitando niveles séricos
asociado al aclaramiento de urea, lo que produce de urea muy altos. sesiones mas frecuentes y de
desequilibrio un desequilibrio osmótico entre la sangre y menor intensidad.
de diálisis el cerebro, con el resultado de edema cerebral.
reacciones de es debida a una hipersensibilidad al detener la diálisis sin retornar la sangre del circuito
oxido de etileno, utilizado como esterilizante, y extracorpóreo y, según su gravedad, administrar
hipersensibilida esta mediada por IgE. antihistamínicos, glucocorticoides, adrenalina o
d reanimación cardiopulmonar.
Hemorragi
Trombos Anginas Arritmias Infecciones
as
Complicaciones Crónicas De La Hemodiálisis
Cardiovasculares Estado
• enfermedad cerebrovascular proinflamatorio
• cardiopatía isquémica • la malnutrición
• enfermedad vascular periférica • la anemia
• insuficiencia cardíaca
• arritmia y muerte súbita Infecciones
Patología osteoarticular polineuropatía
urémica
• El síndrome del túnel carpiano
• dolores articulares u óseos
• quistes óseos y fracturas.
mayor incidencia
de hepatitis víricas
ByC
Diálisis Peritoneal
Características técnicas
El catéter La solución
peritoneal de diálisis
La parte está constituida
El extremo
distal del por agua,
es flexible, interno se se presenta en
habitualmen ubica en el
extremo electrólitos
externo del bolsas estériles
te de fondo de (Mg2+, Na+,
catéter se de plástico
silicona saco de Ca2+, Cl–), un
conecta un transparente
Douglas agente osmótico
prolongado y un tampón
Modalidades De Diálisis
Peritoneal defectos de la pared
abdominal
la diálisis (intervenciones
la diálisis No existen
peritoneal quirúrgicas
peritoneal contraindicaciones
continua abdominales
automatizada absolutas, salvo
ambulatoria recientes o
(DPA). contadas
(DPCA) excepciones: complicadas,
ostomías), hernias
el paciente realiza los intercambios se
habitualmente realizan incorregibles,
cuatro, con una automáticamente
permanencia en la con la ayuda de un
cavidad peritoneal dispositivo llamado Contraindicaci
de entre 4 y 8 h. cicladora ones
infunde por
durante el período
gravedad, a través limitaciones
de descanso
del catéter, un
volumen de 2 L
nocturno (8-9 h). enfermedad psicofísicas graves
inflamatoria y/o un entorno
intestinal, EPOC familiar y social
La cicladora realiza
la entrada y la grave, inadecuado.
salida de los
Drena por gravedad
volúmenes de la
un volumen mayor
solución de diálisis
de liquido
de forma
automática, según
la prescripción
Complicaciones en Diálisis
Peritoneal
La disfunción del catéter por estreñimiento
mala colocación o migración de este, oclusión
por fibrina
o por atrapamiento por las asas o epiplón
puede dificultar la realización de la técnica.
hidrotórax, fugas pericatéter,
hernias abdominales
Hemoperitoneo o dolor durante la infusión del
líquido de diálisis
Esclerosis de la membrana peritoneal .
