HISTORIA CLINICA
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE COMPLETO DOMINGUEZ GOMEZ MARIA DE LOS ANGELES
FECHA DE NACIMIENTO18/MARZO/2003 EDAD21 AÑOS SEXO: M/F
ESTADO CIVILSOLTERA OCUPACIÓN:
ESTUDIANGTE
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
ACTIVIDAD FISICA O DEPORTIVA: SI/NO CUAL?: LEVANTAMIENTO DE PESAS
VECES X SEMANA 5 DIAS HORAS X DIA: 1
HORA Y 30 MINUTOS
INFORMACION MEDICA
ALCHOL: SI/AVECES/NO FUMADOR: SI/AVECES/NO ALERGIAS:
ALIMENTACION:
ENFERMEDADESREGULAR HORAS
CRONICAS: CARDIOPATIA DE SUEÑODESDE
TARQUICARDIA 5 – 6 HORAS
HACE 5 HR
MOTIVO DEFALTA
AÑOS POR CONSULTA: PLAN DE NUTRCIICON TY ENTRENAMIENTO
DE ACTIVIDAD
NO RE GUSTA CORRER HACE CARDIO DENTRO DE LO UQE CABE
FRACTURAS: SI/NO LUGAR: CUANDO:
ENFERMEDADES HEREDO-FAMILIARES: DIABETES HIPERTENCION ABUELO
PATERNO HIPERTENSION
ABUELA MATERNA DIABETES, MAMA PRE DIABETICA CONTROLADA CO
CICLO MENSTRUAL: IIRREGULAR HIJOS: NO
ULTIMA MENSTRUACION FEB 14 FIN 1ERO DE FEB
LIC. CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
NUTRICION
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
ASPECTOS GENERALES
PESO: TALLA: TA: FC: O2:
ACTIVIDAD: MUY LIGERA/LIGERA/MODERADA/PESADA/EXCEPCIONAL
EJERCICIO: TIPO FRECUENCIA DURACIÓN
¿CUÁNDO INICIO? MEDIO AÑO DE PRACTICO COMIDAS AL DIA: 2 COMIDAS
AL DIA EN CASA NO CENAN
OBJETIVO
SIGNOS ASPECTO GENERAL (CABELLO, OJOS, PIEL, UÑAS, LABIOS,
ENCÍAS, ETC,) A
DIARIO DE ACTIVIDAD 24 HRS
PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE 6:30
MAÑANA
DESAYUNO HACER 15
UNI
TARDE
UNI 1:40 - 3:
DEPTO
GYM3:30
NOCHE
COMIDA
TAREA
DORMIR
LIC. CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
NUTRICION
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
INDICADORES DIETETICOS
COMIDAS AL DIA:
ENTRE SEMANA
COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS
4 DESAYUNO 10:00
COMIDA 5:30
FIN DE SEMANA
COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS
2 FIN DE SEMANA 9:30
COMIDA 4:30
QUIEN PREPARA SUS ALIMENTOS?
ENTRESEMANA ELLA Y FIN DE SEMANA
COME ENTRE COMIDAS: SI/NO QUE?: PLATANO, CHOCOLATE, DULCE
HA MODIFICADO SU ALIMENTACIÓN EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
(TRABAJO, ESTUDIO, O ACTIVIDAD) SI/NO NO
PORQUÉ:
CÓMO:
APETITO: BUENO/MALO/REGULAR: REGULAR A MALO
QUÉ HORA TIENE MÁS HAMBRE: MAÑANA
ALIMENTOS PREFERIDOS
PLATANO, PAPAYA, MELON, SANDIA Y MANZANA, LECHUGA ESPINACA,
POLLO, NUCES ALMENDRAS ARANDANOS, PASAS, ROLLITOSL,
MASOMENOS, (3 COMIDAS CON 2 ENTRES)
ALIMENTOS QUE NO LE AGRADAN / NO ACOSTUMBRA:
ALIMENTOS QUE LE CAUSAN MALESTAR
FRIJOLES. BROCOLI,
ES ALÉRGICO O INTOLERANTE A ALGÚN ALIMENTO: SI/NO CUAL?
LACTOSA
NUTRICION
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
INDICADORES DIETETICOS
TOMA ALGÚN SUPLEMENTO / COMPLEMENTO: SI/NO
CUÁL DOSIS PORQUÉ?
SU CONSUMO VARÍA CUANDO ESTÁ TRISTE, NERVIOSO O ANSIOSO?:
SI/NO CÓMO
AGREGA SAL A LA COMIDA YA PREPARADA: SI/NO
QUÉ GRASA UTILIZAN EN CASA PARA PREPARAR SU COMIDA?
MARGARINA/ACEITE VEGETAL/MANTECA/MANTEQUILLA/OTROS
HA LLEVADO ALGUNA DIETA ESPECIAL: SI/NO CUANTAS:
QUÉ TIPO DE DIETA HACE CUÁNTO
POR CUÁNTO TIEMPO
POR QUÉ RAZÓN
QUÉ TANTO SE APEGÓ A ELLA
OBTUVO LOS RESULTADOS ESPERADOS
HA UTILIZADO MEDICAMENTOS PARA BAJAR DE PESO SI/NO
CUÁLES
VASOS DE AGUA NATURAL AL DÍA:
VASOS DE BEBIDAS AL DÍA (LECHE, JUGO, CAFÉ)
CAMBIOS EN FIN DE SEMANA
NUTRICION
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
RECORDATORIO 24 HRS
LISTA RÁPIDA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS
MAÑANA
CAFÉ
SANDWICH CON POLLO LECHUGA, JAMO Y QUESO DE HEBRA
AGUA
TARDE
TACOS 4 PASTO
CHICLE
CHOCOLATE
AGUA
NOCHE NOPALES ASADOS, QUESO 2 TORTILLAS FRIJOLES CON
LONGANIZA
GELATINA
2 TORTILLAS
ALIMENTOS OLVIDADOS
CAFÉ, TÉ, LECHE, ATOLE JUGO, AGUA DE SABOR, REFRESCO CERVEZA,
VINO, TEQUILA, CÓCTEL DULCE, CARAMELO, CHICLOSO, CHICLE GALLETAS,
PASTELES, CHOCOLATES GELATINA, NIEVE, HELADO, FLAN CACAHUATES,
NUECES, PISTACHES PAPAS, TOTOPOS, PALOMITAS FRUTAS FRESCAS O
DESHIDRATADAS JÍCAMAS, ZANAHORIAS, PEPINOS CEREAL, PAN, TORTILLA
ACEITE, MANTEQUILLA, CREMA ADEREZO, SALSA, AGUACATE QUESO,
YOGURT TOCINOS, CRUTONES
NUTRICION
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
INDICADORES ANTOPOMETRICOS
DATO PESO ACTUAL (KG)
PESO HABITUAL (KG)
ESTATURA (M)
CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO (CM)
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO (CM) 27,2 32.3
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO FLEXIONADO (CM)31.9
CIRCUNFERENCIA DE ANTEBRAZO MAXIMO (CM) 27.4
CIRCUNFERENCIA DE MUÑECA MINIMO (CM) 16.2
CIRCUNFERENCIA DE TORAX (CM) 117.4
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CM)104.5
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CM)
CIRCUNFERENCIA DE CADERA (CM) 113.6
CIRCUNFERENCIA DE MUSLO MAXIMO(CM) 65.1
CIRCUNFERENCIA DE MUSLO MEDIO (CM) 47.3
CIRCUNFERENCIA DE TRICEOS URAL MAXIMO (CM) 40.7
CIRCUNFERENCIA DE TRICEOS URAL MINIMO(CM) 22.5
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL (MM) 12
PLIEGUE CUTÁNEO BICIPITAL (MM) 10
PLIEGUE CUTÁNEO SUBESCAPULAR (MM) 22
PLIEGUE CUTÁNEO SUPRAILIACO (MM) 16 MM
ENTRENAMIENTO
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
ASPECTOS GENERALES
OBJETIVO: BAJAR DE PESO Y AUMENTO DE LA MASAS MUSCULAR
DISPONIBILIDAD
DIAS A LA SEMANA 5 DIAS – 6 DIAS
HORAS AL DIA 1:30 A 2 HRS
TIPO DE ENTRENAMIENTO GIMNACIO
NIVEL DE EXPERIENCIA: PRINCIPIANTE
EXPECTATIVAS DEL ENTRENAMIENTO: QUIERE FUNCIONALIDAD
LIC. CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
ENTRENAMIENTO
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
HISTORIAL DEPORTIVO
¿HAS PRACTICADO ALGÚN DEPORTE O ACTIVIDAD FÍSICA
REGULARMENTE? SI
DISCIPLINA(S): BASKET Y VOLEIBOL HACE 4 AÑOS B Y 3 VOLEI
DURACIÓN (AÑOS/MESES): 1 AÑO 6 MESES
NIVEL ALCANZADO: RECREATIVO /COMPETITIVO/PROFESIONAL
NO:RAZÓN (FALTA DE INTERÉS, TIEMPO, ETC.):
X LA E SCUELA
¿HAS TENIDO PERIODOS PROLONGADOS DE INACTIVIDAD FÍSICA?
SÍ / NO (ESPECIFICAR DURACIÓN Y MOTIVO). NO
FRECUENCIA SEMANAL DE ENTRENAMIENTOS PREVIOS
1-2 DÍAS/3-4 DÍAS/5 O MÁS DÍAS 3 VECES
DURACIÓN PROMEDIO POR SESIÓN:
MENOS DE 30 MINUTOS/30-60 MINUTOS/MÁS DE 60 MINUTOS 2 HORAS
INTENSIDAD PERCIBIDA DE LOS ENTRENAMIENTOS ANTERIORES:
BAJA/MODERADA/ALTA
¿HAS TRABAJADO CON ALGÚN ENTRENADOR?
SÍ / NO (ESPECIFICAR TIPO: PERSONAL, DEPORTIVO, ETC.).
¿HAS FORMADO PARTE DE ALGÚN EQUIPO O CLUB DEPORTIVO?
SÍ / NO (ESPECIFICAR DISCIPLINA, CATEGORÍA, Y TIEMPO).
¿HAS SUFRIDO ALGUNA LESIÓN RELACIONADA CON LA PRÁCTICA
DEPORTIVA? SÍ/NO NO
LIC. CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
ENTRENAMIENTO
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
HISTORIAL DEPORTIVO
TIPO DE LESIÓN:
MUSCULAR/ARTICULAR/ÓSEA/TENDINOSA/LIGAMENTOSA
TIEMPO DE RECUPERACIÓN Y TRATAMIENTO RECIBIDO:
IMPACTO ACTUAL EN TU ACTIVIDAD FÍSICA:
¿HAS PARTICIPADO EN COMPETENCIAS DEPORTIVAS? SÍ/NO
TIPO: LOCALES/ESTATALES/NACIONALES/INTERNACIONALES
RESULTADOS OBTENIDOS (SI APLICA):
INTERESES DEPORTIVOS ACTUALES:
¿QUÉ DEPORTES O ACTIVIDADES FÍSICAS TE GUSTARÍA PRACTICAR
ACTUALMENTE?
ESPECIFICAR PREFERENCIA:
DEPORTES DE EQUIPO (FÚTBOL, BALONMANO, ETC.).
DEPORTES INDIVIDUALES (CORRER, NATACIÓN, ETC.).
ACTIVIDADES FUNCIONALES (CROSSFIT, HIIT, ETC.).
ACTIVIDADES RECREATIVAS (YOGA, SENDERISMO, ETC.).
¿QUÉ TE MOTIVA A PRACTICAR ESTAS ACTIVIDADES? SOCIALIZAAR Y
ESTETICA
MEJORAR LA SALUD/COMPETIR/SOCIALIZAR/OTROS (ESPECIFICAR).
RESTRICCIONES O CONDICIONES ESPECIALES:
SOI CARDIIPATIA
¿HAY ALGUNA ACTIVIDAD QUE NO PUEDAS REALIZAR POR RAZONES
MÉDICAS
LIC. OAPLICADAS
CIENCIAS PERSONALES? NO
AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
ENTRENAMIENTO
FECHA:
NO. EXPEDIENTE:
HISTORIAL DEPORTIVO
¿TIENES ALGUNA PREFERENCIA O LIMITACIÓN EN EL USO DE EQUIPO O
INSTALACIONES?
EQUIPOS
Percepción de Habilidades Actuales:
Califícate en las siguientes áreas del 1 al 5 (siendo 1 lo más bajo y 5 lo
más alto):
Resistencia cardiovascular: 2
Fuerza muscular: 3
Flexibilidad: 2
Coordinación y equilibrio: 2
Velocidad: 2
Agilidad: 2
LIC. CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
HISTORIA CLINICA
EVALUACION FUNCIONAL
INSPECCION fuerza de agrra mala, mejorar.
PRUEBAS ESPECIFICAS
Cajon anterior
Hiperextension de rrodillasd n
OBSERVACIONES
Poca felx isquios urales
Equilibbrio derecho tobillo
diquinesia cuadricep
Tobillo
Dorsiflexion mala
Flexion plantar buena
LIC. CIENCIAS APLICADAS AL DEPORTE. JOSE ALFREDO TAKESHY
AMARO
