Cicatrización
Definición
Es un proceso de reparación de un
tejido alterado para lograr
cicatrización, o
Es la regeneración de un tejido igual
al existente previo a la injuria.
Las heridas demandan energía y síntesis
proteica, producen además un estado
de hipermetabolismo sistémico y
catabolismo.
La reparación cutánea se puede categorizar
en 3 formas:
1.- Primaria : cierre en primera intención
2.- Secundaria: cierre en segunda intención
3.- Terciaria: cierre primario tardío
Propiedades biológicas de
la piel
Epidermis:
Características 1.- Protección contra injurias del
medio
2.- Habilidad para regeneración cada 2 a 3
semanas.
Funciones: 1. Previene desecación
2. Protección bacteriana
3. Barrera contra toxinas
4. Balance de pérdida de fluídos
5. Función neuro-sensorial
6. Interacción social
Dermis
Características:
1.- Durabilidad y flexibilidad
2.- Requerimientos para reparo
3.- Andamio para migración y nutrientes.
Funciones: 1. Protege contra el trauma
2. Regula flujo sanguíneo
3. Suplencia cutánea
4. Termorregulación
5. Factores de crecimiento
La dermis es la principal fabrica de proteínas para
la replicación epidérmica.
Es el tejido que posee el mayor flujo sanguíneo.
La principal célula es el fibroblasto, que es
productora de colágeno, elastina, matriz y
fibronectina.
La matriz es compuesta de polisacáridos:
1. Glucosaminoglicanos
2. Acido hialurónico
Etapas de la cicatrización
Fase temprana: 1. Hemostasis
2. Inflamación
Fase intermedia:
1. Proliferación y migración
2. Epitelización y angiogénesis
Fase tardía:
1. Síntesis de colágeno y matriz
2. Contracción
Fase final:
1. Remodelación
Fase temprana:
Hemostasis
La formación del coágulo tapona los vasos
lesionados, esta formado por malla de fibrina, con
plaquetas y [Link].
La fibrina constituye una matriz provisional, es
cubierto por fibronectina y vitronectina facilitando
la unión de las células en migración.
El proceso de coagulación y agregación
plaquetaria termina cuando el estímulo para la
iniciación del coágulo cesa, y la lisis del mismo
por la plasmina es iniciada.
Fase inflamatoria
Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los
mecanismos de la hemostasia, vasoconstricción, cascada
de la coagulación, formación del coágulo que va a constituir
la matriz de regeneración de la herida.
Respuesta local vascular
Luego se produce un proceso de vaso dilatación y
migración de polimorfonucleares y macrófagos en un
ambiente inflamatorio, para limpiar la herida de bacterias,
detritus. Fagocitosis.
Aparece el tejido de granulación y la angiogénesis.
Se puede extender hasta 5 días en una herida con cierre
primario.
Las alteraciones del pH, el edema y la disminución en la
oxigenación tisular causan el dolor.
Fase intermedia
Fase proliferativa o de migración,
epitelización y angiogénesis
Se inicia al 2º día y dura hasta 3 semanas.
Aparecen fibroblastos que van a formar el tejido
de granulación.
Se inicia la epitelización, la humedad de la herida
favorece el proceso de migración celular.
Los bordes de la herida son isquémicos, por parte
de los macrófagos se inicia la formación de
capilares.
La transformación de fibroblastos en
miofibroblastos originan la aproximación de los
bordes de la herida
Fase tardía
Síntesis del colágeno y matriz
Fase que se caracteriza por la síntesis proteica
con formación de colágeno y matriz.
Los fibroblastos se activan para producir factores
de crecimiento
Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la
cicatrización completa, 6 meses a un año.
La epitelización y el aumento progresivo de la
fuerza tensil de la piel es lo mas importante.
La remodelación del colágeno lo permite, hay
disminución de la vascularización.
Contracción.
Es el proceso de cierre por movimiento de
los bordes de la herida hacia el centro,
esto encoge la herida.
Esta contracción de fibroblastos libera
colágeno y proteoglicanos, asegurando un
nuevo tejido en el lugar afectado
Fase final
Remodelación : se inicia a las 3 semanas y
va hasta meses, o años.
1.- Aumento de uniones colágenas, da
fuerza tensil.
2.- Acción de colagenasa, rompe exceso de
colágeno, creando un equilibrio.
3.- Regresión de red exuberante de
capilares en la superficie.
4.- Disminución de proteoglicanos y con esto
disminuye la concentración de agua.
La disminución del flujo sanguíneo o la infección
aumentan la pérdida de colágeno, debilitando la
cicatriz.
El aumento de la fuerza tensil sigue por un año,
pero la piel y la fascia nunca recuperan la
totalidad.
El exceso en los depósitos de la cicatriz lleva a
hipertrofia, la cual impide los movimientos del
tejido y produce una cicatriz friable y dolorosa
El aumento en la producción del tejido conectivo
lleva a la formación de queloides.
Tipos de cicatrización
Para las heridas agudas se presenta 3
maneras de cicatrización, según la
contaminación y el momento de la
consulta.
Cicatrización primaria o por primera
intención
Cicatrización secundaria o por segunda
intención.
Cicatrización terciaria o por primera
intención tardía
Cicatrización por primera
intención
Los tejidos cicatrizan por unión primaria, con
mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo
breve, mínimo edema, sin separación de los
bordes de la herida y con mínima formación de
cicatriz.
La sutura es realizada con precisión y limpieza, la
reparación ocurre sin complicaciones y requiere
de la formación de solo una pequeña cantidad de
tejido nuevo.
Cicatrización por segunda
intención
Cuando la herida no se afronta por falta de una atención
oportuna o por indicación médica en las heridas muy
sucias.
Por lo general por infección, un trauma excesivo con
pérdida de tejido o aproximación imprecisa de los tejidos.
Se produce un proceso de cicatrización mas prolongado y
mas complicado.
La herida se cierra desde las capas mas profundas y desde
sus bordes.
El proceso es lento y generalmente deja una cicatriz poco
estética.
Cicatrización por tercera
intención
Es la forma de reparación de heridas muy
contaminadas o en tejidos muy traumatizados.
Se conoce como cierre diferido o primario tardío.
Se debe desbridar los tejidos no viables dejando
la herida abierta
Se realiza aseo prolijo de la lesión y difiere el
cierre para un período que va desde el 7º día de
producida la herida.
De acuerdo a la evolución local, se asegura un
cierre sin complicaciones.
Factores en el pronóstico
de la cicatrización
1.- La región donde se sitúa la herida
2.- El curso o dirección que sigue en relación
con las líneas de tensión
3.- Su longitud.
Región del cuerpo
Tendencia a formación de cicatrices poco
estéticas: esternón y región del hombro.
También: zona lateral submandibular. las
heridas en la cara son difíciles.
Regiones : braquial, antebraquial, glútea,
femoral y crural.
Buen resultado: palma de la mano y pies,
pene y escroto, las membranas mucosas.
Dirección o curso de la
herida
Cuanto mas fielmente sigue las líneas de
tensión, mejor es el resultado estético y
funcional.
Cuanto mas perpendicular la incisión a las
líneas de tensión, mas anchas y a veces
hipertrófica, será la cicatriz.
Longitud de la herida
Una cicatriz larga, rectilínea, antitensional
es poco estética.
Tiene el efecto de cuerda de arco,
deprimiendo la cicatriz.
Mientras mas pequeña es la herida, menor
y menos desfigurante será la cicatriz.
Tipo de enfermos
Raza: los de raza negra son mas propensos a la
hipertrofia que los blancos. Los rubios tienen
posibilidad de tener una mejor cicatriz que los
morenos.
Edad: los adultos mayores tienden a tener
cicatrices menos visibles que los jóvenes o niños.
Sexo: las mujeres son las que se preocupan por la
apariencia de una cicatriz.
Factores individuales: es un criterio subjetivo
Factores involucrados en la
cicatrización
Hidratación: mejora los procesos de
epitelización, ayudando a la proliferación y
migración con diferenciación de los
queratinocitos.
Ayuda a la proliferación de fibroblastos y
síntesis de matriz y colágeno.
Ayuda a la proliferación de células
endoteliales y la formación de nuevos
vasos.
Factores que alteran la
cicatrización
Locales:
Inadecuado aporte nutricional
Hipoxia tisular
Alteración del pH
Desecación tisular (necrosis)
Exudados
Infección
Trauma.
Tratamiento con radioterapia.
Dermatitis.
Sistémicos:
Inadecuado volumen sanguíneo, anemia
Perdida de proteínas corporales
Inadecuado aporte nutricional, trastornos
metabólicos, deficiencia tiroídea,
alteración acido-base
Infección sistémica
Respuesta al estrés no controlada.
Traumas vasculares, hematomas
