Universidad Central de Venezuela

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

Hospital Pediátrico Dr. Elías Toro
Servicio de Cirugía.

APENDICITIS AGUDA
Disertante: Dr. Daniel Espinoza
Tutor(a): Dra. Yoselyn Camacaro
1
 Desarrollo embriológico
Hacia la 6ta semana aparece la Yema Cecal durante el proceso de herniación fisiológica y
esta porción es la ultima en entrar y se posiciona sub-hepática para luego descender.

2
T. W. Sadler. Langman’s medical embriology, Fourteenth ed., Wolters Kluwer, pag 377-412
 Constitución Anatómica
Situación, Meso-apendice
forma y
función

3
Bouchet, A., Cuilleret, J. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional Abdomen. Editorial Medica Panamericana. Pág. 300-307
 Vascularización
Irrigación arterial Drenaje Venoso

4
Bouchet, A., Cuilleret, J. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional Abdomen. Editorial Medica Panamericana. Pág. 300-307
Apendicitis aguda
Es la inflamación del apéndice cecal, en general causada por obstrucción de la luz con la
consiguiente isquemia, necrosis y perforación.

Insertar imagen

5
 Evolución histórica
• Leonardo Da Vinci
S • Describe la presencia del apéndice en bocetos
XVI

• Los casos de dolor en fosa iliaca derecha eran descritos

S como tiflitis (inflamación del ciego)
XIX

S • Aparecen necropsias de abscesos en fosa iliaca que

XVII podrían afectar el apéndice o la involucran en el proceso
I-
XIX

Ashcraft. Cirugía Pediátrica. Cap. 43. Pág. 600 - 609 6

Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 Evolución historica
1 • Dupuyten
• Inicio el Francia el drenaje de abscesos en el cuadrante
8 inferior derecho, consecuencia de inflamaciones cecales
2
4
1 • Lawon Tait
8 • Lleva a cabo la primera apendicectomia transabdominal
8
0
1 • Reginal Fitz
• Apendicitis, primera descripción, puede diagnosticarse antes
8 de las complicaciones
8
6
Ashcraft. Cirugía Pediátrica. Cap. 43. Pág. 600 - 609 7
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 Evolución historica
1 • Charles McBurney
8 • Apendicitis, el libro, donde describe síntomas, diagnostico,
señala el Punto de McBurney
8
9
1 • Howard Kelly
9 • Describe todo el espectro de la enfermedad
0
5
1 • Kurt Semm
9 • Lleva a cabo la primera apendicectomia por laparoscopia
8
0
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293 8
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 Etiología
Fecalito intraluminal

La dieta juega un papel

fundamental en la
naturaleza de las heces

Hiperplasia de las placas de

Peyer
El tejido linfoide se torna
hiperplasico como Otras
respuesta a infecciones
virales gastrointestinales Fibras vegetales, semillas
o de las vías respiratorias de fruta, restos de bario,
parasitosis, tumores,
Bacterias y virus

Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674 9
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
 Fisiopatología
A partir de la obstrucción de la luz …

La presión intra-luminal aumenta, mientras la

producción de moco continua.

Acumulación de moco = Proliferación bacteriana

La presión venosa es excedida lo que conlleva a:

1.- Trombosis de las vénulas
2.- Congestión vascular

El proceso inflamatorio es un hecho y la mucosa se

vuelve hipoxica lo que da lugar a ulceraciones

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González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
 Fisiopatologia
Se involucra la serosa lo cual inflama el
peritoneo parietal

La congestion vascular y la migración

bacteriana afectan la capa muscular lo que
produce necrosis total de la pared

La perforación de la pared y el
derramamiento de su contenido en la
cavidad abdominal produce Peritonitis

46 Horas para la gangrena

70 Horas para la peritonitis

11
González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
Fases de la evolución

HORAS DE
FASE EXAMEN FISICO LEUCOCITOS GERMENES
EVOLUCION

Contractura
Catarral 0 – 12 muscular < 10.000
voluntaria
Irritación
Flegmonosa 12 – 24 peritoneal 10.000 a 12.000 Gram + y Gram -
localizada
Irritación
Gram + Gram – y
Gangrenosa 24 – 36 peritoneal 12.000 a 15.000
Anaerobios
generalizada
Irritación
Gram + Gram – y
Perforada > 36 peritoneal > 15.000
Anaerobios
generalizada

12
 Epidemiologia

• Es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico

• 4 de cada 1000 niños menores de 14 años

• Alcanza un pico máximo en la edad escolar

• Aumentando en hispanos, asiáticos y en americanos nativos, las

tasas de Caucasicos y Afroamericanos va en descenso

• Niños Niñas 3 : 1

• Prevalencia hacia la primavera y a la mitad del invierno

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Cuervo, J. Apendicitis aguda. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / 15
 Cuadro clínico

• Dolor periumbilical vago tipo cólico que se • La diarrea es frecuente verla en apendicitis
confunde con malestar de comer perforada

• Migración del dolor a la Fosa Iliaca Derecha • La fiebre es común y aparece usualmente
el cual se pone al descubierto ante una en bajo grado
presión suave cerca del punto de
McBurney
• Una fiebre alta sin signos de irritación
peritoneal es menos probable que sea
• La intensidad del dolor hace que el apendicitis y debe alertar su estudio
paciente quiera estar acostado sin
moverse
• Debe registrase el comportamiento del
niño en la evaluación
• Nauseas que aparecen luego del dolor al
igual que la anorexia

14
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
 Examen físico
• El estado general varia en función del tiempo, siendo necesario la medición de signos vitales

• En el caso de los lactantes la exploración puede hacerse en manos de la madre, y mas si el paciente esta
dormido, ya que permite mayor exploración

• La auscultación nos dará dos vertientes: Abolición de los ruidos o hiperperistaltismo

• Palpación del abdomen con una mano o dos manos, haciendo la palpación profunda primero por la zona
alejada a lo que el paciente nos señala como punto doloroso, vigilando la cara en busca de un gesto.

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Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293
 Puntos apendiculares dolorosos
Triada de Murphy
Dolor

Nauseas o Vomito

Fiebre

Triada de Dieulafoy
Hiperestesia cutánea

Dolor Abdominal

Contractura muscular en fosa iliaca derecha

González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216 16
Ortiz, E Signos síntomas y enfermedades: un paso de la medicina clásica la medicina clásica. America Book Gruop. 2017
 Signos clínicos sugestivos de apendicitis
aguda
Blumberg Tejerina – Fother - Ingam
Dolorosos en

Dolorosos en
Del psoas Chase

Dunphy Del obturador

FID

FID
Dubard Donelly

Mussy Horn

Rovsing Soresi

González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216 17
Ortiz, E Signos síntomas y enfermedades: un paso de la medicina clásica la medicina clásica. America Book Gruop. 2017
 Signos clínicos sugestivos de apendicitis
aguda
Chutro Gravitación
Abdominales

Head Hessé

general
Estado
Wynter Kahn

Thomayer Lennader

Simon Mannberg

Priewalsky Tressder

González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216 18
Ortiz, E Signos síntomas y enfermedades: un paso de la medicina clásica la medicina clásica. America Book Gruop. 2017
 Síntomas y signos presentes
Sensibilidad Especificida Sensibilidad Especificida
Hallazgos Hallazgos
(%) d (%) (%) d (%)

Fiebre 67 69 Dolor en FID 81 53

Defensa 39-74 57 84 Nauseas 58 68 37 40

Rebote 63 69 Vomito 49 51 45 69

Dolor antes
Rovsing 68 58 100 64
que vomito

Psoas 16 95 Anorexia 84 66

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González, R., García, J., Trejo R. Apendicitis aguda. Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210 216
 Escala de Apendicitis Pediátrica Escala de Alvarado Escala de Respuesta Inflamatoria en
Apendicitis

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Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
 Diagnostico según paraclínicos

Una discreta elevación de los leucocitos de 11000 a 16000/ml con neutrofilia y eosinopenia y la
aparición de formas inmaduras.

PCR elevada

Una orina concentrada y libre de bacterias es lo esperado, con pocas o moderadas células
rojas

No se esperan alteraciones de los electrolitos, así como tampoco de la función hepática

Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674 21
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293
 Diagnostico según paraclínicos

En la radiografía simple de abdomen en bipedestación puede observarse:

 Dilatación y niveles hidroaéreos en asas delgadas

 Coprolito apendicular

 Escoliosis antialgica de concavidad derecha

 Borramiento del musculo psoas derecho

 Neumoperitoneo mínimo

Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674 22
Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293
 Debe visualizarse una imagen tubular, de fondo ciego, no compresible y con
un diámetro mayor de 6mm y una pared engrosada mayor de 2mm.

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Valoria, J. Cirugía Pediátrica. Ediciones Díaz de Santos. 1994. Pág. 287 - 293
 Tomografía Axial Computarizada
• La TAC nos brindara una imagen completa y tridimensional del
abdomen y la pelvis

• En niños es posible que sea necesaria la sedación

Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674 24
 Diagnostico diferencial

Causas Gastrointestinales Causas infeccionas

• Diverticulitis cecal • Ileitis terminal infecciosa (Yersinia TBC, CMV)

• Diverticulitis sigmoidea • Gastroenteritis
• Diverticulitis de Meckel • Colitis por citomegalovirus
• Apendicitis Epiploica
• Adenitis mesentérica
• Torsión omental Causas genitourinarias

• Enfermedad de Crohn • Pielonefritis o absceso perinefrico

• Carcinoma cecal • Nefrolitiasis
• Linfoma • Hidronefrosis
• Obstrucción del intestino delgado • Infección del tracto urinario
• Ulcera duodenal perforada
• Invaginación

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Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 Diagnostico diferencial

Causas No abdominales Causas propias de la mujer

• Faringitis estreptocócica • Quiste ovárico (roto o no)

• Neumonía del lóbulo inferior • Quiste del cuerpo lúteo (roto o no)
• Hematoma del musculo recto • Torsión ovárica
• Endometriosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica
Causas propias del embarazo • Absceso tuboovarico

• Embarazo ectópico
• Dolor por el ligamento redondo
• Corioamnionitis
• Inicio de trabajo de parto pretermino

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Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 27
Cuervo, J. Apendicitis aguda. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / 15
 Tratamiento no quirúrgico
• Basado en que la apendicitis no perforada y la apendicitis
perforada son entidades patológicas distintas

• El rango de recurrencia después del tratamiento medico puede

ser tan alto como un 35-40%

• El rango de apendicetomías limpias oscila entre el 4-6% en EUA

• La apendicetomía laparoscópica o abierta deberían ser

considerado el tratamiento de elección.

Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860 28
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
 Apendicetomía

Insertar imagen

Hidratación Antibiótico-terapia Transfusión de

parenteral sangre
Recuperar tensión Alta recomendación en Para sospechas de casos
arterial y diuresis sospecha de perforación complicados
iniciando pre operatorio

Colocación de SNG Sondaje vesical

En función de las posibles El vaciamiento de la

complicaciones vejiga es importante
concomitantes
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860 29
Holcomb, G., Murphy J., St. Peter, S. Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. El Sevier Seventh Ed. Pág. 664 674
 Apendicectomía

Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860 30
30
Davenport, M., Geiger J. Rob & Smith’s Operative Pediatric Surgery. Eigth Edition. CRC Press. 2021. Pág. 1030 - 1048
 31
Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 Apendicectomia
laparoscópica

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Michael, Z. Stanly, A. O Joe, H. Maingot’s Abdominal Operations. Thirteenth Edition. Mc Graw Hill Edition. 2019. Pág. 1815 - 1860
 Plastrón apendicular
• Perforación apendicular

• Contención del proceso infeccioso

Apendicectomía de intervalo
• Es el protocolo de manejo del paciente con Apendicitis Aguda complicada sin peritonitis
generalizada

• Paciente hospitalizado con antibiótico terapia, reposo intestinal y que se llevara a cabo la
apendicectomia de 6 a 8 semanas después

33
Ruiz, J., Villalobos, E. Apendicectomía laparoscópica de intervalo. Repte de un caso. Cirugía Endoscópica Vol. 18 Núm. 2 Abr-Jun 2017 Pág. 78-83
Complicaciones post-operatorias
Inmediatas Mediatas Tardías

Infección del sitio quirúrgico Disfunción intestinal Absceso hepático

Hematoma Pseudooclusión intestinal Fascitis necrotizante
Hemoperitoneo Abscesos o colección Ileitis
intraabdominal: de pared o
Seroma subfrenico Obstruccion intetinal mecánica
Disfunción intestinal: íleo Abscesos pélvicos Sepsis tardia
paralitico
Fistula Hernias incisionales

Celulitis
Dehiscencia de la sutura del
muñón
Piletromboflebitis portal
Sepsis

34
 Complicaciones
Absceso intraabdominal Peritonitis

Apendicitis perforada Peritonitis primaria o espontanea

Peritonitis secundaria
TAC para definir ubicación y extensión Peritonitis terciaria

Antibiótico terapia La causa mas frecuente: APENDICITIS

Drenaje percutáneo
Tratamiento:
• Corregir estabilidad hemodinámica y los trastornos
metabólicos
• Intervención quirúrgica para corrección de
patología desencadenante
• Antibiótico terapia de amplio espectro

Davenport, M., Geiger J. Rob & Smith’s Operative Pediatric Surgery. Eigth Edition. CRC Press. 2021. Pág. 1030 – 1048 35
Aguado, J., Almirante, B., Fortun, J. Protocolos Clínicos SEIMC. Sociedad Española de Enfermdades infecciosas y microbiología clínica.
36
GRACIAS

37