ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

Tubo gástrico

Aliviar una dilatación gástrica aguda

Descomprimir el estómago antes de

un LPD

Retirar contenido gástrico  reducir

riesgo de aspiración.

Presencia de sangre: lesión TGIS

Cuando existen lesiones
maxilofaciales hay que evitar el uso
de la sonda nasogástrica. Es
aconsejable usar la vía orogástrica.
catéter urinario

Aliviar la retención urinaria

Descomprimir la vejiga antes

de un LPD

Permitir el monitoreo del gasto

urinario, como índice de
perfusión tisular.
Uretrografía retrógrada para
confirmar que no haya lesión de la
Hematuria: señal de lesión del uretra, antes de insertar un catéter.
tracto genitourinario y órganos
intraabdominales no renales.
Uretra lesionada, colocar un catéter
suprapúbico, con la guía de una
ecografía.
 OTROS ESTUDIOS
Examen radiológico en el trauma

Paciente con
Placas AP de
traumatismo
tórax y placas
multisistémico
pélvicas
cerrado

Paciente sin
anormalidades
Placa de tórax de
hemodinpamicas,
pie
con traumatismo
penetrante

Para determinar
la trayectoria del Placa abdominal
misil o la en posición
presencia de aire supina
retroperitoneal
Ultrasonido enfocado en trauma (FAST)

Es uno de los dos estudios más rápidos para

identificación de hemorragia o la posibilidad de
lesión de víscera hueca.

Ecografía  sensibilidad, especificidad y

una exactitud que se compara al LPD y
a la TAC abdominal para determinar
líquido en la cavidad abdominal.

Las indicaciones son las mismas que

para el LPD.

Factores que comprometen su utilidad:

obesidad, presencia de aire subcutáneo
y cirugías abdominales previas.

Imágenes obtenidas: saco pericárdico, fosa Después de realizar 1er estudio,

hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis y saco
de Douglas. es recomendable repetir un 2do
estudio o ecografía de “control”
30 min después del primero.
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Es el segundo de los dos estudios más rápidos para la

identificación de la hemorragia o de la posibilidad de
lesión de víscera hueca.

Procedimiento invasivo que altera las evaluaciones

subsiguientes del paciente.

Se considera ser un 98% sensible para detectar

sangrado intraperitoneal.
Pacientes con parámetros hemodinámicos anormales, con múltiples lesiones cerradas.

Indicaciones
• Cambio en el estado de conciencia-lesión cerebral,
intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas.
• Cambio en la sensibilidad – lesión de médula espinal.
• Lesiones en las estructuras adyacentes – costillas
inferiores, pelvis, columna lumbar.
• Examen físico dudoso.
• Anticipación de una perdida prolongada del contacto
Pacientes con parámetros
clínico en el paciente-anestesia general por lesiones hemodinámicos normales, cuando
fuera de la cavidad abdominal, estudios radiológicos las mismas situaciones están
presentes, sin disponibilidad de
prolongados (angiografía) FAST y TAC
• Signo del cinturón de seguridad (contusión de la pared
abdominal) con la sospecha de una lesión intestinal.
 Contraindicación
absoluta Contraindicaciones relativas
• Indicación de Celiotomía
• Operaciones abdominales
anteriores
• Obesidad mórbida
• Cirrosis avanzada
• Coagulopatía preexistente

En un paciente con parámetros

hemodinámicos anormales, la
aspiración de sangre libre, de
contenidos gastrointestinales, de
fibras vegetales o de bilis a través
del catéter lavado, constituye una
indicación absoluta de
LAPAROTOMÍA.
 Se realiza el lavado con 1000
Si no se aspira sangre libre (>
cc de solución cristaloide
10 ml) o contenido
isotónica tibia (10ml/kg en
gastrointestinal
niños)
TRAUMA
CERRADO

PRUEBA LPD +
Luego de asegurarse de la • > 100.000 eritrocitos
mezcla adecuada del Comprimiendo el abdomen y
contenido peritoneal con el rotando al paciente (log rolling) por mm3
líquido de lavado
• 500 células blancas
por mm3
• Tinción positiva de
Esto se hace si, obviamente,
Se aspira el liquido del lavado no se obtiene contenido Gram para bacterias
y se lo envía al laboratorio gastrointestinal, fibras
para análisis cuantitativos. vegetales, o bilis en la
aspiración del LPD.
Tomografía Axial Computarizada TAC
Este procedimiento requiere tiempo y se usa
solamente en pacientes, en los cuales no hay
indicación aparente de laparotomía de
diagnóstico.

Provee información relativa a la lesión específica

de un órgano en específico y de su extensión,
diagnostica lesiones retroperitoneales y de
órganos pélvicos, difíciles de evaluar por EF,
FAST Y LPD.

En ausencia de lesión hepática o

esplénica, la presencia de liquido
CONTRAINDICACIONES: paciente que no
coopera o que tenga alergias al contrraste. libre en la cavidad abdominal 
lesión TGI  Laparotomía temprana
Estudios Contrastados
Uretrografía

Cistografía

Pielografía intravenosa

Estudios contrastados gastrointestinales.

Estos estudios deben ser dirigidos por el cirujano que quedará a cargo del paciente.
EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO
EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE
OPCIONES DE EVALUACIÓN INCLUYEN:

Exploración local de la herida y el examen físico

seriado

El LPD o una TAC, para lesiones por arma

blanca al abdomen anterior.

TAC con doble o triple contraste, en lesiones

de flanco o espalda.

Se podría requerir una cirugía en situaciones que

requieren de un Dg y tratamiento inmediato.
Lesiones Penetrantes
La incidencia de las lesiones intraperitoneales significativas se
acerca al 90%, la mayoría de las lesiones por arma de fuego en el
abdomen de tratan por laparotomía exploratoria.

Indicaciones para laparotomía en

pacientes con lesiones penetrantes
en abdomen

• Cualquier paciente con alteración Debido a que entre el 25% y el 33%

de las heridas en el abdomen
hemodinámica anterior causadas por arma blanca
no penetran el peritoneo, una
• Heridas por arma de fuego laparotomía en estos pacientes es
frecuentemente no productiva.
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración peritoneal
 HERIDAS TORACOABDOMINALES

Para evaluar a pacientes sin indicación de laparotomía

inmediata, pero con posibles lesiones en el diafragma y en
las estructuras del abdomen superior, incluyen:

Toracoscopía

Laparoscopía

Lavado peritoneal diagnóstico

TAC
 Heridas Abdominales Anteriores: Manejo no Quirúrgico

Aproximadamente del 55% al 60% de todos los pacientes con

heridas por arma blanca que penetran el peritoneo anterior
tienen

 Hipotensión
 peritonitis
 evisceración del epiplón
 Evisceración intestino delgado.

Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico puede considerarse en

pacientes hemodinámicamente normales sin signos peritoneales o
evisceración.
 Lesiones de Flanco y Dorso: Manejo No Quirúrgico

El espesor de los músculos del flanco y de la espalda

protegen las vísceras subyacentes de las lesiones causadas
por arma blanca y por arma de fuego.

Evaluar las lesiones

abdominales/pélvicas en las
víctimas de traumatismo
contuso y por explosión, incluso
cuando no hay evidencia de
heridas externas..
 Lesiones de Flanco y Dorso: Manejo No Quirúrgico

La TAC puede representar

potencialmente como la mejor
modalidad de imagen.

• La TAC, el LPD y el FAST no están indicados en pacientes

con trauma abdominal penetrante que están
hemodinamicamente inestables o en aquellos con
peritonitis o evisceración.
 INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

Se requiere de criterio quirúrgico para determinar el

momento y la necesidad de laparotomía.
 INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

Las siguientes son las indicaciones que se utilizan para facilitar el

proceso de toma de decisiones:

Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST

positivo o evidencia clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado

Hipotensión con una herida abdominal que penetra la

fascia anterior

Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad

peritoneal
 INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

Las siguientes son las indicaciones que se utilizan para facilitar el

proceso de toma de decisiones:

Evisceración

Sangrado del estómago, el recto o el tracto

genitourinario después de trauma penetrante

Peritonitis
 INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

Las siguientes son las indicaciones que se utilizan para facilitar el

proceso de toma de decisiones:

Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del

hemidiafragma

TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto

gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión
del pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral
después de un traumatismo cerrado o penetrante

Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con

aspiración de contenido gastrointestinal, fibras vegetales
o bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o más de sangre en
pacientes hemodinámicamente inestables
 EVALUACIÓN DE OTRAS LESIONES ESPECÍFICAS

Hígado,
Bazo
Riñón

Aumento en la incidencia de perforación

de la víscera hueca y las lesiones de la
columna lumbar con el uso incorrecto del
cinturón de seguridad

La mayoría de las lesiones penetrantes se diagnostican durante

la laparotomía.
 Lesiones Diafragmáticas

El desgarro del diafragma puede producirse en cualquier

porción de este, aunque el hemidiafragma izquierdo se
lesiona con mayor frecuencia.

Una lesión común es de 5 a 10 cm

de longitud e involucra el
hemidiafragma posterolateral
izquierdo.
 Lesiones Diafragmáticas

RX de tórax inicial incluyen elevación o apariencia

“borrosa” del hemidiafragma, hemotórax, una sombra de
gas anormal que oscurece el hemidiafragma o un tubo
gástrico situado en el tórax.
Lesiones Duodenales

Se suele encontrar en conductores sin

cinturón de seguridad involucrados en
colisiones vehiculares con impacto
frontal.

Pacientes con golpes directos al

abdomen, como el manubrio de la
bicicleta.
 Lesiones Duodenales

Un aspirado gástrico
LPD
sanguinolento

RX abdominal
o en la TAC aire retroperitoneal

En pacientes de alto riesgo está indicado:

Estudio seriado TAC con Laparotomí

gastrointestinal doble a de
superior contraste urgencia.
 Lesiones Duodenales

Evidencia de aire libre

en la cavidad
abdominal.

Lesión de grado III en la

tercera porción del
duodeno.
 Lesiones Pancreáticas

Las lesiones pancreáticas a

menudo son consecuencia de un
golpe epigástrico directo que
comprime el páncreas contra la
columna vertebral.

Amilasa normal no excluye el diagnóstico

La TAC con doble contraste puede no identificar una

lesión pancreática significativa (hasta 8 horas).
 Lesiones Urogenitales

Las contusiones, los hematomas y las

equimosis del dorso o el flanco son
marcadores de posibles lesiones
renales subyacentes y justifican una
evaluación (TAC o pielografía IV) del
tracto urinario.

La hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con

un episodio de shock son marcadores de un mayor riesgo de
lesiones renales.
 Lesiones Urogenitales

En estas lesiones, una pielografía IV, una TAC, o una

arteriografía renal puede ser útil en el diagnóstico.

Una fractura pélvica anterior suele estar presente en

pacientes con lesiones uretrales.
 Lesiones de Víscera Hueca

El trauma cerrado al intestino suele

ser causado por una desaceleración
súbita con el consiguiente desgarro
cerca de un punto de fijación.

Una equimosis transversal y lineal en

la pared abdominal (signo del
cinturón de seguridad) o fractura de
distracción lumbar (es decir, fractura
de Chance) en la radiografía debe
alertar a los médicos sobre la
posibilidad de lesión intestinal.
 Lesiones de Órganos Sólidos

Lesiones al hígado, bazo y riñón que causan shock,

inestabilidad o evidencia de hemorragia continua son
indicaciones para una laparotomía urgente.

En pacientes hemodinámicamente estables a menudo

pueden ser manejados de manera no quirúrgica.
 Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas

Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen

una alta mortalidad.

Las fracturas pélvicas asociadas con hemorragia suelen

implicar una alteración del complejo ligamentoso óseo
posterior, evidenciado por una fractura sacra, una fractura
sacroilíaca y/o una dislocación de la articulación
sacroilíaca.
 Mecanismo de Lesión y Clasificación

La lesión del anillo pélvico puede ocurrir después

de:
• un accidente vehicular
• accidente en motocicleta
• colisión entre un peatón y un vehículo
• una lesión directa por aplastamiento
• una caída.
Las fracturas pélvicas se clasifican en cuatro tipos, de
acuerdo con los patrones de fuerza que causan
lesión:
 Las lesiones por compresión AP

se asocian a menudo a accidentes de motocicleta o a una

colisión vehicular frontal.
Este mecanismo produce la rotación externa de la hemipelvis
con separación de la sínfisis del pubis y desgarro del complejo
ligamentoso posterior.
La hemorragia puede ser severa y potencialmente letal.
 La lesión de compresión lateral

La fuerza va dirigida
lateralmente sobre la pelvis,
es el mecanismo más común
de fractura pélvica en una
colisión vehicular.

La hemipelvis gira internamente durante la compresión

lateral, reduciendo el volumen pélvico y la tensión en las
estructuras vasculares pélvicas.
 La lesión de compresión lateral

Esta rotación interna puede conducir el pubis hacia el

sistema genitourinario inferior, causando potencialmente
daño a la vejiga y/o la uretra.

La hemorragia y otras secuelas de lesiones de compresión

lateral rara vez causan muerte, pero pueden producir
morbilidad severa y permanente.
El desplazamiento vertical de la articulación sacroilíaca

En este mecanismo, una

fuerza de cizallamiento de
alta energía se produce a lo
largo de un plano vertical a
través de las parte anterior y
posterior del anillo pelviano.

12 pies (3,66 metros)

Este cizallamiento vertical rompe los ligamentos

sacroespinoso y sacrotuberoso y genera una inestabilidad
pélvica importante.
La mortalidad en pacientes con todo tipo de fracturas
pélvicas es de aproximadamente 1 de cada 6 (rango 5%-
30%).

La mortalidad se eleva a aproximadamente a 1 de cada 4

(rango 10%-42%) en pacientes con fracturas pélvicas
cerradas e hipotensión.

En pacientes con fracturas pélvicas abiertas, la mortalidad

es de cerca del 50%. La hemorragia es el principal factor
potencialmente reversible que contribuye a la mortalidad.