Electrocardiogram
a
en isquemia
Nayeli Melchor Durán
Cardiología HCFAA
17 de Mayo del 2024
Las arterias coronarias y su relación con el
ECG
Arteria nodo
Arteria marginal AV
Ramos posterolaterales
El sistema de conducción y su irrigación
Onda T
Características de una onda T En mujeres y en
negros, la onda T
normal puede ser negativa
también en V2 y V3
Asimétrica Positiva
Es de ascenso lento En todas las derivaciones a
excepción de aVR y a menudo en
v1; raras ocasiones en DIII y aVF,
en aVL cuando el corazón es
vertical
Positivas y
Bajo voltaje simétricas
• Ancho de 2-3mm En adultos de la tercera edad o en
• Altura de 1-2mm mujeres con desequilibrio hormonal.
Excepción de aVR
En hombres delgados puede ser
alta >15mm).
Bayes de Luna A. Electrocardiografía clínica. Isquemia y necrosis. 2010
Ondas T
hiperagudas
Ondas T hiperagudas
Características V1
Ondas altas, de base Deben ser en 2 En v1 se asocian con
ancha, simétricas, su derivaciones contiguas enfermedad de la DA y la
amplitud es mayor a la para hablar de isquemia cx en el cateterismo
asociada al complejo QRS temprana
Manno BV, Hakki A, Iskandrian AS, et al. Significance of the upright T wave in precordial lead V1in adults with coronary artery disease. J
Am Coll Cardiol 1983; 1(5):1213–5.
Otras causas de T hiperagudas …
excluyendo la cardiopatía isquémica
Alcoholismo EVC Bloqueo AV congénito
Cardiopatía HVI Hiperkalemia
isquémica
Bayes de Luna A. Electrocardiografía clínica. Isquemia y necrosis. 2010
Ondas T negativas
Considerar como parte del IAMSEST la presencia de onda T
aplanada o negativa.
• Este patrón se puede observar en derivaciones que tienen una
onda R dominante; si es de V1-V3 puede ser por obstrucción
de la DA.
• Si esta acompañada de depresión del ST puede ser indicador de
isquemia activa.
Fiol M, Birnbaum Y, et al. Electrocardiography in ischemic heart disease. 2°edT waves changes. 2020
Minutos más tarde…
Minutos más tarde…
Presencia de ondas T negativas con Onda T positiva en
depresión del ST en DI, aVL, V5 y V6 = aVR
isquemia activa
La depresión del ST asociado a
ondas T negativas, es de isquemia
activa con predominio
subendocárdico
En cara
inferolateral con
Onda T negativa descenso de
elevación del ST que
la
coincide con una
onda T negativa
con presencia de
ondas Q
Se debe a cambios
en la
repolarización
ventricular, no por
isquemia activa
(cambios
postisquémicos).
Causas de ondas T negativas o planas …
excluyendo la cardiopatía isquémica
Hiperventilación Alcoholismo Deportistas
Amiodarona
Pericarditis EVC
(onda T plana)
Cor pulmonale
Mixedema
y TEP
Bayes de Luna A. Electrocardiografía clínica. Isquemia y necrosis. 2010
Electrocardiograma en isquemia
La isquemia ocurre secundario a una oclusión total de una arteria coronaria, inicia de
manera subendocárdica, posterior transmural y homogéneo (observamos elevación
del ST), posterior onda Q de necrosis acompañado de onda T como un signo post-
isquémico
Patrón
de
Wellens
01
Tipo A = 25%
Tipo B= 75%
Patrón de Wellens
Descrito en 1982
Lesión /estenosis de la DA proximal
• Ondas T bifásicas (tipo A) o invertidas profundas (tipo B) en derivaciones anteriores
(V2-V3)
• Elevación del ST isoeléctrico o mínimo (<1mm)
• Sin presencia de ondas Q en derivaciones precordiales
• Preservada la progresión de las ondas R precordiales
• Troponina mínimamente elevadas o normales
Indicación de cateterismo
Patrón de Wellens, tipo B urgente
-No eco estrés
Patrón de Wellens, tipo A
• Ondas T bifásicas (tipo A) o invertidas
profundas (tipo B) en derivaciones anteriores
(V2-V3)
• Elevación del ST isoeléctrico o mínimo
(<1mm)
• Sin presencia de ondas Q en derivaciones
precordiales
Infradesnivel del ST ≥1mm en
derivaciones precordiales (v1 a v6)
Ondas T altas positivas y
simétricas
Patrón de
Winter
Patrón
de
Winter
01
Patrón de Winter
Se asocia a obstrucción de la DA
Asociado a dolor torácico se debe considerar
revascularización inmediata
• Infradesnivel del ST ≥1mm en
derivaciones precordiales (v1 a v6)
• Asociadas ondas T altas, positivas y
simétricas
• Puede estar acompañado de elevación
del ST en aVR de 0.5-1mm
Kreider D. The ischemic electrocardiogram. Emerg Med Clin N Am 40 (2022); 663-78.
Elevación
del
segmento
ST
Elevación del segmento ST
Nueva elevación del segmento ST medido en el punto J en al
menos 2 derivaciones contiguas
• ≥2.5mm en varones <40 años
• ≥2mm en varones ≥40 años
• ≥1.5mm en mujeres en derivaciones v2-v3
• y/o ≥1mm en otras derivaciones (en ausencia de
hipertrofia de VI o bloqueo de rama izquierda
Thygesen K, Alpert J. Fourth Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2018;138
Derivaciones contiguas
Mujer de 50 años, con HAS, inicia con Ondas T de V3
dolor torácico típico asociado a a V6 con patrón
Elevación del ST de Winter
náusea en V1 y V2
Infradesnivel del ECG sugestivo de oclusión
ST en cara proximal de la DA
inferior
Bloqueo nuevo de rama
derecha
Presencia de onda Q que
precede a la onda R en V1
Es específico de obstrucción proximal de la DA
(asociado a INFARTO ANTEROSEPTAL) Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-
Elevación del ST de v1-v6 y
Infarto anterior en DI y aVL
extenso
Infarto
anterior
Elevación del ST de V1-V3 es la oclusión de
la DA
Infarto anterior: elevación del ST
de V1-V3
¿ Tiene elevación
del ST en aVL +
depresión del ST Debido a que el vector
en aVF >1mm ? está dirigido a la
derivación v1, aVL y
aVR; alejándose de las
Sí derivaciones inferiores.
Oclusión proximal de la DA
Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.
Infarto anterior
Elevación del segmento ST en v1-v3
Sin depresión significativa del ST en Con elevación del ST en derivaciones
derivaciones inferiores inferiores
Sugiere oclusión de la DA después Sugiere oclusión de la DA distal
del origen de la primera rama
diagonal (porción media)
Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.
Infarto anterior
Elevación del ST
en V1-V3
Elevación del
ST en aVL
Infradesnive
l del ST en
Sugestivo de
aVF
oclusión
proximal de la
DA
1. ¿Qué cambios observas en las derivaciones anteriores?
2. ¿Qué cambios observas en las derivaciones inferiores?
Elevación del ST en
derivaciones
anteriores
Infarto con elevación
del ST anterior con
pble oclusión de la DA
en segmento medio
Derivaciones
inferiores sin
cambios
significativos
en el ST
Signo de la lápida
• Elevación del punto J junto con la onda T (da imagen de lápida)
• Es frecuente la elevación del ST de 4-6mm
• IMPORTANTE hacer la medición de la elevación del punto J desde
el segmento TP (línea base)
Infarto
inferior
Infarto inferior
● Arterias culpables
○ Coronaria derecha (80% de los
casos)
○ Arteria circunfleja izquierda
1. ¿La elevación del ST es mayor en DIII que en
DII ?
2. ¿ Depresión del ST en DI y aVL más de 1mm?
Oclusión
● Sugiere involucro ¿Tiene proximal de la
de la coronaria elevación del Sí CD con
derecha ST en v1? infarto del VD
asociado
Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.
1. Elevación del ST no mayor en DIII que en DII,
con el ST elevado o isoeléctrico en aVL; v5 y
Infarto inferior V6
2. Depresión del ST en v1 y v2 asociado a
elevación de derivaciones inferiores
Oclusión de la
Arteria circunfleja arteria coronaria
izquierda derecha
dominante
Descartar infarto de la pared posterior del VI
Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.
Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.
Infarto
inferior:
CD vs Cx
Bayes de Luna A. Electrocardiografía clínica. Isquemia y necrosis. 2010
Elevación del ST en
aVF y depresión del ST
Infarto inferior: Signo del hombre muerto en aVL, combinados
dan la apariencia de un
hombre muerto.
Oclusión total proximal
de la arteria coronaria
derecha
Pedir
derivaciones
derechas…
Yadav M. Dead man sign of ECG - An unique predicting sign of acute coronary syndrome. J Clin Images Med Case Rep. 2021; 2(6): 1415.
Electrocardiogra
ma
1. La elevación del ST
es mayor en DIII >
DII
2. Depresión del ST en
DI y aVL más de
1mm
3. Elevación del ST en
v1
ECG infarto inferior
sugestivo de oclusión
proximal de la CD
con infarto del VD
asociado
No tenemos ECG
derivaciones
derechas
Infarto inferior Descartar
infarto
posterior
ST en v1-v3 (más
evidente que el
ascenso del ST en las
inferiores
ST en Probable oclusión de la Cx
v5 y proximal a la 1° OM
v6
Depresión del ST >
Ondas R altas 0.5mm en V1-V3 +
en V1 y V2 ondas T verticalizadas
Infarto
posterior
01
Derivaciones posteriores …?
Infarto
posterior
Se presenta en un
15-21% de todos los
IAM
Se presenta más frecuente en los infartos inferiores o
laterales; solamente en un 3-5% son posteriores
puros
Infarto posterior: Arteria descendente
posterior
Arteria
Coronaria Por ambas circunfleja
derecha (70%) arterias(20%) (10%)
Circulación dominante Circulación codominante Circulación dominante
derecha izquierda
Infarto posterior
La oclusión pura de la circulación posterior se puede observar
indirectamente como depresiones del ST en las derivaciones anteriores.
• Debido a que la cara anteroseptal ve de manera directa la cara interna
del miocardio posterior (se observan cambios recíprocos de la cara
posterior)
CRITERIOS:
1. Depresión del segmento ST ≥0.5mm en v1 –v3 con ondas T
verticalizadas
2. Ondas R altas en v1-v2
Kreider D. The ischemic electrocardiogram. Emerg Med Clin N Am 40 (2022); 663-78.
Derivaciones posteriores
Infarto
ventricul
ar
derecho
Infarto ventricular derecho
● El infarto del VD es raro por sí sólo, pero está asociado en más de la mitad de los
infartos inferiores.
● Sospechar en elevación del ST DIII > DII, con elevación del ST en V1 y aVR ó
depresión del ST en DI y aVL (alta sensibilidad y especificidad para IMVD)
.
● Toma de derivaciones derechas
Kreider D. The ischemic electrocardiogram. Emerg Med Clin N Am 40 (2022); 663-78.
Infarto ventricular derecho
Está siempre asociado a una oclusión proximal de la
arteria coronaria derecha.
Elevación del ST >1mm Elevación del ST en V1 con
en V4R con una onda Ó asociación de elevación
T picuda del ST en derivaciones
inferiores (DIII>DII)
Es el signo electrocardiográfico
más sensible de infarto del
VD
Zimetbaum P, et al. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med
Derivaciones
derechas
Elevación del ST ≥0.5mm en V3R y/o
V4R (en hombres menores de 30 años debe
ser ≥1mm)
Ante ausencia de los
cambios del ST en
las derivaciones
derechas, no se
excluye el infarto del
VD.
Wagner et al. Standarization and interpretation of the ECG. Circulation (2009) AHA. E262-e270.
Infarto ventricular derecho
• Elevación del ST en cara inferior DIII>DII
• Elevación del ST en v1 y aVR con depresión del ST en DI y aVL
• Elevación del ST en aVR y V1
Elevación de
aVR con
depresión
difusa del ST
Elevación del ST en aVR con
depresión difusa del ST
1/3 de los pacientes que presentan este patrón, tienen IAM
• Sugestivo de enfermedad multivascular o de obstrucción crítica el tronco de la
coronaria izquierda, DA proximal (no se especifica sobre su manejo).
• ( aVR) Asociada con incremento en la mortalidad a 30 días en caso de infarto
anterior e inferior.
Thygesen K, et al. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019; 72 (1):72.e1-27.
Elevación de aVR con depresión
Depresión del ST ≥1mm en
difusa del ST
Elevación de 6 o más derivaciones
aVR
Infarto en
bloqueo de
rama
izquierda
Sólo el 13% de los px con dolor torácico y BRI tienen IAM; y la
presencia de nuevo bloqueo tiene uns sensibilidad del 42%
para dx de IAM
La concordancia
Criterios de Sgarbossa se determina
por la polaridad
modificados
Tienen una sensibilidad del 91% con especificidad del 90%
del complejo
QRS y la
desviación del
ST
Criterios de Barcelona
Sensibilidad del 93% y especificidad del
94%
Criterios de Barcelona
Inversión
de la onda
T en aVL
La inversión sola de la onda T en aVL
puede ser indicador de infarto
inferior, en contexto de dolor torácico
Y. BIRNBAUM, S. SCLAROVSKY, A. MAGER, B. STRASBERG, E. RECHAVIA, ST segment depression in aVL: a sensitive marker for acute inferior
myocardial infarction, European Heart Journal, Volume 14, Issue 1, January 1993, Pages 4–7
Inversión de onda T en aVL
Inversión del ST y de
la onda T en aVL
Gracias
