HISTORIA CLÍNICA 1

● Estudiantes:
○ Berríos Rodríguez, Héctor David
○ Carranza Valderrama, José Andrés
○ Castillo Huamán, Yoselin Cristhaly

● Docente:
○ Dr. Zavaleta Carrillo, Bill

Trujillo-Perú
2024
 HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTRÉTRICA

FECHA Y HORA: 01/06/2024 – 5:30 pm

I. FILIACION:
a. NOMBRES Y APELLIDOS: Anasel Magaly Baltodano Ruiz
b. FECHA DE NACIMIENTO: 06/07/2003
c. EDAD: 20
d. LUGAR DE NACIMIENTO: Huamachuco
e. LUGAR DE RESIDENCIA: Huamachuco
f. GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria incompleta (4to de secundaria)
g. OCUPACIÓN: Ama de casa
h. ESTADO CIVIL: Conviviente
i. RELIGION: Ninguna
II. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
a. FUR: 18 /10/2023
b. RC: 7/28
c. MENARQUIA: 11 años
d. FORMULA OBSTETRICA: G2 P0101 (peso del feto: 3200 g - 28 sem)
e. FECHA DE ULTIMO PARTO Y/O ABORTO: 26/11/2020
f. INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 16 años
g. NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1
h. ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL: hace 9 meses
i. MÉTODO ANTICONCEPTIVO: niega uso
j. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL: niega
 HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTRÉTRICA

I. ANTECEDENTES PERSONALES:
a. ENFERMEDADES PREVIAS: ITU en el II trimestre de su segunda gestación (urocultivo + el 09/03)
b. ALERGIAS A MEDICAMENTOS: niega
c. CIRUGÍAS PREVIAS: niega
d. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: niega
e. MEDICAMENTOS: niega
f. ANTECEDENTES PERSONALES: niega
II. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. MOLESTIA PRINCIPAL: secreción vaginal transparente
b. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 24 días
c. FORMA DE INICIO: brusco
d. CURSO: progresivo
Paciente mujer de 20 años con una gestación de 32 semanas y 3 días por ecografía de I trimestre, sin
comorbilidades, refiere lo siguiente:
· 24 d.a.e: Paciente refiere estar realizando las labores de su hogar cuando presentó dolor lumbar tipo
punzante EVA 7/10, sin irradiación, atenuantes, agravantes ni desencadenantes. No presentó fiebre ni
molestias para orinar.
· 22 d.a.e: paciente refiere continuar con la sintomatología mencionada. A las 7 am se encontraba
descansando cuando sintió el descenso vaginal de un flujo transparente, abundante, sin mal olor por lo que
se coloca un pañal. A las 7:30 am acude a la posta médica de Huamachuco donde le realizaron exámenes de
orina y ecografía, le indicaron que sus exámenes eran patológicos por lo que le colocaron suero y 2 ampollas
que no recuerda nombre ni dosis, asimismo, le informaron que iba a ser referida al HBT.
· 21 d.a.e: Paciente refiere llegar por Emergencia a HBT, le realizan especuloscopía donde se observa pérdida
de líquido, asimismo le indicaron antibiótico (ampicilina + eritromicina) y medicina para maduración pulmonar.
Además, ese día le indicaron que iba a estar hospitalizada en ARO hasta las 34 semanas.
· El día del examen: Paciente refiere presentar dolor lumbar cuando presenta contracciones.
 HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTRÉTRICA
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
● PESO: conservado
● APETITO: conservado
● DIURESIS: conservada
● DEPOSICIONES: conservadas
I. EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES
a. PRESIÓN ARTERIAL: 94/62 mmHg
b. PULSO: 79 ppm
c. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21
d. TEMPERATURA: 36 °C
e. SATURACIÓN DE O2: 97%
SOMATOMETRÍA
a. PESO: 52 kg
b. TALLA: 142 cm
c. IMC ANTES DEL EMBARAZO: 21.07
d. GANANCIA DE PESO: 9.5 kg

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en posición decúbito supino preferencial, de contextura delgada, aparente regular estado general,
aparente regular estado nutricional, aparente buen estado de hidratación y aparente buena condición de higiene. Ventila
espontáneamente sin oxígeno suplementario, hemodinámicamente estable, afebril. Orientada en espacio, tiempo y persona, atenta y
colaboradora al examen. Facies no característica. Sin presencia de vía venosa periférica.
PIEL: trigueña, normotérmica, hidratada, lisa al tacto, de elasticidad, turgencia y luminosidad conservadas. Presencia de estrías
abdominales, tatuaje en cara anterior de muñeca derecha y cicatriz queloide en mandíbula.
TÓRAX:
1. MAMAS: A la inspección se observan mamas simétricas con presencia de circulación venosa superficial. A la palpación
no se encuentran nódulos ni masas, de superficie lisa, consistencia blanda, no hay dolor a la palpación. Pezones simétricos e invertidos,
sin secreciones.
 HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTRÉTRICA

2. APARATO CARDIOVASCULAR: A la inspección, no se observa choque de punta. A la palpación, choque de punta no

palpable. A la percusión, área de matidez cardiaca sin alteración. A la auscultación presenta 80 lpm, con ruidos cardíacos rítmicos
de moderada intensidad. Ausencia de 3er y 4to ruido cardíaco, no se auscultan soplos ni ruidos adventicios.

3. APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: Tipo de respiración costal. Movimientos respiratorios aumentados con frecuencia de 21 respiraciones por minuto,
regulares y de amplitud conservada. No se observa la presencia de tiraje supraclavicular ni retracciones intercostales.
Palpación: Expansión torácica simétrica y de amplitud conservada. Frémito vocal conservado.
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular, ausencia de ruidos adventicios.
Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
4. ABDOMEN: Útero grávido, AU: 30 cm, SPP: Diagonal cefálico derecho, MF: ++/+++, DU: ausente.
5. GENITO URINARIO: flujo blanquecino, líquido, escaso, sin mal olor, PPL: negativa
6. NEUROLOGICO: LOTEP, ECG: 15 puntos.

EXÁMENES AUXILIARES:
● Hemograma: Hb: 12.7 gr/dl, Hto: 38.3 %, MCV: 91.7 fL, HCM: 30.5 pg, leucocitos: 8 030 x mm3, AB: 0, SEG: 88, EO: 0,
BA: 0, MO: 2, LINF: 10, plaquetas: 252 000 x mm3.
● PCR: 15.3
● FCF: 135 lpm
● NST reactivo
● Ecografía: oligohidramnios
● Examen de orina completo (30/05): sin presencia de microorganismos
 HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTRÉTRICA
BASE DE DATOS

1. Gestante de 32 semanas y 3 días por ecografía de I trimestre

2. FUR: 18 /10/2023
3. FÓRMULA OBSTÉTRICA: G2 P0101
4. Antecedente de ITU en el II trimestre de su segunda gestación
5. Lumbalgia
6. Flujo vaginal profuso y transparente a las 29 sem
7. Útero grávido: AU: 30 cm
8. SPP: diagonal cefálico derecho PROBLEMAS DE SALUD
9. MF: ++/+++ 1. Gestación de 32 semanas y 3 días por ecografía de I trimestre (1; 2; 3; 7; 8; 9)
10. Leucorrea al examen 2. Ruptura prematura de membrana a pretérmino lejos del término (6; 4; 11; 13)
11. Antecedente de parto pretérmino 3. Oligohidramnios (14; 6)
12. Baja ganancia de peso ponderal (9.5 kg) 4. Baja ganancia de peso ponderal (12)
13. PCR: 15.3 mg/l al momento de ingreso 5. Feto en situación diagonal (8)
14. Ecografía: oligohidramnios 6. Leucorrea (10)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Ruptura prematura de membrana a pretérmino lejos del término 3. Baja ganancia de peso ponderal por:
por: - Oligohidramnios
- Asociado a antecedente de ITU - Inadecuada alimentación
- Asociado a antecedente de parto pretérmino 4. Leucorrea por:
- Deficiencia alimentaria - Vaginosis por Gardnerella vaginallis
1. Oligohidramnios por: - Causa fisiológica (descamación vaginal)
 FISIOPATOLOGÍA: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Membranas fetales

● Revestimiento interior de la cavidad

uterina de la gestante
● Rol importante en el mantenimiento del
embarazo
● Crecimiento continuo mecánico y
bioquímico.
● Mantiene la elasticidad
● Se conectan mediante MEC rica en
colágeno
 FISIOPATOLOGÍA: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Una ruptura de membranas espontánea, durante el

trabajo de parto, ocurre por las contracciones La fuerza e integridad de las
uterinas y por su efecto de estiramiento repetitivo membranas están dadas por:
en las membranas fetales ● Proteínas de la MEC
● Tipos de colágeno
● Fibronectina
● Laminina

El RPM se asocia por lo tanto a:

● Disminución del contenido de colágeno → Sx
Ehlers-Danlos
● Alteración de la estructura del colágeno → px
fumadoras y déficit nutricionales ( - Cu ó Ac.
ascórbico)
● Actividad colagenolítica aumentada
FISIOPATOLOGÍA: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
 FISIOPATOLOGÍA: CORIOAMNIONITIS

Definición:
● Infección inespecífica de la cavidad amniótica, sus
anexos y eventualmente del feto (bolsas o membranas
amnióticas) que se origina durante la gestación a partir
de las 22 semanas
● Ocurre con RPM o con membranas íntegras
Etiología:
● Infección polimicrobiana (aerobia y anaerobia): E. coli,
streptococcus grupo B, bacteroides y otros anaerobios,
Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, etc.

● Es una patología propia del embarazo

● Inflamación e infección de la placenta, corion y
amnios
● Mayor morbimortalidad materna y neonatal

FACTORES DE RIESGO:
● RPM, especialmente cuando es prolongado y se realizan
varios TV
● Pérdida del tapón mucoso más de 48 horas
● Aumento del pH vaginal, ausencia de moco cervical
● Anemia, bajo nivel de Zinc
● Coito, especialmente cerca del término
● Trabajo de parto prolongado
● Incompetencia cervical, polihidramnios
 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
RPM pretérmino con Maniobra de Maniobra de
corioamnionitis Valsalva Tarnier
Anamnesis y examen
Signo de Bonnaire Tacto vaginal
físico

Pruebas diagnósticas

Prueba de cristalización o de helecho o de

Fern
 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Prueba de pH vaginal o test de nitracina Búsqueda de células naranjas

Inyección intraamniótica

Prueba de la flama
o de Lanneta

● LA: blanco
● Moco: café
 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ecografía PROM test

Búsqueda de IGFBP-
1

PAMG-1 Creatinina en fondo ● Hemograma

● PCR
Para ● Amniocentesis: Gram de líquido
Otras pruebas
corioamnionitis amniótico, cultivo de líquido
amniótico, glucosa en líquido
● Hemograma
amniótico
completo
● IL-6 en sangre
● PCR
● Monitoreo electrónico fetal: NST
● VSG
● Ecografía: perfil biofísico fetal

Subclínico
 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Confirmación
● Fiebre materna +
● Glucosa < 5 mg/dL, aislamiento de
bacteria en LA, cultivo positivo + AL
MENOS 1:
● Flujo cervical purulento, taquicardia
fetal, leucocitosis > 15 000
Para madurez
pulmonar Tratamiento
● Antipiréticos
● LA: dosaje de lecitina y ● ATB: ampicilina 2 g
IV c/6 hrs por 48
esfingomielina, relación L/E > 2, hrs + eritromicina
dosaje de fosfatidil glicerol y 250 mg IV c/6 hrs
fosfatidil inositol, test de clements. por 48 hrs
● Determinación de fosfatidil glicerol ● Maduración
pulmonar:
en estancamiento de líquido en fondo betametasona 12
de saco vaginal mg IM c/24 hrs 2
● Índice de maduración pulmonar dosis O
dexametasona 6
ecográfico > 7 mg IM c/12 hrs 4
● Doppler de arteria pulmonar: TA/TD dosis
> 0.5715 ● Finalización de la
gestación
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Complicaciones

Dx diferencial
GRACIAS