¿DEBERÍA LA ALBÚMINA SER EL COLOIDE
DE ELECCIÓN PARA LA REANIMACIÓN CON
LÍQUIDOS EN PACIENTES HIPOVOLÉMICOS?
PATRICIA VALDIVIA DÍAZ
MR DE MEDICINA DE EMERGENCIAS
INTRODUCCIÓN
El manejo hemodinámico representa un importante
desafío terapéutico.
Dentro de la estabilización hemodinámica, la
reanimación es una de las principales indicaciones
para la administración de líquidos y, a menudo, es
una terapia vital que debe administrarse lo antes
posible, y elegir los tipos correctos de líquido.
Sin embargo, después de la restricción de hidroxietil
almidón (HES) uso en pacientes críticos emitidos por
la Agencia Europea de Medicina (EMA) y la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
en 2013, los cristaloides ahora dominan la
reanimación líquidos en hipovolemia.
ALBÚMINA
La albúmina es el principal determinante de la presión oncótica plasmática en
individuos sanos y, por lo tanto, se ha recomendado para tratar la hipovolemia.
La actual práctica en cuidados críticos está más enfocada en reponer la albúmina a
niveles fisiológicos en lugar de usarla para la normalización hemodinámica
durante la hipovolemia de la manera en que se usan los coloides sintéticos.
Además de su uso como expansor de plasma, la albúmina confiere otras
funciones, llamadas no oncóticas o pleiotrópicas que incluyen la unión y el
transporte de sustancias endógenas y exógenas, función antioxidante, la
regulación de la actividad inmunomoduladora y antiinflamatoria y contribuir a la
regulación ácido-base y la estabilización endotelial
Hipovolemia y la justificación hemodinámica para su
Tratamiento
La hipovolemia es una condición definida como una reducción en el volumen
intravascular que está perfundiendo efectivamente los tejidos, generalmente llamado
volumen circulante efectivo.
Tal reducción puede ser causada por una caída absoluta en el volumen circulante total
relacionado con la pérdida de sangre o pérdida de plasma o por una distribución
inadecuada de volumen sanguíneo entre los compartimentos central y periférico
(venodilatación).
Las Reducciones en el volumen circulante efectivo resultan en un retorno venoso
disminuido, gasto cardíaco y presión sanguínea. En consecuencia, un aumento en el
tono simpático determina cambios en un los signos vitales del paciente (taquicardia,
aumentaron presión arterial diastólica, alteración del llenado capilar y taquipnea).
SHOCK HIPOVOLÉMICO
El shock es causado con mayor frecuencia por una disminución en el flujo sanguíneo
efectivo y el suministro de oxígeno a los tejidos y, por lo tanto, se define como shock
circulatorio.
Una presión arterial sistólica <90 mmHg se a considerado un signo cardinal de shock, en
los últimos años, el diagnóstico de shock se ha movido hacia signos sistémicos y
específicos de órganos de la disoxia tisular.
Una concentración de lactato en sangre> 2 mEq / L se considera el marcador más
importante de choque circulatorio.
Signos de perfusión tisular alterada: las condiciones de la piel (piel moteada y llenado
capilar lento > 2 s), los riñones (oliguria (<0.5 mL/kg / h) y el cerebro (ECG<15).
Reanimación con fluidos
Consta de cuatro fases: reanimación, optimización, estabilización y desescala.
La evaluación de la respuesta de fluidos es usando variables dinámicas y
evaluación continua o intermitente del gasto cardíaco, la función cardíaca y la
precarga para evitar hemodilución severa y sobrecarga de líquidos.
Las soluciones fluidas se clasifican aproximadamente como coloides y
cristaloides.
Los coloides en términos de fluidos han demostrado poca ventaja en
condiciones con baja presión capilar como hipovolemia y sepsis.
Albúmina sérica humana
La albúmina se considera como una proteína intravascular pero es predominantemente
una proteína intersticial con una cc de aprox 20 g / L y parcialmente unida a los tejidos y,
por lo tanto, no está disponible para la circulación.
Su cc plasmática es de aprox 45 g/L y una vida media de circulación de 16 h.
La albúmina no es almacenado en el hígado y no hay reserva para liberación rápida si es
necesario. Solo el 20-30% de los hepatocitos producen albúmina.
Los niveles de albúmina en plasma pueden caer durante períodos de estrés, trauma o
sepsis como resultado de la aceleración y redistribución desde el espacio intravascular y
aumento del catabolismo.
Presión oncótica y albúmina
La albúmina es responsable de aproximadamente el 80% de la presión oncótica plasmática.
Tiene alta carga negativa que lleva al pH a un nivel fisiológico que mantiene los iones de
sodio en su campo sin unirlos.
En particular, la albúmina es también la proteína predominante en el intersticio y
contribuye a la presión oncótica intersticial.
Las soluciones de albúmina más comúnmente utilizadas tienen concentraciones de 5% o
20%, que representan aproximadamente 1.2 y 5 veces la concentración fisiológica en el
plasma. En la concentración más alta, la albúmina ejerce una presión oncótica de 75-113
mmHg, lo que justifica su uso como expansor de plasma.
Propiedades no oncóticas de la albúmina
Funciones pleiotrópicas: durante la reanimación con líquidos tiene capacidad para unirse al
endotelio a través del glucocalix por lo que aumenta la estabilidad del glucocalix, obstaculiza
su degradación y, en consecuencia, alterar la permeabilidad de estas capas a macromoléculas
y otros solutos y reducen la permeabilidad vascular.
Por el contrario, la inflamación sistémica y el estrés oxidativo presente en pacientes críticos
inducen y promueven la disfunción endotelial.
También actúa como un antioxidante y contribuye a modular la inflamación, reduce el daño
oxidativo e interfiere en la adhesión de neutrófilos.
Propiedades poco conocidas incluyen sus funciones anticoagulantes y antitrombóticas que
están asociadas con la neutralización del factor Xa y la inhibición de los factores activadores
de plaquetas.
Prohibición HES (hidroxietil almidón)
Entre 2008 y 2012, 3 de los 5 ensayos (VISEP, CHEST y 6S) mostraron que HES era
asociado con peor pronóstico del paciente y mayor recurso al reemplazo de
terapia renal. La mortalidad de 90 días fue mayor en el grupo HES que en el
grupo cristaloide en dos estudios.
Entre el grupo HES, hubo un aumento de 1,5 veces en el riesgo de sangrado y se
informaron más eventos adversos.
En junio de 2013, la EMA y la FDA desalentaron el uso de HES, suspendiendo el
marketing y emitiendo una advertencia de "recuadro negro".
En octubre de 2018 el ensayo CRISTAL comparo coloides (HES, gelatinas y
albúmina) con cristaloides entre pacientes con shock hipovolémico. Los
resultados mostraron un volumen administrado significativamente más bajo al
grupo coloide asociado con una mejor supervivencia y sin mayor riesgo en
términos de insuficiencia renal en comparación con los cristaloides. Además, la
mortalidad a los 90 días fue significativamente menor entre los pacientes que
recibieron HES que en pacientes tratados solo con cristaloides.
La EMA revisó su recomendación original y permitió el uso de HES para
reanimación en pacientes con hipovolemia severa pero requirió un monitoreo
extendido de la función renal.
Indicaciones actuales para el uso de albúmina
en entornos clínicos
En pacientes cirróticos actúa como un expansor de plasma y como objetivo de tratar o
prevenir complicaciones clínicas: disfunción circulatoria posterior a la paracentesis y la
insuficiencia renal inducida por peritonitis bacteriana espontánea. Tb indicado, en
asociación con vasoconstrictores, para tratar el síndrome hepatorrenal.
En las Directrices recientes de la campaña de supervivencia de sepsis, hay una
recomendación débil para el uso de albúmina además de cristaloides para la
reanimación inicial y posterior reemplazo de volumen intravascular en pacientes con
sepsis y shock séptico cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de
cristaloides.
Otras indicaciones autorizadas para la administración de albúmina, como las
quemaduras e hipoalbuminemia, NO fueron respaldadas por los metanálisis
Evidencia sobre la eficacia de la administración de
albúmina para el tratamiento de la hipovolemia
Excepto para pacientes con lesión cerebral, soluciones de albúmina como parte
de la expansión de fluidos y la reanimación para pacientes críticos parece estar
segura con un potencial efecto positivo en pacientes con sepsis severa.
Existe una falta de conocimiento sobre la mejor estrategia para la albúmina.
Administración: bolo versus infusión continua, velocidad de infusión alta versus
baja Y concentración de albúmina.
CONCLUSIÓN
La albúmina puede ser considerado el líquido de elección para tratar la hipovolemia
en pacientes críticos.
Las ventajas de la albúmina como expansor de plasma en comparación con los
cristaloides parecen estar correlacionados con la permeabilidad capilar, siendo
máximos en individuos sanos y disminuyendo según la gravedad de la enfermedad de
los pacientes.
La evidencia existente no sugiere una clara superioridad de la albúmina en
comparación con otros coloides.
Capacidad de la albúmina para llevar a cabo funciones pleiotrópicas promovido como
beneficioso, especialmente en pacientes sépticos.
