Evaluación general de la salud del
anciano
EVALUACIÓN FUNCIONAL
EVALUACIÓN DE LA ESFERA COGNITIVA
EVALUACIÓN DE LA ESFERA EMOCIONAL Y
SOCIAL 1
En el siglo XX se produjo una revolución de la longevidad: en su segunda mitad la
esperanza media de vida al nacer aumentó 20 años y llegó a los 66 años.
Los ancianos se han convertido, en las últimas décadas, en un grupo etario de alto
crecimiento demográfico. Se ha estimado que, hacia el año 2050, el 15% de la
población de América latina será anciana
La población anciana, en general más débil, frágil, expuesta y con menores
recursos, es la que más está creciendo y la que demandará a los sistemas de salud
un mayor esfuerzo para su cuidado.
El conocimiento de las características particulares de la población anciana y de los
cambios que normalmente se asocian con el envejecimiento facilita y jerarquiza el
cuidado que el médico de atención primaria puede brindarles a sus pacientes
mayores.
2
ROL DE ATENCION PRIMARIA
Nuestro principal objetivo es ofrecer una visión amplia acerca de la salud
de los ancianos, para que puedan brindar una atención integral a sus
pacientes mayores, manejar las consultas ambulatorias habituales, evitar
la iatrogenia y saber cuándo realizar una consulta con el especialista,
observando siempre una actitud hacia lo clínico, lo funcional, lo
psicológico y lo social, cuatro áreas que deben estar siempre presentes
en la atención de los pacientes mayores.
3
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento es un proceso biológico que se caracteriza por una disminución
funcional y un aumento de la vulnerabilidad y de la falta de respuesta al estrés,
desarrollados progresivamente.
El envejecimiento se destaca por las siguientes características:
1)Es deletéreo (conduce a la reducción de funciones);
2) Es progresivo (ocurre gradualmente);
3) Es intrínseco (se produce por características del
propio sujeto y no por el efecto de un agente del medioambiente.
4) Es universal (todos los miembros de la misma especie muestran déficit
graduales similares al avanzar la edad).
4
El envejecimiento normal produce cambios corporales
generales y modificaciones específicas en distintos órganos y
sistemas. Todos estos cambios conducen a un deterioro en la
capacidad de adaptación del individuo que se pone
francamente de manifiesto ante las situaciones de estrés. El
conocimiento de estas modificaciones facilita la toma de
decisiones por parte del médico que atiende a pacientes
mayores cotidianamente
5
Cambios generales:
1) Se altera la capacidad de regular la temperatura corporal, lo que aumenta el riesgo de
desarrollar hipo o hipertermia.
2) Disminuye la capacidad de controlar la volemia, lo que aumenta el riego de hiponatremia y
de deshidratación. Esto se debe a incrementos en la secreción de hormona antidiurética,
reducción de las reservas corporales de agua, deterioro del mecanismo de la sed y
modificaciones en la función renal
3) Disminuye la capacidad homeostática, lo que altera la habilidad para adaptarse a nuevas
condiciones. Esto se debe a las modificaciones descriptas previamente, a los cambios que se
producen en todos los órganos y sistemas y, fundamentalmente, al deterioro de las funciones
del sistema nervioso autónomo.
4) Se deteriora la capacidad inmunológica, lo que conduce a una mayor susceptibilidad a las
infecciones. Esto se debe a una combinación de cambios entre los que se destacan la menor
efectividad de los mecanismos de barrera, y la disminución en la producción humoral de
anticuerpos.
6
CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES EN LOS ANCIANOS
En la atención de los ancianos, el modelo médico tradicional (síntomas + signos =
enfermedad) debe ser reemplazado por otro que se base en la resolución de problemas
clínicos. Este nuevo paradigma debe poder explicar los problemas que presentan los
ancianos teniendo en cuenta el envejecimiento normal, se le suman una forma de
presentación de las enfermedades muy variable
Esta foto de Autor desconocido yCCproblemas
está bajo licencia BY-SA de índole afectiva y
económico-social.
7
Características especiales de los ancianos:
a)Tienen múltiples enfermedades. Se ha estimado que los ancianos de 65 a 74 años tienen
aproximadamente 4.6 condiciones por persona, y la mayoría de ellas son crónicas . Los mayores
de 75 años asocian 5.8 condiciones crónicas.
b) Tienen presentaciones atípicas de las enfermedades. En los ancianos, una enfermedad en un
órgano (como puede ser una neumonía) puede precipitar una descompensación tal como
insuficiencia cardíaca congestiva. Esto se debe a que a esa edad existe una pérdida funcional en
las respuestas adaptativas.
c) Pueden presentar síndromes inespecíficos como manifestación de sus enfermedades , no
constituyen una patología definida, responden a causas múltiples, no tienen tratamiento clínico o
quirúrgico simple y requieren generalmente, de un soporte humano .
Los gigantes de la geriatría son:
la inmovilidad
la incontinencia de orina
la inestabilidad postural
el deterioro intelectual.
8
d) Con frecuencia tienen manifestaciones tardías de sus enfermedades.
Esto se debe a que muchos ancianos tienden a adaptarse a las
limitaciones o no reconocen al problema como tal, sino que lo adjudican
a la vejez.
e) Pueden tener presentaciones silenciosas de enfermedades que,
frecuentemente, no lo son: los ancianos pueden sufrir en forma
asintomática u oligo sintomática procesos que habitualmente son
dolorosos.
f) Las enfermedades pueden permanecer ocultas y ponerse de
manifiesto ante una crisis familiar o social.
9
Evaluación funcional
El médico que atiende pacientes ancianos debe jerarquizar la evaluación
funcional y saber cómo realizarla, ya que esta es una herramienta útil no solo
para identificar problemas físicos, cognitivos y/o psicosociales, sino para
organizar estrategias terapéuticas y preventivas, mejorar la calidad de vida de
los pacientes mayores y optimizar su cuidado.
El estado funcional es la capacidad del individuo de funcionar en múltiples
áreas, tales como la esfera física, mental y social. La calidad de vida de los
gerontes está determinada más por su capacidad funcional que por el número
o tipo de enfermedades específicas que padecen. Por otro lado, la declinación
en el estado funcional suele ser la forma de presentación inicial de muchas
enfermedades en estos pacientes, por lo que la evaluación funcional
representa un componente esencial del cuidado clínico de los ancianos.
10
La evaluación funcional es una herramienta que valora los diferentes componentes
que pueden afectar el estado funcional del paciente anciano (esferas física,
cognitiva, emocional y social).
• Reconoce la declinación funcional como la expresión de una enfermedad
subyacente: por ejemplo, el hecho de que un paciente que habitualmente viajaba
en un medio de transporte solo, comience a tener problemas para hacerlo, se
desoriente o tenga confusiones con el dinero.
• Permite evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente que, a su vez,
está íntimamente relacionado con la calidad de vida y el costo asistencial.
• Incrementa la efectividad del examen clínico: esto es así porque aporta una
sistemática en el abordaje del paciente y utiliza escalas que permiten objetivar su
deterioro o su mejoría.
• Ayuda a diagnosticar el deterioro y facilita el seguimiento y la evaluación de los
tratamientos implementados.
11
EVALUACIÓN DE LA ESFERA FÍSICA
Visión:
Los problemas visuales son muy prevalentes en los ancianos. Se ha estimado
que más del 90% de ellos necesita anteojos. la presbicia es la afección visual
más prevalente en los ancianos. Son otras entidades, como la catarata
bilateral, el glaucoma y la degeneración macular, las que afectan en mayor
grado la funcionalidad. El rastreo de los problemas visuales permite detectar
entidades prevalentes en los ancianos cuyo tratamiento optimiza la
funcionalidad de los pacientes.
12
Audición
La pérdida auditiva es un trastorno crónico muy común en los ancianos. Se
estima que afecta al 33% de los pacientes mayores de 65 años. La pérdida de
la audición se asocia con aislamiento, confusión, negativismo, pobre estado de
salud y depresión. Existe evidencia de que el deterioro auditivo también se
asocia con la demencia y con una mayor declinación cognitiva en los pacientes
con enfermedad de Alzheimer.
13
Marcha
Para que sea normal, una persona debe tener la movilidad de las articulaciones, la fuerza
muscular, la propiocepción, la función vestibular y la visión intactas. Muchas de las
enfermedades prevalentes en los ancianos suelen afectar alguna de estas áreas, deterioran la
marcha y se ponen de manifiesto clínicamente como dificultades en la deambulación o, lo que
suele ser más drástico, por caídas. Se estima que uno de cada cinco ancianos tiene
dificultades en la marcha. El médico de atención primaria debería interrogar a todos los
ancianos acerca de caídas recientes, y evaluar la marcha como parte de la evaluación
funcional.
14
Incontinencia urinaria:
Se define como incontinencia urinaria al pasaje involuntario y objetivable de orina a través de la
uretra que produce trastornos higiénicos y sociales. Se dice que un paciente es incontinente cuando
la pérdida se produjo más de una vez en el último mes, o más de dos veces en el último año.
Existen numerosas opciones terapéuticas para este problema, sin embargo, por vergüenza o
porque generalmente es asumido como consecuencia de la vejez, los pacientes no lo reportan y es
subdiagnosticada
Nutrición:
Los ancianos están expuestos a problemas que predisponen a la desnutrición y cuya presencia
debe constituir un alerta , Entre ellos se encuentran el aislamiento social, la pobreza, la depresión,
la disminución del olfato y el gusto, normalmente asociados con la edad, las diferentes
comorbilidades (que alteran el apetito, disminuyen la absorción de nutrientes o promueven el
catabolismo), ciertos fármacos (que alteran el gusto, disminuyen el apetito, interfieren con la
absorción de nutrientes y/o generan constipación), los problemas funcionales que interfieren en la
preparación de los alimentos, la independencia para alimentarse y la masticación, etc.
15
Actividades de la vida diaria (AVD)
La evaluación de las AVD consiste en la valoración de funciones fundamentales
para la independencia, que incluyen bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse de la
cama a la silla, continencia y alimentación. Se evalúan utilizando el índice de Katz,
que es una de las escalas mejor estudiadas y utilizadas para la evaluación de las
AVD como parte de la función física en los ancianos. Permite evaluar el estado
funcional global en forma sencilla y ordenada, comparar individuos y grupos, y
detectar cambios a lo largo del tiempo en un mismo paciente.
El índice de Katz es muy eficaz en pacientes con alto grado de dependencia pero
no tanto en pacientes ambulatorios. Por este motivo, la evaluación de las AVD se
complementa con las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) que son
más complejas y evalúan el poder de desempeño. Las AVD evalúan la capacidad
de autocuidado y las AIVD, las de autonomía. La escala de AIVD es de mucha
utilidad cuando existen dudas acerca de si el paciente puede seguir viviendo solo
o si es mejor que tenga un cuidador o alguien que conviva con él.
16
17
INTERPRETACIÓN
• 0 a 1 punto : ausencia de incapacidad o incapacidad
leve
• 2 a 3 puntos : incapacidad moderada
• 4 a 6 puntos : incapacidad severa
18
19
20
INTERPRETACIÓN
En mujeres se evalúan las 8 funciones
La diferencia de puntaje se da porque en las tareas domésticas
es donde más se nota la tradición, las mujeres que son ahora
adultas mayores , han tenido mayor responsabilidad a la hora de
cocinar, lavar la ropa , arreglar la casa o hacer el aseo de la
misma. En cambio algunos hombres necesitarían ayuda de otra
persona o supervisión, para realizar estas actividades y esto no
está relacionado con su nivel de independencia, sino más bien
con su tradición cultural.
21
En mujeres
• Dependencia total : 0-1
• Dependencia grave 2-3
• Dependencia moderada 4-5
• Dependencia ligera 6-7
• Autónoma 8
En hombres
• Dependencia total: o
• Dependencia grave 1
• Dependencia moderada 2-3
• Dependencia ligera 4
• Autónomo 5
22
EVALUACIÓN DE LA ESFERA COGNITIVA
Es especialmente importante en los ancianos ya que estos se ven asediados
por una enfermedad crónica e irreversible: la demencia. La prevalencia de
demencia es del 5% al 15% en mayores de 65 años y entre el 20%y el 50%
luego de los 85 años. Esta evaluación no sirve solo ante la sospecha del
diagnóstico de demencia, sino también para reasegurar a los pacientes que
consultan temerosos porque tienen olvidos, y a sus familiares. La mayoría de
las veces, estos olvidos no son más que el resultado de la falta de
concentración secundaria al estrés, la depresión, el insomnio, etc.
El deterioro cognitivo afecta la independencia del individuo y sus AVD, aumenta
el riesgo de síndrome confusional agudo e incrementa el uso de los sistemas
de salud, así como la mortalidad de los quienes lo padecen.
23
El uso de herramientas de rastreo permite detectar trastornos leves o iniciales y
causas reversibles de deterioro cognitivo. Este rastreo estaría recomendado en
pacientes con determinados riesgos, entre ellos: ancianos hospitalizados,
mayores de 80 años, que se mudaron o lo harán en breve (por ejemplo, a
instituciones geriátricas), que tienen antecedentes de síndrome confusional
agudo, depresión, diabetes, enfermedad de Parkinson o pérdida funcional
reciente inexplicada o como parte de su evaluación preoperatoria.
Mini mental test de Folstein (MMT): es una herramienta útil para detectar
deterioro cognitivo; sin embargo, no hace diagnóstico de demencia ya que, para
definir que el paciente tiene demencia, el trastorno cognitivo debe conllevar
asociado un deterioro de las actividades de la vida diaria.
24
25
Puntos de corte según la severidad
Punto de corte Interpretación del resultado
• 24 a 30 Ausencia de deterioro cognitivo o deterioro
leve.
• 18 a 23 Deterioro cognitivo moderado.
• 17 o menos Deterioro cognitivo severo
Puntos de corte según la edad
Edad (en años) Punto de corte
• 40 a 49 28
• 50 a 59 26
• 60 a 69 25
• 70 a 79 25
• 80 a 89 24
26
Test del reloj: los test neurocognitivos (como el MMT) enfatizan más los
ítems verbales y menos los visuoespaciales. Los déficits
visuoespaciales suelen ser manifestaciones precoces de la enfermedad
de Alzheimer. A partir de la necesidad de identificar precozmente este
tipo de déficit, se desarrolló el test del reloj, que está dirigido a la
evaluación de dichas anormalidades y, además, aporta información
sobre las praxias construccionales, ya que involucra la evaluación de la
ejecución motora, la atención, la comprensión del lenguaje y el
conocimiento numérico. Existen dos formas de realizar el test del reloj.
Una de ellas es dibujar un círculo en una hoja de papel común y pedirle
al paciente que coloque los números y la hora; otra, más compleja, es
darle el lápiz al paciente y pedirle que sea él quien haga el círculo y
coloque los números y la hora.
27
Criterios para la evaluación del test del reloj (10: puntuación óptima; 1:
puntuación mínima)
Puntaje: 10 9 8
7
Puntaje: 6 5 4 3 2
1
28
29
EVALUACIÓN DE LA ESFERA EMOCIONAL Y SOCIAL
El principal problema emocional de los ancianos es la depresió[Link] ha estimado que el 27% de
los ancianos que vive en la comunidad (es decir, personas no institucionalizadas) tiene síntomas
depresivos. asciende hasta el 37% si se evalúan las consultas de atención primaria de este grupo
etario.
El simple hecho de ser anciano no justifica la presencia de síntomas depresivos. Ante la consulta
porque se siente desanimado o triste, el médico debe pensar en depresión como diagnóstico
diferencial (del mismo modo que lo haría ante la consulta de un paciente más joven) y no asumir,
que los síntomas están asociados con la vejez.
La depresión en los ancianos esta habitualmente subdiagnosticada, produce: 1) Marcada
discapacidad; 2) Deterioro en la calidad de vida; 3) Mayor tasa de suicidios exitosos (si se los
compara con poblaciones más jóvenes); 4) Mayor uso de los recursos de salud; y 5)
Enlentecimiento y/o fracaso en la rehabilitación de las enfermedades físicas.
30
La Escala de Depresión
Geriátrica de Yesavage (EDG). Esta es una escala confiable, que está
validada (es decir, que se ha comprobado que sirve para diagnosticar
depresión), que tiene una forma completa que consiste en 30 preguntas y una
forma más corta de 15 que mantiene una buena especificidad y sensibilidad
para el diagnóstico de depresión (el 83% y el 86%, respectivamente). Se
realiza haciéndole las 15 preguntas al paciente, pidiéndole que opte por SÍ o
por NO, según su situación personal.
31
Escala de depresión geriátrica
1. ¿Está satisfecho con su vida? 9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer
cosas nuevas?
2. ¿Ha dejado de hacer actividades de interés? 10. ¿Cree Ud. que tiene más problemas de
memoria que el resto de la gente de su edad?
3. ¿Siente que su vida está vacía? 11. ¿Se siente feliz de estar vivo?
4. ¿Se aburre frecuentemente? 12. ¿Se siente inútil o inservible?
5. ¿Está de buen humor la mayor parte del 13. ¿Se siente con energías?
tiempo?
6. ¿Está preocupado porque algo malo pueda 14. ¿Se siente desesperanzado?
sucederle?
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 15. ¿Siente que la mayoría de la gente es
mejor que Ud.?
8. ¿Se siente, frecuentemente, sin nadie que
lo ayude?
32
Interpretación
Respuestas depresivas : NO en 1, 5, 7, 11 y 13
SÍ en las restantes .
• A cada una de las respuestas depresivas les
corresponde 1 punto
• Test negativo si las respuestas depresivas suman 5
puntos
• Depresión moderada de 6 a 10 respuestas depresivas
• Depresión severa de 11 o más respuestas depresivas
33
