Urgencias

Psiquiátricas
EN
ADICCIONES
Las urgencias psiquiátricas en
adicciones requieren atención
inmediata y un enfoque
multidisciplinario
 DEFINAMOS
En 1964, la OMS determinó que el término adicción no era demasiado científico,
debido a que adquirió una connotación peyorativa, que no reflejaba el concepto
de
abuso de sustancias como trastorno médico y lo reemplazó por dependencia de
sustancias.
Se ha recurrido a dos conceptos para referirse a los aspectos de la
dependencia:
● Conductual: Hace hincapié en las actividades de búsqueda de la sustancia y
la asociación de patrones de consumo patológicos
● Física: subraya los efectos físicos (fisiológicos) de episodios múltiples de
consumo de la sustancia.
En perspectiva
La problemática actual del
consumo de sustancias,
especialmente alcohol (que ha
crecido enormemente en los
últimos 20 años) en las poblaciones
adolescentes, con consumos
ocasiones o regulares, generó, que
la organización Panamericana de la
Salud (OPS) en marzo del 2005,
planteara que el alcohol, ocupara
el primer lugar entre los elementos
que ponían en riesgo la salud de
los países latinoamericanos.

Hugo D’ Alessandro – Urgencias en Psiquiatría

 En perspectiva
El policonsumo de sustancias está presente en un alto porcentaje
en esas poblaciones (alrededor del 60%); la combinación de
alcohol con drogas inhalantes, psicofármacos, marihuana,
bebidas energizantes y estimulantes (cocaína y derivados
«paco»), drogas de diseño (derivados de anfetaminas) o la
utilización de anestésicos para generar efectos alucinógenos o
disociativos (ketamina), plantean un panorama complejo donde
claramente interviene más de una variable causal de la
problemática.

Hugo D’ Alessandro – Urgencias en Psiquiatría

En perspectiva
El médico clínico deberá estar advertido que- habitualmente- es quien tiene
el primer contacto con estas situaciones, y donde en numerosas
ocasiones, se presentan los pacientes afectados por esta problemática. De
manera que es fundamental, que el profesional, cuente con herramientas
para pensar y actuar en torno a la seguridad y cuidades, y favorecer a la
accesibilidad de una instancia interdisciplinaria e intersectorial ( salud
mental, trabajadores sociales, asesoramiento legal, escuela, referentes en
la comunidad) teniendo en cuenta la estigmatización y el rechazo que
generan estos pacientes, en los servicios de salud. Además, los cuadros
de intoxicación o abstinencia, pueden existir complicaciones de
salud de extrema gravedad, que son habitualmente ignoradas, o
enmascaradas por una modalidad ‘’psiquiátrica’’ de presentación
 Principales motivos de asistencia
Intoxicación/Abstinencia

• Síntomas desde coma hasta psicosis y agitación psicomotriz

• Muchas veces se desconoce la sustancia consumida. Es muy importante la
información que puedan brindar los acompañantes

Dependencia

• No debe iniciarse el tratamiento de desintoxicación/deshabituación desde la urgencia

Sospecha

• Generalmente en menores de edad. El screening solo puede llevarse a cabo a petición

de terceros en caso de menores

Enfermedad medico-quirúrgica

• Suele requerirse la valoración p/ el manejo de la dependencia o profilaxis de la

abstinencia en pacientes internados por causas médicas o quirúrgicas.
 0
1
Trastornos
relacionados
con el alcohol
 INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA
No es un síndrome trivial, las
intoxicaciones extremas, pueden
conducir al coma, depresión respiratoria,
y muerte debido al paro respiratorio, o
bien a la broncoaspiración del vómito.
La gravedad de los síntomas se
correlacionan con la concentración de
alcohol en la sangre, algunos autores
clasifican a la intoxicación alcohólica
aguda en:
1-Simple
2-Complicada
3-Patológica
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA
Intoxicación simple  Fase de excitación Cerebral (Por la impregnación alcohólica
cortical y límbica)
-Al inicio del cuadro, aparecen síntomas de aspecto maniforme y más
raramente aspectos melancólicos: euforia y/o agresividad, excitación
psicomotriz, alegría, locuacidad, desinhición, cantos y danzas,
susceptibilidad, desconfianza, enojo, ira, cólera, agresiones verbales,
físicas, furor, tempestad motriz clásica, a veces melancolía, tristeza,
llantos, autoconmiseración.
 Fase de depresión cerebral.
- En esta etapa aparecen los signos de impregnación alcohólica
subcortical (extrapiramidal, cerebelosa, peduncular, y
protuberancial) y se profundiza la desorganización córtico límica:
somnoliencia progresiva, obnubilación, confusión mental, lenguaje
dehilvanado e incoherente, temblores, disartria, incoordinación
psicomotora, diplopía, ataxia, vómitos, culminando con un sueño
profundo, del que emergen los síntomas clásicos: cefalea intensa,
malestar general, hipomnesia (resaca)
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA
Intoxicación -Fase comatosas de Boudreau
complicada
Se presenta cuando la cantidad de alcohol ingerido o la velocidad con
que se bebe, son excesivas, también en personas de poca tolerancia:
constitucional, edad, sexo, o en alcohólicos crónicos que hacen una
tolerancia invertida.
Se impregnan estructuras bulbares y medulares, produciéndose su
inhibición funcional y desorganización máxima de los niveles
superiores: coma, midriasis, bradicardia progresiva, hipotensión,
respiración dificultosa, hipo o anestesia sensitiva, arreflexia,
pudiendo llegar a la muerte por colapso cardiorrespiratorio,
broncoaspiración de vómitos o hemorragia meníngea. Es una
emergencia médica que requiere tratamiento bajo internación.
Es indispensable establecer con seguridad el diagnóstico de coma
alcohólico y la posible concomitancia de otros síndromes
comatosos: traumatismos craneoencefálicos, hematomas subdurales
por caídas, hemorragia meníngea o digestiva, hipoglucemia.
El tratamiento de la intoxicación grave requiere ventilación mecánica
en Unidad de Cuidados Intensivos, atención al control de equilibrio
ácido-base del paciente, electrolitos e hidratación parenteral con
suero con dextrosa y vitaminoterapia (B1, B6, B12).
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA
Intoxicación Patológica O idiosincrática
Tres formas clásicas de ebriedad patológica descrita por Clérambault: excitomotriz,
alucinatoria y delirante.
Individuos con personalidades psicopáticas, epileptoides o esquizoides, cuyos síntomas duran
lo que el periodo de ebriedad, desapareciendo para volver a quedar latentes.
 Ebriedad excitomotriz: se caracteriza por su violencia y agresividad, furia y
destructiva, gritos, insultos, golpes. Muy frecuentemente existe un golpe epileptoide
 Ebriedad alucinatoria: con la ingesta de alcohol, aparecen alucinaciones
polisensoriales (visuales, auditivas, corporales, en un clima persecutorio, que puede
llevar a reacciones auto o heteroagresivas, frecuentemente existe un fondo esquizoide
de personalidad, también denominada por algunos autores como ebriedad confuso-
onìrica)
 Ebriedad delirante: se caracteriza por cuatro temas fundamentales
-Celos, con ideas de venganza
-Persecución, con reacción autoagresivas y suicidas
-Grandeza, personaje importante
-Autoacusaciòn y autodenunciación, frecuente en personas de personalidades
paranoides.
Se trata de verdaderos estados psicóticos breves, potencialmente peligrosos para el
paciente y para los demás. Para prevenir conductas violentas es conveniente su
tratamiento con antipsicóticos (haloperidol) y, de ser necesario, contención física.
La importancia de este diagnóstico radica en el ámbito forense, la intoxicación por
alcohol no es aceptada como razón para evadir responsabilidad de los propios
actos.
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
Puede ser un cuadro grave, aún cuando no existiera
delirium
Los síntomas comienzan cuando la concentración en sangre disminuye bruscamente
(entre las primeras 4 y 12 horas) después de haber interrumpido o reducido la bebida, no
obstante alcanzan su máxima intensidad al 4 o 5 dìa.
La habitual progresión comienza con temblor después de 6 u 8 horas, del ceso
del consumo, los sìntomas neurovegetativos de 8 a 24 horas, y los trastornos
sensoperceptivos pueden aparecer a las 8 a 12 horas
Las crisis comiciales en 12 a 24 horas, y el delirium tremens en el curso de las
primeras 72 horas
Muchas veces el cuadro no sigue la progresión
mencionada y se instala directamente el delirium
tremens
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
SINTOMAS
TEMBLOR
6-8 horas del cese del NEUROVEGATIVOS
Ansiedad,
consumo. Temblor fino.
sudoraciòn, rubor
Manos (Extenderlas-
facial, midriasis,
como juramento). En
taquicardia,
lengua (Signo de
hipertensiñon,
Trombòn)- Raro en
naúseas, vómitos,
tronco
anorexia.
CONDUCTA SENSOPERCEPCIÒN
Irritabilidad, Ilusiones auditivas,
hostilidad, visuales, táctiles, en
agitación, estado de ausencia de
alerta, respuesta al delirium.
sobresalto, insomnio
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
CRISIS COMICIALES
Son características, tipo tónico-clónicas, generalizadas, aparecen entre 12 y 24
horas de reducción de la ingesta, puede afectar a alcoholizados etilistas sin
trastornos neurológicos objetivos ni alteraciones en EEG previos. Pueden
repetirse las crisis en un periodo de 3 a 6 horas., después de la primera
instancia.
 ABSTINENCIA DE ALCOHOL
Tratamiento
Los fármacos de elección para controlar los síntomas de abstinencia son las
benzodiazepinas. Pueden administrarse por vía oral o parenteral, de
preferencia lorazepam debido a que se absorbe bien por vía intramuscular;
es del grupo de alta potencia, posee una vida media intermedia y no
presenta metabolitos activos que aumentarían la sedación. En cambio el
diazepam se absorbe de manera errática por vía intramuscular y por vía
endovenosa puede causar flebitis; tiene varios metabolitos activos que
generarían sobresedación, son de baja potencia y presenta vida media
prolongada.
-Como no contamos en disponibilidad a nivel país de Lorazepam inyectable,
podemos disponer VO de diazepam distribuido en un esquema c/ 8 Horas, o
Midazolam IM inyectable.
 DELIRIUM TREMENS
Es una grave complicación de la
abstinencia alcohólica, se presenta en un
5% de los pacientes, que interrumpen su
ingesta etìlica, generalmente con
antecedentes de consumo diario
importante, y como mìnimo 5 años de
evoluciòn.
 DELIRIUM TREMENS
Es una urgencia médica que presenta
una tasa de mortalidad del 20% cuando no
son tratados normalmente, como resultado
de enfermedades médicas intercurrentes:
neumonía, enfermedades renales, insuficiencia
hepática, fallo cardíaco. Incluso
con terapéutica óptima, el DT presenta una
tasa de mortalidad del 5 al 10% como resultado
de hipertermia, deshidratación o
arritmias.
 DELIRIUM TREMENS

Habitualmente el comienzo del

cuadro se presenta alrededor de las primeras
24 a 72 hs del cese o disminución de la
ingesta de alcohol y, a menudo, durante el
tercer día de hospitalización de un paciente
cuando éste ha sido ingresado por otras
razones orgánicas y de quien no se conocía
su dependencia al alcohol.
SIGNOS Y
SINTOMAS
 DELIRIUM
Alteraciones cognitivas y HIPERACTIVIDAD
de la conciencia,
desorientación en tiempo AUTONÓMICA
y espacio, sensorio
nublado, evolución Empeoramiento de signos y SENSOPERCEPCIÒ
fluctuante sìntomas del sìndrome de
abstinencia temprano: N
Alucinaciones-visuales o
taquicardia, hipertensiòn,
táctiles-vìvidas, zoopsias,
taquipnea, fiebre, diaforesis,
micropsias o macropsias,
ansiedad, temblor
delirios profesionales o de
generalizado, convulsiones,
ocupación, ideación relirante,
insomnio
de características paranoides.
PSICOMOTRI Cuando aparece el delirium
Z por abstinencia alcohòlica, es
Fluctuaciones desde la
agitación a la letargia. probable que exista una
enfermedad médica asociada
(insuficiencia renal,
hemorragia digestiva,
neumonía, traumatismos
craneales, hipoglucemia)
 Evaluación y manejo
•
Objetivos terapéuticos
Prevenir agotamiento, disminuir irritabilidad del SNC, corregir alteraciones
hidroelectrolíticas
• Determinar estado de hidratación y electrolítico.
• Evaluar y buscar problemas médicos concomitantes: traumatismos
craneoencefálicos, fracturas costales, infección
• Evaluación neurológica detallada: observar si presenta signos neurológicos
focales
• Administración de una dieta hipercalórica con alto contenido de hidratos de
carbono
• Vitaminoterapia: tiamina (B1) por vía parenteral u oral, 300 mgr diarios.
• Complejo vitamínico B12, y ácido fólico.
• Para el delirium tremens el mejor tratamiento es la prevención. Las moléculas
de primera elección son las benzodiazepinas por el amplio margen
terapéutico. Deben evitarse los antipsicóticos porque disminuyen el umbral
convulsivo y estos pacientes presentan múltiples factores que los predisponen
para presentar crisis comiciales; en caso de utilizarse, es conveniente el
haloperidol.
 2. Benzodiace
pinas
• Pueden consumirse como sustancias de abuso, asociándose
generalmente al consumo de opiáceos.
• Es frecuente su presencia en intoxicaciones con fines suicidas.
 Intoxicación
Manifestaciones clínicas
 Intoxicaciones no tan intensas: Apatía, sequedad
de boca, disminución del tono muscular,
desinhibición conductual y afectación neurológica
(disartria, ataxia, incoordinación, nistagmo y
afectación de la conciencia)
 Si la intoxicación progresa: coma y depresión
respiratoria

Tratamiento
• Evaluar constantes vitales, función respiratoria y
nivel de conciencia
• Si ha pasado poco tiempo: descontaminación GI
• Compromiso de la función respiratoria o sedación
intensa: Flumazenil 0,2mg IV, asegurar VAS y
oxigenoterapia
• Observación hasta que desaparezcan los
síntomas
 Vida media de benzodiacepinas

Droga Vida media en horas

Alprazolam 9 a 20
Bromazepam 8 a 30
Clonazepam 20 a 60
Diazepam (droga +metabolito) 40 a 200
Flunitrazepam 15 a 20
Lorazepam 8 a 24
Midazolam 1 a 24
Saber en orden de mayor a menor:

Diazepam > Clonazepam > Bromazepam > Flunitrazepam > Alprazolam > Lorazepam >
Midazolam
 Abstinencia

Manifestaciones clínicas Tratamiento

• El comienzo depende del la • BZD de vida media corta:
semivida de la sustancia sustituir por otras de semivida
• Síntomas: ansiedad, disforia, prolongada (CNZ por ej) a dosis
intolerancia a la luz brillante y a equivalentes
ruidos fuertes, náuseas intensas, • Sx de abstinencia instaurado:
sudoración, contracturas administrar dosis elevada de BZD
musculares de VM larga y reducirla luego de
• Casos graves: crisis comiciales, manera paulatina. Es preferible la
delirium. vía oral.
• Pautas generales: DZP 10-
20mg/8hs, CNZ 2-4mg/8hs
3. Opiáce
os
 Intoxicación
Manifestaciones clínicas
•  Miosis puntiforme
La intoxicación aguda es una urgencia
 Depresión respiratoria o EAP
médica  Bradicardia, hipotensión
• El paciente debe tratarse en una sala de  Hipotermia
reanimación o UTI  Hipo o hiperreflexia
 Convulsiones
 Disminución del nivel de conciencia
 Abstinencia
Síndrome de abstinencia a
opiáceos (SAO)
• Primeras horas: Craving, ansiedad, búsqueda
de drogas
• 8-15hs tras último consumo: Lagrimeo,
sudoración, rinorrea, bostezos
• 16-24hs tras último consumo: Midriasis,
piloerección, calambres, escalofríos, dolores
difusos, anorexia, irritabilidad
• Posteriormente: Insomnio, febrícula,
bradicinesia, dolor abdominal, náuseas y
vómitos, diarrea, taquipnea, taquicardia,
aumento de la P.A.
anejo y tratamiento
1. Consumidor que ingresa al hospital por patología médico-qx
• Por Urgencias: En caso de que vaya a prolongarse la permanencia del paciente, se puede administrar
metadona (20mg VO o 15mg IV) p/ evitar el desarrollo de SAO. No se le dispensará al alta
• Hospitalización no urgente: Se le puede ofrecer desintoxicación (CNZ 2mg c/ 8hs VO, paracetamol
500mg c/6-8hs VO, Clonidina 0,15mg/8hs), o tto puntual con metadona mientras se prolongue el ingreso
(20-25mg/día)
2. Consumidor que acude a urgencias alegando SAO y solicita tratamiento: NO administrar metadona
ni otros opiáceos, evaluar la presencia de signos objetivos de abstinencia.
• Si el paciente quiere seguir consumiendo, se descarta urgencia médica y se procede al alta sin
tratamiento
• Si el paciente se encuentra en proceso de desintoxicación: administrar BZD (10-20mg de DZP o 2-3mg
de CNZ VO o IM), y/o neurolépticos sedantes (25mg de LVMZ). NO se facilitará medicación ni receta sin
un familiar responsable del tratamiento
3. Paciente en programa de mantenimiento con metadona (PMM), que ingresa por enfermedad
médico-qx: Se debe confirmar su pertenencia al programa y preguntar la dosis administrada. Se pueden
administrar 30-50mg de metadona y 10-20mg de rescate (Nunca la dosis que el paciente diga)
4. Paciente PMM que acude a urgencias aduciendo que no ha podido recoger su dosis: En ningún
caso pueden suministrarse opiáceos. Proveer medicación p/ prevenir SAO (LVMZ 25mg)
 Cocaína
4.

Sustancia estimulante de semivida breve, que puede usarse inhalada,

fumada, VO, SC o IV, sola o mezclada con heroína (speedballs)
 Intoxicación
Manifestaciones clínicas Tratamiento
 Inquietud o Agitación psicomotriz • Es sintomático.
 Irritabilidad, agresividad • Agitación: BZD (DZP 10-20mg, o LRZ 5mg)
 Alteración del juicio de realidad • Síntomas psicóticos con agresividad:
 Conducta sexual impulsiva, potencialmente sujeción mecánica y administración IM de
peligrosa neurolépticos y BZP (DZP 10-20mg, o
 Síntomas maniformes 10mg de OLZ, EVITAR EL HALOPERIDOL)
 Síntomas periféricos adrenérgicos: Aumento de la • Los trastornos psicóticos pueden durar
P.A., F.C. y T°, vasoconstricción y midriasis semanas
 Dosis muy elevadas pueden causar conductas
repetitivas estereotipadas, bruxismo, hormigueo,
temblor, labilidad emocional y paranoia, e incluso
desarrollarse psicosis con delirios persecutorios.
 También las dosis elevadas se han asociado a
crisis comiciales, depresión respiratoria, ACV e
IAM
 Abstinencia

Manifestaciones clínicas Tratamiento

• Se desarrolla entre 18hs y 7 días tras el • Los síntomas agudos de abstinencia no
último consumo suelen precisar farmacoterapia
• Consiste en letargia, depresión, hipersomnia, • Ansiedad intensa con elevado deseo de
cefalea, bulimia, falta de concentración, consumo: BZD de VM larga (15-30mg/día de
irritabilidad, craving intenso, mejoría de DZP, o 2-4mg/día de CNZ), y remitir a un
síntomas paranoides centro de adicciones para su retirada
• El craving puede aparecer de forma paulatina.
episódica indefinidamente
 5. Cánna
bis
Su forma de consumo más frecuente es fumada. Acción
máxima aparece a la media hora y decrece a las 2hs
 Intoxicación
• Síntomas psiquiátricos: Excitación y disociación de ideas, aumento
de las sensopercepciones, ilusiones, sedación, hiperreflexia,
hiperfagia, desinhibición, deterioro de la atención-concentración.
Puede provocar crisis de pánico y bad trips, retraimiento, paranoia,
alucinaciones, desrealización y despersonalización, irritabilidad,
agresividad, depresión, flashbacks y psicosis cannabica (predominan
ideas paranoides).
• Síntomas físicos: Taquicardia, inyección conjuntival.
• Tratamiento: Es sintomático. Puede ser necesaria la administración
de benzodiacepinas (1-2mg de LRZ o 5-10mg de DZP) si el paciente
está muy angustiado, o HLP 2mg/ml (20-30 gotas) si el paciente está
psicótico

Abstinencia
• Síntomas: Irritabilidad, ansiedad, temblor, sudoración, náuseas,
trastornos del sueño
• No suele precisar tratamiento
6. Otras
dependenci
as
 Anfetaminas

FORMA DE PRESENTACIÓN Tratamiento

• Presenta síntomas similares a la intoxicación • El abordaje es sintomático y de sostén
por cocaína: euforia, hipervigilancia, ansiedad, • Convulsiones: Diazepam IV
cólera, comportamiento estereotipado, • Síntomas psicóticos: haloperidol (aunque
agitación psicomotriz suele bastar la administración de BZD
• Síntomas físicos: taquicardia, midriasis, para calmar al paciente)
hipertensión, sudoración, pérdida de peso
• Con dosis elevadas: confusión, crisis La metanfetamina (Crystal) es el
comiciales, discinesias, distonías y coma. clorhidrato de metanfetamina
• Intoxicación tiene un curso limitado, la gran cristalizado, que se vende en forma de
mayoría de los casos de resuelve en 24-48hs. cristales que se pulverizan y se
consumen de forma inhalada, fumada,
inyectada e incluso vía anal (booty
bumping)
 Anfetaminas

FORMA DE PRESENTACIÓN Tratamiento

• Presenta síntomas similares a la intoxicación • El abordaje es sintomático y de sostén
por cocaína: euforia, hipervigilancia, ansiedad, • Convulsiones: Diazepam IV
cólera, comportamiento estereotipado, • Síntomas psicóticos: haloperidol (aunque
agitación psicomotriz suele bastar la administración de BZD
• Síntomas físicos: taquicardia, midriasis, para calmar al paciente)
hipertensión, sudoración, pérdida de peso
• Con dosis elevadas: confusión, crisis La metanfetamina (Crystal) es el
comiciales, discinesias, distonías y coma. clorhidrato de metanfetamina
• Intoxicación tiene un curso limitado, la gran cristalizado, que se vende en forma de
mayoría de los casos de resuelve en 24-48hs. cristales que se pulverizan y se
consumen de forma inhalada, fumada,
inyectada e incluso via anal (booty
bumping)
 • Dietilamida de ácido
lisérgico (LSD)
Alucinógenos•• Psilocibina (hongos)
Mescalina (cactus)

Manifestaciones clínicas
• Producen alteraciones perceptivas y
pueden originar psicosis graves
• Efecto máximo aparece a las 2-3hs de
la ingestión
• Síntomas predominantes: ilusiones
visuales, labilidad emocional Tratamiento
• Síntomas simpaticomiméticos: aumento • Paciente agitado en extremo: 10-30mg de
del pulso, de la T°, de la PA y midriasis DZP VO
• Delirium: HLP IM
 Ketamina

Tratamiento
FORMA DE PRESENTACIÓN • Es sintomático y de soporte general
• Derivado de la fenciclidina de uso ilegal. VM • Ansiedad o alucinaciones: sedación con
2hs BZD
• Puede producir neurotoxicidad: nistagmo, • Síntomas psicóticos: haloperidol
midriasis, alteración del habla, agitación,
delirio, hipertonía, rigidez, ansiedad y temores
• Casos graves: coma, depresión respiratoria y
apnea
 Drogas de diseño

• El éxtasis (MDMA) y sus derivados forman un conjunto de drogas

que en su mayoría son derivados anfetamínicos.
• Su efecto aparece de manera intensa en 20-60min, provocando
hiperactividad, euforia, aumento de la socialización y la empatía e
hiperactivación adrenérgica.
• Pueden existir complicaciones graves y mortales: arritmias
ventriculares, hemorragias intracraneales, crisis comiciales,
rabdomiólisis
Manejo:
• Monitoreo y mantenimiento de las constantes vitales del paciente
• Tto similar a la intoxicación con anfetaminas, pero se debe evitar el
uso de antipsicóticos p/ evitar la hipertermia y el golpe de calor.
 MUCHAS
PORGRACIAS
SU ATENCIÓN