HEMORRAGIA

DIGESTIVA
AGUDA
 INTRODUCCIÓN

Procedencia de cualquier parte TD

Páncreas , hígado y v. biliar.
Incidencia aumenta con la edad
Afecta 1% > 85 años

Tratamiento multidisciplinario. urgenciologo- gastro- UCI-

CX Y Rx intervencionista
5% pacientes hospitalizados por HDA requieren
cx

La mayoría de los pacientes dejan de sangrar

espontáneamente 15% No
• Reanimación
Mortalidad global 3% • Evaluación
• Tratamiento
 Evaluación Inicial

Manifestaciones
iniciales: Sangre
oculta en heces –
hemorragias
exanguinantes

volemia

Hematocrito Plasma se distribuye al espacio intravascular

Taquicardia Bradicardia: Desaceleración vagal del corazón
 Reanimación
Más grave la hemorragia

Más agresiva la reanimación

Morbi-mortalidad

Fallo multiorgánico.
 Transfusión
Rta a la administración de
líquidos

Edad del paciente

p. Existencia de trastornos C-P

Persistencia o no de la
hemorragia

*Hematocrito Jóvenes vs ancianos

(20-30%)
 Anamnesis
Caract. Hemorragia: comienzo-volumen-frecuencia

Manifestaciones: hematemesis-melenas y la hematoquecia.

Vómitos precedentes: desgarro de Mallory-weiss, p. peso:

neoplasia

Datos sociodemográficos (Ptes mayores y Ptes Jovenes)

Antecedentes de transtornos,hemorragias o intervenciones

gastrointestinales.

Ingestión previa de AINES: Erosión de la mucosa Git.

 Examen Físico
Mas distal

H. varicosa
No dx
Localización
Estratificación del riesgo
Tratamiento Prevenir recidivas.

La moribi-
mortalidad
aumenta con la
perdida de 6U
 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS

80 • Úlcera
duodenal.
%
20 • Pacientes
con cirrosis
%

Reducción
Identificación endoscópica
Facilita la planificación de la
EGD precoz Hospitalizaci
24h
Transfusión Cirugía ón
intervención
 EGD
1-2% HVDA No
Mayor riesgo en Lavado gástrico
se visualiza lugar
hemorragia con SSN
de la hemorragia
aguda

No se
Cirugía en
Angiografía en recomienda fx
hemorragia
paciente estable que fomenten la
masiva
motilidad
ausas especificas de hemorragia
de digestivas altas
Hemorragias no varicosas

Hemorragias relacionadas con la Hipertensión Portal

Hemorragias no varicosas
 Ulcera péptica
10-15% pacientes con UP sufren una hemorragia.

Incidencia de UP sin complicaciones ha disminuido

Cx por HDA se realiza en ancianos con mas comorbilidades

La hemorragia se produce por erosión acida péptica de la

superficie mucosa
Tratamiento

Endoscopia IBP 24h

 Tratamiento médico

 Ptes que toman AINES y que presentan una lesión GIT

hemorrágica, deben suspenderse.

Inhibidores de la ciclooxigenasa 2

Cardiotoxicidad, limita su uso clínico

 Tratamiento Endoscópico
Comprimiendo
Inyección de Adrenalina y taponando el
Inyectando >13ml hemostasia superior
vaso sangrante

Sondas Calentadoras
90% hemostasia
Electrocoaguladores
Mono – bipolares para ulceras sangrantes

Coaguladores de plasma de Argón

Lesiones superficiales

Hemoclips: Taponar Vaso que sangra copiosamente

Segundo control endoscópico:

Recidiva hemorrágica éxito 75%
CX 25%
 Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones secundarias:
 Grupo sanguíneo poco frecuente o problema de compatibilidad.
 Rechazo a las transfusiones.
 Shock en el momento de ingreso.
 Edad avanzada.
 Comorbilidades graves.
 UGC sangrantes  posibilidad de neoplasia maligna.
Ulcera Duodenal
Duodenotomía
Exponer la zona longitudinal o
Bulbo duodenal
sangrante piloromiotomía
duodenal
 Ulcera Gástrica
Neoplasia
Gastrotomía
10%
Control y ligadura con
Resección
inmediato de sutura.(30%)
simple,
la hemorragia Riesgo
(20%)R.
hemorragia
hemorragia
 U.
Mortalidad alta
Hemorrágicas Gastrectomía
por hemorragia
cerca a la unión proximal o total
aguda
gastroesofágica

Vagotomía con
Resección de una Piloroplastia
Gastrectomía porción del combinada
distal estomago resección en cuña
proximal o sobre sutura
simple.
 Desgarros de Mallory-Weiss
En la Mucosa y Submucosa cerca a U. GE

Px alcohólicos tras un periodo de vomito intenso/

Antc. De emesis repetidas

Dx Anamnesis y endoscopia (M. Retroflexión)

90% cesa la hemorragia cicatriza a las 72 horas

Laceración
de mucosa
proximal
Contracción Contra la M.
del cardias
enérgica de resistencia Weiss
por aum.
la pared del cardias
De la 1929
abdominal sin relajar
presión
intragastric
a
En casos de hemorragia continuada y grave.

Se considera tto con:

 Endoscopia local con inyección o

electrocoagulación.
Fracasan

 EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA(Material
absorbible como Esponja de gelatina)

GASTROTOMÍA ALTA Y SUTURA DEL DESGARRO MUCOSO

 Gastritis por estrés
Aparición de Numerosas erosiones superficiales estomago

Lesiones causadas por ácido y pepsina en caso de

isquemia por hipoperfusión.

Las ulceras se asocian a quemaduras importantes ( U.

Curling) Tto supresor de la
secreción acida,
Sangrado abundante y con frecuencia a Diferencia de las controla la
lesiones x AINES
hemorragia
Opciones QX: Vagotomia y Piloroplastia, con sutura del
punto hemorrágico. Mortalidad
hasta 60%
 Esofagitis
Perdida
Respuesta
Enf. RGE sanguínea
inflamatoria
crónica

Inflamación esofágica

ulceraciones
Anemia – guayaco (positivo)

M.O infeccioso (inmunocomprometidos)

Otras causas: Fx, E Crohn y radiaciones

Tto: Supresión ácido, antibióticos

Endoscopia: electrocoagulación o sonda calentadora

Lesión de Dieulafoy
Malformaciones vasculares

Curvatura menor del estomago a 6cm de la

UGE

Ruptura de vasos grandes (1-3mm).

erosión mucosa da lugar a Hemorragia masiva

CX: gastrotomia,
Endoscópico: se identifica foco,
Embolización
térmico o se sutura
angiográfica con
esclerosante (80-
espiral Gastrectomía
100%) éxito.
parcial
Ectasia vascular del antro gástrico
Estomago de sandía (vénulas dilatadas que convergen en el antro)

Hemorragia grave y aguda( Poco frecuente)

Anemia ferropénica persistente x per. Continuada de sangre oculta

TTO: endoscópico: coagulación plasma argón

Trasfusiones, cx Antrectomía( persistencia de la hemorragia)

 Neoplasias malignas
Aparición en tramos superiores TB

Anemia crónica

Sangre oculta en heces([Link])

Lesiones ulcerosas sangran persistentem.

Tumor del Estroma Digestivo(TED)

Resección
Indicada en cx
Endoscópico: controla la paliativa:
oncológica
hemorragia (recidiva >) controlan
convencional
sangrado (cuña)
 Fístulas aortoentéricas
Lesiones infrecuentes, que pueden ser mortales Indican rotura de la
aorta hacia el
intestino.
1% de injertos aórticos
Seudoaneurisma
en sutura
Reparación 3 años anastomotica
(infección)

Aortitis inflamatoria o
infecciosa

Fistulizacíón
hacía
duodeno que
recubre la
lesión
DX: hemorragia y antecedente prótesis AAA TTO: ligadura
aorta proximal al
injerto
Hemorragia masiva y mortal

Caract. Inical Hemorragia centinela

Endoscopia inmediata Retirada de

prótesis infectada

Derivación
extraanastomótica
 Hemobilia
Traumatismo

Instrumentación reciente Vías Biliares

Neoplasia hepática

SX: Hemorragia, dolor en CSD, ictericia <50%

DX: Endoscopia : sangre en la ampolla y angiografía Tx elección

TTO: Embolización angiográfica

 Hemorragias yatrógenas
Intervención Tx o Dx

Hemobilia (etiologia yatrógena)

Otra causa: Esfinterectomía endoscópica (2%) sangrado

Gastrostomía endoscópica percutánea (3%)

Intervención Qx en tramos altos del TBD

Resección – Anastomosis (sangrado en la línea de sutura o grapado)

Hemorragias relacionadas
con la Hipertensión Portal.
 Las varices gastroesofágicas
Complicación se desarrollan en el 30% de los
HDA Hipertensión Cirrosis
portal pacientes con cirrosis e
hipertensión portal, y también el
30% de los integrantes de este
grupo presentan hemorragia
varicosa.

Varices Descompresión del

sangrantes sistema porta hacia la
circulación venosa
sistémica

Son más frecuentes en el esófago distal y

pueden llegar a medir 1-2 cm y al crecer, la
mucosa que las recubre se va volviendo cada
vez más tenue y excoriada, y sangra con
cualquier traumatismo
Repetición de Hospitalización más
Transfusión Incremento de la mortalidad
la hemorragia prolongada

Esta hemorragia se asocia a mayores

riesgos
Masiva
Hematemesis Inestabilidad hemodinámica
 Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia varicosa se centra en dos aspectos:
control de la hemorragia aguda y reducción del riesgo de recidiva de
hemorragia
La reanimación adecuada resulta de la máxima importancia
La vasopresina causa vasoconstricción esplácnica y ha demostrado que
reduce de manera significativa el alcance de la hemorragia en
comparación con placebo

Vasoconstricción cardíaca, con la consiguiente isquemia

miocárdica.
La vasopresina se ha combinado con nitroglicerina, la somatostatina o su
análogo sintético, el octreótido, son, en la actualidad, los fármacos
vasoactivos de elección.
La terlipresina es un nuevo análogo de vasopresina con menos efectos
secundarios
La administración de estos fármacos consigue un control temporal de la
hemorragia y da margen para la reanimación y la realización de las
maniobras diagnósticas y terapéuticas apropiadas.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

La EGD precoz es fundamental para evaluar el origen de la

hemorragia, ya que más del 50% de los procesoshemorrágicos no
proceden de las varices
DESGARROS DE
ÚLCERA PÉPTICA GASTRITIS
MALLORY-
WEISS
 ESCLEROTERAPIA LIGADURA
ENDOSCOPICA

Perforaciones, mediastinitis y estenosis Produce menos

complicaciones
Estas técnicas endoscópicas (que a veces hay que repetir hasta tres veces en
24 h) permiten controlar el sangrado hasta en el 90% de los pacientes con
varices esofágicas

No resultan tan eficaces en el tratamiento de las varices

gástricas
A. Varices que sangran activamente. B. Control eficaz
tras la ligadura de las varices. (Por cortesía de David L. Carr-Locke, MD,
Brigham and Women’s Hospital.)
OTROS TRATAMIENTOS Taponándolo con un balón Sonda de Sengstaken-Blakemore
hinchable

Consta de un tubo gástrico con sendos

balones hinchables para el esófago y el
estómago

Se infla el balón gástrico y se comprime la Si no se logra controlar la hemorragia,

unión gastroesofágica se infla también el balón esofágico
para comprimir el plexo venoso
situado entre ambos

Estas sondas conllevan un porcentaje elevado de

complicaciones tanto por aspiración como por colocación
incorrecta y perforación esofágica
 La hemorragia recidiva
Tratamiento con balón en sí mismo se
cuando se desinfla el
asocia a una frecuencia de
balón hasta en un 50% de
complicaciones del 20-30%,
los casos

Neumonía por aspiración Desgarros

esofágicos.

El taponamiento con balón se reserva para los pacientes

que tienen una hemorragia masiva para permitir
tratamientos más definitivos.
 DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTIC
TRANSYUGULAR

La derivación portosistémica intrahepática

transyugular (TIPS) es un procedimiento que
consiste en insertar una endoprótesis vascular o
stent (sonda) para conectar las venas portas a los
vasos sanguíneos adyacentes que tienen presión
más baja. Esto alivia la presión de la sangre que
fluye a través del hígado enfermo y puede ayudar a
detener el sangrado y la acumulación de líquido.

La técnica de DPIT puede salvar la vida de pacientes

hemodinámicamente inestables por hemorragia varicosa refractaria y se
asocia a una morbilidad y una mortalidad significativamente inferiores a
las de la descompresión quirúrgica.
El sangrado de la gastropatía hipertensiva portal no responde al tratamiento
endoscópico debido a que las anomalías de la mucosa son muy difusas

Las lesiones se deben a la existencia de unas presiones venosas portales

elevadas; por consiguiente, están indicadas las medidas farmacológicas para
reducir la presión venosa portal
Si no se logra controlar la hemorragia aguda con el tratamiento
farmacológico, se debe considerar la posibilidad de la DPIT.
 PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS HEMORRÁGICAS

Controlada la Prevenir las hemorragias recurrentes

hemorragia
inicial

Administración de un β-bloqueante no selectivo, como nadolol, y un

antiulceroso, como un IBP o sucralfato

Se combina con la ligadura endoscópica, repetida cada 10-14 días hasta que
se han erradicado todas las varices.

En los pacientes que no cumplen o no pueden tolerar este

tratamiento hay que considerar la opción de la descompresión
portal
Se considera que los pacientes con una capacidad hepática mermada que están
en la lista de espera para un trasplante de hígado son candidatos para la DPIT.

Desafortunadamente la DPIT se asocia a encefalopatía hepática en hasta el 50% de los

pacientes en los que la técnica se ha realizado y de trombosis

Pacientes con una función hepática

aceptable

No son candidatos a trasplante Descompresión quirúrgica

Más duradera, con una menor incidencia de

encefalopatía hepática.
 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS

La hemorragia digestiva baja es una causa menos frecuente de

ingreso
hospitalario
En general, la incidencia de la hemorragia digestiva baja
aumenta con la edad
Origen
95% Pacientes con HDB El colon

Las lesiones vasculares y la enfermedad

diverticular

En la población pediátrica, la invaginación es la causa de

hemorragia baja más común, en tanto que el divertículo de Meckel
puede considerarse en
el diagnóstico diferencial de adultos jóvenes.
 Hemorragia intensa, con enfermedad diverticular o lesiones
vasculares, hasta molestias menores secundarias a fisura anal o
hemorroide

Hematoquecia

La sangre brillante hasta los coágulos

antiguos

Diagnóstico Las hemorragias de los segmentos bajos del tubo

digestivo suelen ser menos graves y más
intermitentes, y cesan espontáneamente con más
frecuencia que las hemorragias altas.

Los métodos para diagnosticar las hemorragias bajas no son tan sensibles ni específicos

40% de los pacientes con hemorragias bajas se identifica más de un posible foco
hemorrágico.
 Una vez que se ponen en marcha las medidas de reanimación, lo primero que hay
que hacer es descartar una hemorragia anorrectal por medio de un tacto rectal y una
anoscopia o una sigmoidoscopia.

Hemorragia es abundante Descartar un foco gastrointestinal alto

Aspirado NG contiene bilis, pero no sangre, se puede descartar una

hemorragia digestiva alta en la mayoría de los casos

Si se contempla la posibilidad de operar de urgencia para atajar

una hemorragia muy peligrosa, suele estar indicada una EGD
preoperatoria o intraoperatoria
 La evaluación posterior dependerá de la magnitud de la hemorragia.

Estado hemodinámico del paciente

Paciente inestable que siga sangrando y

necesite Si la hemorragia es moderada, la
medidas de reanimación agresivas y reanimación y la estabilidad hemodinámica
continuadas deberá pasar al quirófano para permiten una evaluación y un tratamiento
someterse a un diagnóstico inmediato y una mejor orientados.
intervención quirúrgica de urgencia
La colonoscopia es la piedra angular del diagnóstico

Permite visualizar la lesión e intervenir Los complementos habituales de la

terapéuticamente sobre los focos hemorrágicos colonoscopia suelen ser la
cólicos, rectales e ileales distales gammagrafía con eritrocitos
marcados y la angiografía
 Colonoscopia
Una hemorragia importante
interfiere considerablemente en
la visualización
Indicada cuando la
hemorragia
es pequeña o moderada
Una hemorragia importante
interfiere considerablemente en Limita mucho su utilidad
la visualización diagnóstica
Una preparación ligera con polietilenglicol (ya
sea por vía oral o a través de un tubo NG) Puede mejorar la visibilidad

Se puede identificar un foco hemorrágico

activo, un coágulo adherido a un foco de
mucosa o a un orificio diverticular, o sangre Se pueden visualizar pólipos,
localizada en un segmento determinado del neoplasias y lesiones inflamatorias
colon, aunque esto puede resultar engañoso
debido al peristaltismo retrógrado del colon.
 GAMMAGRAFÍA RADIOISOTÓPICA

La gammagrafía radioisotópica con eritrocitos marcados con tecnecio 99m (99mTc) es

el método más sensible pero menos exacto para localizar una hemorragia digestiva

se etiquetan los eritrocitos del propio paciente y La sangre marcada se extravasa a

posteriormente se le reinyectan la luz del tubo, creando un foco
que puede detectarse en las
gammagrafías.
La gammagrafía con eritrocitos marcados
Por desgracia, tiene muy poca resolución
permite detectar hemorragias de hasta 0,1
espacial y la sangre puede ascender por
ml/min, con una sensibilidad superior al 90%
el colon o descender por el intestino
delgado.

La precisión en la localización oscila solo entre el 40 y el 60%, y es una

prueba especialmente inexacta cuando hay que distinguir entre
hemorragias cólicas derechas e izquierdas
Gammagrafía con
eritrocitos positiva
que permite localizar
la hemorragia en el
cuadrante inferior
izquierdo. (Por
cortesía de
Richard A. Baum, MD,
Brigham and Women’s
Hospital.)
 Angiografía por tomografía computarizada

Puede ser mejor que la gammagrafía para localizar el origen de la

hemorragia digestiva
La angiografía selectiva, a través de las arterias mesentéricas superior
Angiografía mesentéricao inferior, permite detectar hemorragias del orden de 0,5-1 ml/min y
generalmente se emplea solo para diagnosticar hemorragias en curso

Identificar los patrones vasculares de Localizar divertículos que sangran activamente

las angiodisplasias

La infusión de vasopresina dirigida con Se reserva para aquellos pacientes cuya

un catéter permite controlar patología subyacente impide cualquier
temporalmente el sangrado y conseguir intervención
la estabilización hemodinámica, quirúrgica.
 Causas concretas de hemorragias digestivas bajas Hemorragias
cólicas
Los divertículos sangran generalmente por su cuello, y se cree
que la hemorragia se produce en los vasos rectos a su paso por la
submucosa
Más del 75% de los divertículos que sangran dejan de hacerlo
Diverticulosis espontáneamente.
Angiodisplasia Neoplasias
PATOLOGÍA ANORRECTAL
 Bibliografía
Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna, 20.a edición,de Courtney M. Townsend, Jr., R. Daniel Beauchamp, B.
Mark Evers y Kenneth L. Mattox.