Universidad Nacional de Asunción

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

DIRECCIÓN DE POSTGRADO
CASA CENTRAL

ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA
NEFROLÓGICA
MÓDULO 3: Diálisis Peritoneal y Pediátrica para Enfermería

Peritonitis
Lic. Marisa Elizabeth Lezcano Jara
[email protected]
CONTENIDO

 Definición
 Descripción
 Tipos de peritonitis
 Causas
 Síntomas
 Complicaciones
 Prevención
Peritonitis
 Es la complicación más frecuente en los
pacientes en diálisis peritoneal (DP)

 Procesoinflamatorio agudo secundario a la presencia

de microorganismos en la cavidad peritoneal.

 Requiere un diagnóstico rápido y el inicio de

tratamiento empírico urgente, para evitar el
desarrollo de complicaciones graves
Definiciones
La peritonitis es la inflamación de la membrana peritoneal
por una infección bacteriana o fúngica.
 Es una patología relativamente frecuente y benigna en
los pacientes con diálisis peritoneal, siempre y cuando se
detecte y se trate a tiempo, de lo contrario puede llevar a
varias complicaciones graves, como:
 la infección del catéter de diálisis peritoneal y la necesaria
retirada del mismo,
 alteraciones crónicas de la membrana peritoneal que
impidan continuar con la técnica de diálisis
 o producir sepsis y shock séptico, con el alto riesgo de
mortalidad que dichas condiciones conllevan.
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Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal
INTRODUCCIÓN

La peritonitis Los pacientes en Diálisis Peritoneal (DP)

infecciosa es la están expuestos a una posible infección
inflamación de la de la cavidad peritoneal.
membrana
peritoneal causada Esto es debido a la comunicación no
por una infección, natural de la misma con el exterior a
generalmente través del catéter peritoneal y a la
bacteriana, de la introducción reiterativa de las
cavidad peritoneal. soluciones de diálisis.

Portolés Pérez J, García E, Janeiro D et al. Peritonitis asociada a diálisis peritoneal.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds).
Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/560
Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal
INTRODUCCIÓN
 La morbilidad de la peritonitis Las peritonitis agresivas y persistentes pueden
llevar a un daño de la membrana peritoneal con
puede ser grave, exponiéndose alteraciones estructurales y funcionales.
estos pacientes a un mayor
riesgo de muerte, sobre todo
aquellos que tienen episodios
frecuentes y peritonitis En todos los casos, durante la fase aguda, aumenta
severas de evolución tórpida, la pérdida peritoneal de proteínas y también
disminuye la capacidad de ultrafiltración
especialmente en las así temporalmente.
llamadas “catástrofes
abdominales” .
Algunos episodios de peritonitis requieren la
retirada del catéter para su curación, obligando de
esta forma a que más de la cuarta parte estos
Portolés Pérez J, García E, Janeiro D et al. Peritonitis asociada a pacientes necesiten una transferencia temporal a
diálisis peritoneal.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología Hemodiálisis (HD) por este motivo.
al día. ISSN: 2659-2606. Disponible en:
https://www.nefrologiaaldia.org/560
Peritonitis asociada a diálisis peritoneal
 La mayoría de las peritonitis
evolucionan a la curación.

 Los factores que influyen en la

necesidad de hospitalización y en la
evolución de la peritonitis son el
germen causal y la presencia de
infección del orificio de salida
asociado

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Peritonitis asociada a diálisis peritoneal
La reducción en la tasa de peritonitis se debe a tres
factores fundamentales:

En segundo lugar,
El primero: el avance
los protocolos de
de la conectología con
cuidado diario
el sistema de doble
bolsa y las para la
adaptaciones de los prevención de la
tapones infección del
orificio de salida
del catéter.
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Peritonitis asociada a diálisis peritoneal
La reducción en la tasa de peritonitis se debe a tres factores
fundamentales:
 Por último, las mejoras en los programas de
entrenamiento, incidiendo especialmente en el
re-entrenamiento de los pacientes
 Las nuevas soluciones de diálisis peritoneal,
más biocompatibles, pueden contribuir
también al descenso de las peritonitis al
interferir menos en las células responsables de
la defensa peritoneal

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Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal
El espectro de microrganismos causantes de peritonitis ha cambiado en los
últimos años.
 Los episodios por bacterias coagulasa negativos se han reducido
prácticamente a la cuarta parte del total de peritonitis, aumentando
proporcionalmente los causados por Gram negativos.
 A pesar de ello, siguen siendo los Gram positivos más frecuentes, alcanzando
alrededor de la mitad de los episodios.
 El abanico de antibioterapia es mayor, la vía intraperitoneal es factible y
segura, por lo que la elección del tratamiento empírico debe tener en cuenta
la sensibilidad antibiótica de los microorganismos locales más frecuentes

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 Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal
 PATOGENIA
 El desarrollo de la infección peritoneal se produce por la llegada de las
bacterias a la cavidad peritoneal siguiendo alguna de las rutas
intraluminal, pericatéter, transmural o hematógena.
 Los factores de riesgo de peritonitis se relacionan principalmente con los
sistemas de conexión, la infección del orificio de salida y/o túnel del catéter
y con los portadores nasales de S. aureus.
 A pesar de la mejoría en la conectología, la prevalencia de las bacterias
Gram positivas sigue siendo alta, particularmente del S. epidermidis, por
contaminación de la vía intraluminal.

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Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal
PATOGENIA
 Otro germen Gram positivo, el S. aureus, se asocia con frecuencia a
infección del túnel y orificio.

 Mención especial merece el Enterococcus por las posibles resistencias y

por causar recidivas, siendo esta una característica propia de los
agentes bacterianos formadores de biofilm en el catéter peritoneal, que
pueden dar lugar a peritonitis recidivantes de difícil manejo.

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 Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal

 La inmensa mayoría
de las peritonitis de
los enfermos tratados
con DP son infecciosas
y casi siempre por
bacterias habituales
de la piel

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Peritonitis asociada a diálisis peritoneal
EVOLUCIÓN
 La mayoría de las peritonitis evolucionan
hacia la curación, aunque un 10-20% de
los episodios de infección peritoneal La peritonitis
tiene una evolución complicada, sigue siendo

una causa
Sobre todo las producidas por S. aureus,
importante de
Pseudomonas y hongos.
fallo de la
 Se considera como evolución técnica
desfavorable, el fracaso de la técnica dialítica.
y el paso temporal o permanente a HD.

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Peritonitis asociada a diálisis
peritoneal
EVOLUCIÓN
 La severidad clínica, al comienzo del
episodio, no es un marcador fiable de la
evolución, a diferencia de lo que ocurre  Los datos más recientes del
en los niños, pero los signos y síntomas estudio colaborativo de
intensos se siguen teniendo en cuenta. registros españoles de DP
arrojan:
 un 80.7 % de curación
 Un recuento celular elevado no condiciona
siempre mal pronóstico, salvo si se  un 11.1% de retirada del
considera el número de días con recuento catéter
positivo, siendo entonces un factor  un 8.1% de recidivas
predictor de mala evolución.
 y un 1.7% de exitus.
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MANEJO DE LA PERITONITIS
PERITONITIS ASOCIADAS
A DP
 Cada centro de DP debe disponer de su
La mayoría de protocolos
propio protocolo para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de las
locales se basan en las
infecciones peritoneales. actualizaciones que ha
publicado
periódicamente la
 Es importante disponer de datos propios, sociedad internacional de
que incluyan tasas anuales de infección y la DP (ISPD) a lo largo de
prevalencia local de gérmenes
los últimos 25 años
resistentes, para poder adaptar las
intervenciones que recomiendan las guías a
cada unidad de manera individualizada
MANEJO DE LA PERITONITIS
 Sin
duda alguna, las claves del éxito son la precocidad
del diagnóstico y la intervención decidida sin
demora ante situaciones de mala evolución clínica.

 Posponer una decisión de retirada de catéter en una

peritonitis de evolución tórpida puede ser nefasto
para el paciente y sus posibilidades de recuperar la
técnica de DP.
MANEJO DE LA PERITONITIS

Los profesionales más implicados

La educación del
en DP tienen la misión de aportar
paciente, las visitas el conocimiento de la realidad de
domiciliarias y los las peritonitis al resto de personal
reentrenamientos de las diferentes unidades
periódicos responsables de este proceso
contribuyen a los (microbiología, urgencias,
enfermería y nefrología) que no
buenos resultados.
manejan a diario este tipo de
pacientes.
MANEJO DE LA PERITONITIS
 Las guías ISPD recomiendan utilizar la tasa de
peritonitis, definida como el número de
episodios por paciente y año en riesgo,
considerando así todas las peritonitis desde la
implantación del catéter y no desde su uso.

 Se considera a las infecciones repetidas

recurrentes como nuevos episodios, mientras
que las recaídas no
DIAGNÓSTICO
 La peritonitis infecciosa se
presenta generalmente con
tres elementos claves:
dolor abdominal, líquido
efluente turbio y cultivo
positivo.

 Las guías clínicas de la S.E.N. para

la prevención y tratamiento de la
infección peritoneal ratifican que
el diagnóstico de la peritonitis
infecciosa requiere la presencia de
al menos dos de las tres
condiciones siguientes
DIAGNÓSTICO Presencia de líquido
Presencia de síntomas y
peritoneal turbio:
signos de inflamación
peritoneal: con más de 100 leucocitos

por μL en el contaje
dolor abdominal espontáneo, a la
palpación y rebote abdominal (muy
celular (líquido con
frecuente) permanencia mínima de 2
horas) y un recuento, en
la fórmula leucocitaria,
 acompañados o no de otros síntomas superior al 50% de
gastrointestinales: náuseas, vómitos y polimorfonucleares
diarrea.
(PMN).

 Por otra parte, aunque menos frecuente,

puede existir sensación distérmica,
febrícula o incluso fiebre.
DIAGNÓSTICO
Confirmación
microbiológica  El diagnóstico de peritonitis
puede ser más complejo en el
Observación de microorganismos caso de pacientes con síndrome
en la tinción de Gram del efluente cardiorrenal (SCR) tratados con
peritoneal o en el cultivo del DP en pautas de un intercambio
líquido peritoneal. cada 24 o 48 h.
 En estos casos, el bajo ritmo de
lavado y la pérdida linfática por
 La prevalencia depende de estasis venoso favorece la
aspectos locales, aunque aparición de líquidos lechosos
predominan los Gram positivos. con recuentos celulares dudosos
(100-200 cel./µL), en los que la
evaluación clínica es
 Las recurrencias de peritonitis fundamental para evitar
tratamientos innecesarios.
son debidas también en su
mayoría a Gram positivos
DIAGNÓSTICO
 Siempre debe explorarse el orificio y el túnel, para descartar que ese
fuera el origen.

 Además, se debe realizar una anamnesis dirigida con el fin de identificar

posibles errores de procedimiento en los intercambios previos.

 Una buena evaluación de las características del efluente y de la

situación clínica nos pueden ayudar a excluir situaciones que no
corresponden con una peritonitis infecciosa
TRATAMIENTO

El tratamiento se debe instaurar de manera precoz

ya que la evolución de la peritonitis depende en gran parte de la rapidez y la

elección acertada de la antibioterapia.

Por ello, se inicia un primer tratamiento empírico inmediatamente después de

extraer los cultivos, ajustando posteriormente en función de los resultados del mismo.

Es de vital importancia no retrasar el inicio del tratamiento antibiótico en una

peritonitis adecuadamente diagnosticada, por lo que aquellos centros que no
dispongan de nefrólogo de guardia deben diseñar planes específicos para asegurar el
mismo.
 TRATAMIENTO
Tratamiento empírico
inicial
 La pauta clásica de
Cefazolina se ha
 Una vez confirmado el diagnóstico con el visto sustituida por
recuento celular y extraídas las muestras para Vancomicina en
cultivo, se iniciará el tratamiento empírico. muchos centros
con alta incidencia
de estafilococos o
 En general, se combinan Cefalosporinas de 1ª enterococos
generación o Vancomicina para bacterias Gram meticilin-
positivas con Ceftazidima o Amikacina, con resistentes.
amplio espectro anti-bacterias Gram negativas.
 TRATAMIENTO
Tratamiento empírico
inicial
 Ninguna pauta específica ha demostrado ser claramente superior al resto para ser
aplicada por todos y se recomienda una política individualizada en cada centro.

 Aunque no es universal, la Vancomicina ha demostrado tasas

superiores de curación en algunas series y está
especialmente indicada por mantener una concentración
mínima inhibitoria (CMI) durante más tiempo en el líquido
peritoneal.

 Por otra parte, su pauta de administración (una dosis cada 3-5 días) es muy
adecuada en casos de DP asistida, baja destreza del paciente o necesidad de
mantener tratamiento con cicladora.
 TRATAMIENTO
Tratamiento empírico
inicial

Cada centro debe disponer

Como novedad en las últimas de un protocolo específico
guías ISPD 2022, se recomienda para el tratamiento
cefepime en monoterapia como empírico inicial que
una alternativa aceptable para el adapte las guías clínicas
tratamiento empírico. vigentes a la situación de
cada centro en cuanto a
prevalencia de los distintos
Este fármaco en monoterapia ha gérmenes, ecología de
demostrado, al menos no resistencias locales,
inferioridad comparado con
aspectos específicos de
cefazolina más ceftazidima
recogida procesado de
muestras etc.
TRATAMIENTO
 Habitualmente con un par de
recambios sin permanencia
peritoneal los pacientes sienten
alivio, gracias al aclaramiento de
endotoxinas, aunque también se
En los primeros pierden defensas locales.
días, con
inflamación
peritoneal Si existe mucho  Durante los primeros cambios,
importante, dolor, los puede añadirse algún anestésico
puede asociarse lavados rápidos
pérdida de pueden aliviarlo.
local
ultrafiltración,
producción de
fibrina y dolor.  Si existen restos de fibrina, pueden
añadirse 1.000 UI de heparina
sódica al 1%.
TRATAMIENTO
Tratamientos
específicos

Con el resultado
del cultivo y el
antibiograma se
buscará el
antibiótico más
específico y de
mayor
sensibilidad
Peritonitis polimicrobiana
 La peritonitis polimicrobiana se atribuía en general
a una perforación intestinal.
 Sin embargo, se ha observado que más de una cuarta parte de ellas
pueden ser por contaminación y mala higiene.
 Las peritonitis polimicrobianas pueden ser secundarias a patología
intestinal con perforación intestinal, (p.e. diverticulitis complicada) o por
la existencia de un absceso abdominal.
 Las peritonitis secundarias a colecistitis, apendicitis o diverticulitis tienen
mejor pronóstico.
 En las peritonitis polimicrobianas, se debe explorar el abdomen con una
prueba de imagen
Peritonitis recidivante

La peritonitis
recidivante es
causada por el mismo • La causa más
biotipo de bacteria que
en el episodio anterior frecuente se cree que
antes de 4 semanas es la colonización del
tras completar catéter por la
antibiótico, tras una existencia de biofilm
aparente buena ya que al retirar el
respuesta al catéter e implantar
tratamiento antibiótico uno nuevo no
y resolución de la clínica reaparece la infección
de peritonitis
Peritonitis refractaria

 La peritonitis refractaria se
describe como la infección
peritoneal sin mejoría
clínica evidente, con En estos
mantenimiento de los casos
estaría
síntomas y signos de
recomendad
peritonitis más allá de 5 días,
o retirada
tras realizar un tratamiento del catéter.
antibiótico apropiado.
Peritonitis fúngica ractaria

La peritonitis fúngica
Es un cuadro grave aparece generalmente
y la retirada del tras tandas repetidas de
catéter debe antibióticos de amplio
realizarse de forma espectro o en enfermos
urgente en cuanto debilitados, y en las
se confirme el
diagnóstico perforaciones
intestinales.
 Peritonitis Estéril
 Las peritonitis con cultivo estéril dejan al Nefrólogo sin posibilidad de
ajustar el tratamiento.

 Es muy importante tratar de discernir entre aquellas que lo son (química,

eosinofílica) de aquellas en las que existe un problema técnico con el cultivo.
 Una vez descartado el origen químico y ante una buena evolución clínica, se
recomienda manejarla como una peritonitis por Gram positivos.

 Si la evolución es tórpida, se establece como prioridad máxima la

protección del paciente, luego la membrana y por último el
mantenimiento de la técnica. No se debe demorar en exceso la decisión
de retirada del catéter en casos de cultivo negativo.
 PREVENCIÓN
La prevención tiene la finalidad de evitar el riesgo de la
aparición de peritonitis, ya que su incidencia, las infecciones
del orificio y del túnel pueden repercutir en el éxito o fracaso
de un programa de DP.

Debido a la variabilidad en la incidencia de peritonitis entre

centros, es conveniente disponer de indicadores de calidad de
cada programa de DP.

En el caso de las infecciones peritoneales, la incidencia de

peritonitis no debería ser superior a un episodio por paciente
cada dos años.
Pero para conseguir esta meta, con el fin de hacer una auténtica
prevención, es imperativo conocer bien los riesgos de peritonitis
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN DE PERITONITIS
La prevención comienza antes de implantar el catéter,
continúa durante el entrenamiento y se mantiene
con los cuidados apropiados durante el tratamiento
dialítico.
Existe una clara asociación entre los portadores
nasales de S. Aureus y la infección del orificio por
dicho microorganismo e incluso con la peritonitis.
Por ello la esterilización de la colonización nasal del S.
aureus con Mupirocina pomada debe hacerse antes
de implantar el catéter peritoneal y durante una
semana.
PREVENCIÓN DE PERITONITIS
 Diversos estudios aleatorizados demuestran que la antibioterapia previa a
la implantación de catéter disminuye las infecciones, al menos en el
postoperatorio.

 Las guías españolas aconsejan que cada programa de DP elija su

propia pauta de profilaxis antibiótica, teniendo en cuenta el
espectro de incidencia y sensibilidad antibiótica local.

 Se han objetivado adecuados resultados con Vancomicina o una

cefalosporina de 1º generación.
 PREVENCIÓN DE PERITONITIS
En el postoperatorio, los cuidados del catéter
debe hacerlos el personal de enfermería
especializado
• Los lavados del orificio de salida con agua y
jabón, con secado posterior, deben hacerse a
diario, así como vigilar y tratar cualquier posible
alteración del orificio, como enrojecimiento y
supuración.
PREVENCIÓN DE PERITONITIS
El empleo de
pomadas en el
orificio de salida
con Mupirocina,
cremas de
gentamicina o
ciprofloxacino ótico,
incluso pomadas
multiantibióticos,
disminuye las
infecciones del
mismo
PREVENCIÓN DE PERITONITIS

El entrenamiento adecuado del paciente es clave en disminuir

el riesgo de las peritonitis.

Un posible indicador de ello puede ser la incidencia de peritonitis

por estafilococos coagulasa-negativos.

Las posibilidades de contaminación se reducen al emplear

sistemas de doble bolsa y conectología con menos desconexiones
y, por lo tanto, menos posibilidades de contaminación por
contacto.
PREVENCIÓN DE PERITONITIS
El entrenamiento adecuado del paciente es
clave en disminuir el riesgo de las peritonitis.
 Toda contaminación por contacto en los sistemas o por rotura
de bolsas se debe tratar con antibióticos según el protocolo de
desconexión accidental, reduciendo de esta forma el riesgo
de peritonitis.

 Siempre debemos pensar que una peritonitis es un fracaso de

nuestro programa, no del paciente, por eso el
reentrenamiento servirá para no cometer los mismos
errores.
Prevención - EDUCACIÓN AL
PACIENTE
La peritonitis asociada con la diálisis peritoneal suele deberse a los
gérmenes que se encuentran alrededor del catéter.
Si te sometes a diálisis peritoneal, toma estas medidas para
evitar la peritonitis:
 Lávate las manos antes de tocar el catéter.
 Limpia también debajo de las uñas y entre los dedos.
 Limpia la piel que está alrededor del catéter con un producto
antiséptico todos los días.

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Prevención - EDUCACIÓN AL
PACIENTE
Si te sometes a diálisis peritoneal, toma estas medidas para evitar la
peritonitis:

 Guarda los suministros en un lugar limpio.

 Usa una mascarilla quirúrgica durante los intercambios de líquido de
la diálisis.
 Habla con el equipo de atención de la diálisis sobre los cuidados
correctos para el catéter de diálisis peritoneal.

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 CONCLUSIONES
 A pesar de los avances en su tratamiento y prevención, la peritonitis persiste
como una complicación importante de la diálisis peritoneal

 Lo más importante para favorecer una evolución mejor es

diagnosticarla y tratarla lo antes posible
 Actualmente, el objetivo es bajar la incidencia y mejorar la evolución de las
peritonitis.
 CONCLUSIONES
 Actualmente, el objetivo es bajar la incidencia de:
 Los factores asociados con un alto riesgo de mortalidad y
fallo de la técnica dialítica
 La necesidad de conocer mejor las peritonitis para conseguir
prevenirlas de manera más eficaz lleva a priorizar el aprendizaje
de la técnica por nuestros pacientes, empleando tiempo suficiente
y reentrenamientos frecuentes. Además, el crecimiento de las
unidades y la intervención de expertos en la mejora de los
cuidados del catéter han demostrado estar relacionadas con tasas
inferiores de peritonitis.
 Nuevas guías de la Sociedad Internacional para la Diálisis Peritoneal
(«ISPD», por sus siglas en inglés) sobre la prevención y tratamiento
de la peritonitis en diálisis peritoneal