El paciente con
proteinuria
Objetivos
Definición
Importancia Clinica
Causas/ Diagnósticos diferenciales
Enfoque diagnóstico
Adulto Normal: proteinuria
Fisiología normal: filtración glomerular de proteínas de BPM y albúmina,
que se reabsorben y catabolizan en el túbulo proximal.
Mínima excreción urinaria
menos de 150 mg/ 24 hs (hasta 200 mg /24 hs en niños, adolescentes y
embarazadas.) o menos de 30 mg/ 24 hs de albumina
Proteínas halladas en orina: albúmina (máx. 30 mg/24 hs)
Tamm-Horsfall
globulinas (bajo PM)
Por alteraciones glomerulares, tubulares o por exceso de producción
(overflow) se puede producir un aumento en la excreción renal.
Las definiciones de micro/macroalbuminuria y proteniuria, varían
según las diferentes guías.
Debido a que existen causas de proteinuria transitoria como el
ejercicio, embarazo, Insuficiencia cardiaca congestva (ICC), infección
del tracto urinario (ITU), entre otras, para el diagnóstico se requieren 2
de 3 exámenes positivos en un plazo de 3 a 6 meses
“ ¿Por que una clase de
Proteinuria?
”
Factor predictor de progresión a
Enfermedad Renal Crónica Terminal y
morbimortalidad cardiovascular
Definición
PROTEINURIA: excreción de proteínas por la orina en cantidad superior
a la fisiológica, independientemente del tipo de proteína excretada.
Excreción urinaria de proteínas mayor a 150 mg/ 24 hs
Diagnóstico
Hallazgo en examen de orina de rutina en paciente asintomático (tiras
reactivas ) solicitado como screening- Tira reactiva (detecta sólo
albumina) ASS (Acido sulfosalicílico) detecta TODAS las proteínas
Búsqueda orientada de acuerdo a la clínica y antecedentes del
paciente
Tiras reactivas (se utilizan en
laboratorios para examen de orina
completa de rutina)
Solo detecta albúmina
Sensible para concentración de 20 mg/100 ml que equivale a 300
mg/día
Cualquier proteinuria detectada por este método debe investigarse
Confirmar la proteinuria. Repetir nuevo análisis
(tira reactiva) a la semana. Si es positivo,
cuantificar proteinuria
Las diferentes guías varían en sus recomendaciones, pero la mayoría
concuerda en:
Solicitar razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada
Hacer screening sólo en población de riesgo
Confirmar y cuantificar la proteinuria
La cuantificación de proteínas en orina de 24 horas es el procedimiento
estándar. Dificultoso
COCIENTE PROTEINAS/ALBUMINA URINARIAS: Método más aceptado
(practicidad) Cuantificar la proteinuria en una muestra de orina
recogida preferentemente a primera hora de la mañana, desechando la
primera micción. En esta muestra, el cociente entre la concentración
de proteínas (en mg/dl) y la concentración de creatinina (también en
mg/dl) ofrece unos valores paralelos al cálculo de proteinuria en orina
de 24 horas:
Cociente proteínas/albumina ur
Procedimiento útil para evaluar evolución de la proteinuria
Con una muestra de orina se puede determinar la eliminación de
albúmina (diabéticos - enfermedad renal crónica)
Proporción normal menor a 0,15 (equivalente a menos de 150 mg/24
hs)
Si el cociente obtenido al dividir la albúmina urinaria
(cuantificada en mg) por la creatinina urinaria (cuantificada en
g) es igual o mayor a 300 mg/g se define como macroalbuminuria
Proteinuria : La excreción normal de proteínas totales en
orina es
150 mg/24h y se considera la presencia de albuminuria si su eliminación
es > 30 mg/24h
Microalbuminuria: 30 a 300 mg/ dl (valor pronóstico de progresión de
enfermedad renal)
Macroalbuminuria: > 300 mg/dl
Proteinuria:
proteinuria es > 3,5 g/24 o la albuminuria es > 2200 mg/24h se las
califica
como de rango nefrótico.
Tipos de proteinuria.
Según su causa, la proteinuria se clasifica como:
a) Proteinuria transitoria: el ejercicio intenso, la gestación, la fiebre, las
convulsiones, las infecciones, la insuficiencia cardíaca y el empleo de
fármacos vasoactivos pueden aumentar la proteinuria de forma
transitoria.
b) Proteinuria por ortostatismo: aparece en sujetos jóvenes en los que
la proteinuria suele ser < 2 g/24h, normalizándose en decúbito; puede
ser transitoria o persistente y no supone riesgo de progresión a
insuficiencia renal. Tanto la proteinuria transitoria como por
ortostatismo son diagnósticos de exclusión.
c) Proteinuria glomerular, que es debida a alteraciones en la barrera de
filtración glomerular que conlleva una filtración anormalmente alta de
proteínas plasmáticas; puede ser selectiva o no selectiva, según esté
compuesta por albúmina u otras proteínas de bajo peso molecular.
d) Proteinuria tubular, que aparece por déficit en la reabsorción de las
proteínas filtradas por el glomérulo, debido a alteraciones hereditarias
o adquiridas del túbulo contorneado proximal. Están compuestas por
proteínas de bajo peso molecular, cadenas ligeras de inmunoglobulinas
y ß2- microglobulinas, que no son reabsorbidas adecuadamente a nivel
tubular proximal.
e) Proteinuria por sobrecarga filtrada (overflow proteinuria): consiste
en la eliminación aumentada de proteínas de bajo peso molecular
debido a un aumento de su síntesis. Casi siempre es debido a mieloma
múltiple con aumento de la producción de cadenas ligeras, aunque
también puede esta originada por aumento de la producción de
lisozima (leucemias), mioglobina (rabdomiolisis) o hemoglobina
(hemólisis intravascular).
f) Proteinuria post-renal: aparece en procesos inflamatorios del tracto
urinario y se suele asociar a leucocituria.
Evaluación del paciente con
proteinuria
Confirmada la presencia de proteinuria persistente, se debe continuar el estudio.
Se debe evaluar filtrado glomerular, hemograma, bioquímica, exploración física y anamnesis
completa (buscando datos de enfermedades sistémicas), estudio del complemento,
inmunoglobulinas, serologías virales (HIV-HVC-HVB) ,determinación de autoanticuerpos si
hay datos de enfermedad sistémica.
Estudiar la morfología renal: ecografía
DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA para
SEGUMIENTO
En ocasiones será necesaria la realización de biopsia
renal.
Considerar enfermedades crónicas
Que cursen con daño renal: Estudios de laboratorio:
Cociente Prot/Cr Ur -filtrado glomerular (Cl Cr 24 hs)
-HTA
-ICC -hemograma, urea cr. Ionograma, EAB
-DM venoso.
Valorar enf. Sistemicas: Si sospecha de enf. Sistémica:
-Vasculitis -complemento, inmunoglobulinas, serologías
-LES virales (HIV-HVC-HVB) ,determinación de
-neoplasias autoanticuerpos
Atc. Familiares
Estudiar la morfología renal: ecografía
Consumo de Fármacos/ tóxicos
Test te ortostatismo
Sedimento urinario normal,
función renal normal, sin
enfermedades sistémicas
que justifiquen el cuadro
Si la proteinuria
ortostatica es
persistente, está
indicada PBR (10% daño
glomerular)
Albumina + hematuria +
cilindros
Alteracion en reabsorción:
cadenas ligeras Igs- PBPM
Funcion renal normal- sin
hematuria. Ver eosinofiluria
Proteinuria Grave: rango nefrótico.
(pensar en mieloma)
Sme nefrótico: proteinuria > 3,5 g/24
hs + hipoalbuminemia <3 + edemas Proteinograma
electroforético-
uroproteinograma
DERIVACION A
NEFROLOGÍA-
EVALUAR PBR
Datos a tener en cuenta
Proteinuria mayor a 2 g/24 hs no debe considerarse como de origen
tubular
Glomerulonefritis membranosa: descartar patología oncológica
(asociada a tumores solidos)
HIV: nefropatía IRC + proteinuria rango nefrótico. Muy mal pronóstico
HVC: asociación con crioglobulinemia (que a su vez está asociada a
GMN membranoproliferativa- proteinuria grave)
Pte DM proteinuria + FO normal: PBR
Las proteínas de mieloma no dan reacción positiva en TR. Pensar en
mieloma según la clínica del paciente. Solicitar ASS y uroproteinograma
Muchas gracias!!!
