HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

NOMBRE: CPJS

EDAD 12 AÑOS 2 MESES

SEXO MASCULINO
TIPO DE SANGRE DESCONOCE
LUGAR DE NACIMIENTO LATACUNGA
ETNIA MESTIZO
LUGAR DE RESIDENCIA LATACUNGA-TANICUCHI-BARRIO LA
ACTUAL FLORIDA
FUENTE DE INFORMACION MADRE
 -ESTRATIFICACION DE RIESGOS-
RIESGO DE CAIDAS MEDIO
RIESGO DE ULCERAS DE NO APLICA
PRESION
RIESGO DE NO APLICA
TROMBOEMBOLISMO
RIESGO DE EVACUACION MEDIO
DATOS DE LA MADRE DATOS DEL PADRE

NOMBRE: GJPP NOMBRE: CCER

EDAD: 31 EDAD: 32
ESTADO CIVIL: CASADA ESTADO CIVIL: CASADO

RELIGION: CATOLICA RELIGION: CATOLICA

INSTRUCCION: PRIMARIA INSTRUCCION: PRIMARIA

OCUPACION: TRABAJA EN UNA EMPRESA DE OCUPACION: MAESTRO DE OBRA

BROCOLI

TIPO DE SANGRE: DESCONOCE TIPO DE SANGRE: DESCONOCE

 MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR CABEZA Y VOMITOS

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

PACIENTE QUE ACUDE CON SUS PADRES, A EMERGENCIA POR PRESENTAR DESDE HACE
APROXIMADAMENTE 24 HORAS CEFALEA INTENSA, CONGESTION NASAL Y CERVICALGIA; SE
ENCUENTRA EN TRATAMIENTO DESDE HACE 1 SEMANA ATRÁS CON ANTIBIOTICO QUE NO
ESPECIFICA ENVIADO POR CENTRO DE SALUD POR PRESENTAR CUADRO DE AMIGDALITIS SIN
MEJORIA.

LUEGO ACUDIO A HOSPITAL GENERAL DONDE LE INDICAN AINES Y ATB A BASE DE MACROLIDO
SIN MEJORIA.
PACIENTE AL MOMENTO ALGICO CON PERSISTENCIA DE CEFALEA FRONTAL, ADEMAS DE NAUSEA
QUE LLEGA AL VOMITO POR 10 OCASIONES EN POCA CANTIDAD.
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

- POLITRAUMATISMO HACE APROXIMADAMENTE 4 MESES

SIN APARENTE PERDIDA DE CONCIENCIA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

- ABUELA PATERNA / MATERNA HIPERTENSION ARTERIAL

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
- NO REFIERE
INMUNIZACION: ESQUEMA COMPLETO SEGUN REFIERE MADRE
(NO TRAE EL CARNET)
VACUNAS PARA COVID: 1 VACUNA
ALERGIAS: NO REFIERE
 HABITOS
ALIMENTACION 3 VECES AL DIA
DEFECACION 1-2 VECES AL DIA
MICCION 3 VECES AL DIA
HORAS SUEÑO 8 HORAS
ALCOHOL NO
CIGARILLO NO
DROGAS NO
VIOLENCIA GENERO NO
 EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA (T) 36.1 °C.
PULSO (P) 86 L/M.
FRECUENCIA RESPIRATORIA 17 R/M.
(R)
SATURACION OXIGENO 95% AIRE AMBIENTE

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO 40 KG Z0
TALLA 137 CM Z-1
Z-2
INDICE DE MASA CORPORAL 21.3 KG/M2 Z+1
Z+3
SUPERFICIE CORPORAL 1.22 M2
PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL

CABEZA NORMOCEFALICA
OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION.

OIDOS MEMBRANA TIMPANICA NORMAL

NARIZ EDEMA BILATERAL DE CORNETES
BOCA MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA, NO CONGESTIVA.
PIEZAS DENTALES EN MAL ESTADO.

CUELLO SIMETRICO, MOVILIDAD CONSERVADA, NO ADENOPATIAS, DOLOR A LA PALPACION

SUPERFICIAL A NIVEL CERVICAL
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, 2 TONOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS

PULMONES BUENA ENTRADA DE AIRE, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE,DOLOROSO A LA PALPACION A NIVEL DE EPIGASTRIO,

RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.

EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD, NO EDEMAS,

PULSO DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS

NEUROLOGICO GLASGOW 15, MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS

MENINGEOS, NO SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA.
SIGNOS Y SINTOMAS

 CEFALEA INTENSA
 CONGESTION NASAL
 CERVICALGIA
 NAUSEA
 VOMITO
 Agrupación sindromica

 SINDROME RESPIRATORIO:  SINDROME INTESTINAL:

 CONGESTION NASAL  NAUSEA
 NAUSEAS  VOMITO

 SINDORME NEUROLOGICO:
 CEFALEA INTENSA
 NAUSEA
 VOMITO
 CERVICALGIA
ENDOCRINOLOG 2024/03/04
IA
PROCALCITONINT 0.08
A
HEMATOLOGIA 2024/03/04
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA
FERRITINA 109.80
SERIE BLANCA
NEUTROFILOS 72%
BIOMETRIA HEMATICA
NEUFROFILOS EN BANDA 5%
LEUCOCITOS 6.52 LINFOCITOS 15%
HEMATOCRITO 45.2 MONOCITOS 7%
HEMOGLOBINA 15.0 EOSINOFILOS 1%

EOSINOFILOS 0.02 SERIE ROJA

NORMAL EN FORMA Y TAMAÑO
GLOBULOS ROJOS 5.29
MCV 85.5 SERIE PLAQUETARIA

MCH 28.3
ESTIMACION MANUAL DE PLAQUETAS: 310.000/UL
MCHC 33.2 PRESENCIA DE MACROPLAQUETAS
PLAQUETAS 288.0
NEUTROFILOS (%) 74.8
 COPROPARASITARIO
COLOR CAFE
UIMICA SANGUINEA CONSISTENCIA SEMILIQUID
GLUCOSA 103
ASPECTO HETEROGENE
K+ 4.10
NA+ 137.0
CLORO 104 GRASAS ++
GLOBULOS ROJOS 5.29
LEVADURAS +
NITROGENO UREICO (BUN) 25.20
FLORA BACTERIANA NORMAL
CREATININA 0.72 PARASITOS NEGATIVO
AST (SGOT) 25 MOCO +
ALT (SGPT) 13
PMN. 20%
IMPRESION DIAGNOSTICA

CEFALEA POST-TRAUMATICA Y CRONICA CIE-10: G443

FARINGITIS AGUDA CIE-10: J029

CONTRACTURA MUSCULAR- CIE-10: M624
CARIES DENTALES CIE-10: K029
 INDICACIONES
1. INGRESO A PEDIATRIA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. DIETA GASTRICA A TOLERANCIA
4. SOLUCION SALINA 0,9% 2000 ML/24 HORAS PASAR A 80 ML/ HORA
5. METAMIZOL 500MG INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (DOSIS 13 mg/kg)

6. BH, ELECTROLITOS, CREATININA (YA SOLICITADOS)

7. COMPLETAR EN SANGRE: PROCALCITONINA, AST, ALT, FERRITINA, FROTIS DE
SANGRE
8. VALORAR RESULTADOS PARA DECIDIR TAC SIMPLE DE CRANEO
9. NOVEDADES
 EVOLUCION

 PACIUENTE CON EL PASAR DE DIAS PERMANECE CON LEVE CEFALEA

ADEMAS DE DOLOR OCULAR TIPO OPRESIVO DE LEVE INTENSIDAD
AGREGAO A ESTO PACIENTE PRESENTA UN CUADRO DE CRISIS DE
AUSENCIA DE 2 MINUTOS DE DURACION SEGÚN REFIERE MADRE EN UNA
OCACION.
REPORTE TOMOGRAFIA------------------------------06/03/2024
• ESTRUCTURA OSEA CONFORMA LA BASE Y LA BOVEDA CRANEANA DE CARACTERISTICAS
NORMALES TEJIDOS BLANDOS EPICRANEALES CONSERVADOS . LA AMPLITUD DEL ESPACIO
SUBARACNOIDEO DE LOS VALLES SILVIANOS Y HACIA LA CONVEXIDAD ES DE CARACTERITICAS
NORMALES.
• SISTEMAS VENTRICULAR INFRA Y SUPRATETPROAL ASI COMO LAS CISTERNAS DE LA BASE SON DE
CARACTERISTICAS ADECUADAS.
• PARENQUIMA CEREBRAL CON ADECUADA DIFERENCIACION ENTRE LA SUTANCIA GRIS Y BLANCA,
SIN EVIDENCIA DE LESION INTRA O EXTRA ACXIALES
EVIDENTES POR ESTE MTODO DE ESTUDIO,EN
DEPENDENCIA DE EVOLUCION CLINICA SE SUGIERE COMPLEMENTAR CON RM.
• SIN LESION OCUPANTE EN LA SILLA TURCA CALSIFICACION FISIOLOGICA DE LOS PLEXOS
COROIDES
• CEREBELO, IV VENTRICULO Y TALLO CEREBRAL SIN ALTERACION
• LO VISUALIZADO DE LAS ORBITAS SON NORMALES.
 IC NEUROCIRUGIA

 ESTOS MOMENTOS NO HAY SIGNOS DE ALARMA NEUROLOGICA.

 TAC DE CRANEO SIMPLE: SIN ALTERACIONES INTRACRANEALES
QUE JUSTIFIQUEN LA CLINICA A ACTUAL

 ALTA HOSPITALARIA POR NEUROCIRUGIA

 ACIDO VALPROICO 125MG VO HS POR 30 DIAS
 CONTROL EN CONSULTA EXTERNA EN 30 DIAS
CEFALEAS
Clasificación:

🠶 Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de

Cefaleas (IHS).
🠶 Cephalalgia 2018, Vol. 38(1) 1–211 © International Headache Society 2018
Tipos de Cefalea:

 Cefalea primaria: la cefalea es en sí misma la

enfermedad del paciente:
 Migraña
 La cefalea tensional
 La c efalea en rac imos
 Hemic ránea paroxístic a
 Hemicránea c ontinua
 Por la tos
 Cefalea secundaria: la cefalea es un síntoma de
otro problema.
 Hemorragia subaracnoidea
 Arteritis de la temporal
 Tumoral
 Post-contusión
 Punción lumbar
 Por hipertensión intracraneal
  La migraña es el trastorno neurológico
más frecuentemente e incapacitante.

Migraña En la migraña se produce el fenómeno

de sensibilización neuronal que ocurre
tras las sucesivas activaciones en las que
se disminuyen los umbrales de
despolarización, generando respuestas
exageradas al dolor.
TIPOS DE
MIGRAÑA:
🠶 Migraña Episódic a:
• La ME es una entidad crónica que cursa en forma de crisis o ataques.
• Con frecuencia los ataques pueden ser desencadenados por estímulos
externos de diferente naturaleza

🠶 Se pueden diferenciar 4 fases dentro de los ataques de migraña:

- pródromos
- aura
- cefalea y otros síntomas
- resolución, siendo la fase primordial la de cefalea y otros síntomas.
🠶 Fase Pródromos: Es un estado premonitorio que puede
originarse desde horas hasta días antes del inicio de la
cefalea. Los síntomas más frecuentes suelen ser ansiedad,
irritabilidad, sonofobia, tristeza y bostezos.

🠶 Fase de AURA: Consiste en déficits neurológicos que deben

desarrollarse cada uno entre 5 y 60 minutos previos a la
cefalea.
Tras el cese, puede haber un intervalo máximo de 1 hora
con el dolor de cabeza.
Escotoma en zigzag en la región de visión periférica de un
hemicampo visual, aunque puede ser bilateral.
🠶 La fase de cefalea (o propiamente migraña) suele durar de 4 a 72
horas, con cefalea intensa de carácter pulsátil, hemicraneal (en el 50
% de los pacientes) u holocraneal, con sonofotofobia que suele
obligar al pac iente a aislarse a oscuras.

La fase de resolución ocurre tras la desaparición del dolor, aunque

algunos pacientes la experimentan tras dormirse o vomitar.
Esta fase se observa hasta en el 80 % de los pacientes, pese a ser la fas
menos estudiada.
 🠶 La migraña Episódic a se divide en dos tipos
principales:

La Migraña sin aura: es un síndrome c línic o c on

c arac terístic as espec ífic as y síntomas asociados.

La Migraña con aura: se caracteriza por síntomas

neurológicos focales transitorios que suelen preceder o,
en ocasiones, a compañar a la c efalea.
Migraña sin
aura
Cefalea recurrente que se manifiesta con crisis de 4-72 horas
de duración.
Las c arac terístic as típic as de la c efalea son:
 La localización unilateral
 El c arác ter pulsátil
 la intensidad moderada o grave
 el empeoramiento c on la ac tividad física rutinaria
 La asoc iac ión c on náuseas y/o fotofobia y fonofobia.
Migraña con aura

🠶 Términos utilizados con anterioridad: Migraña clásica;

migraña oftálmica, hemiparestésica, afásica o hemipléjica;
migraña acompañada; migraña complicada.

🠶 Crisis recurrentes de varios minutos de duración con síntomas

visuales, sensitivos o del sistema nervioso central de
localización unilateral y completamente reversibles que
suelen desarrollarse de manera gradual y preceder a una
cefalea y a síntomas asociados a migraña.
MIGRAÑA CRÓNICA

🠶 La MC se define como aquella cefalea que aparece durante 15 o más

días al mes, durante más de 3 meses, de los cuales, al menos 8 días al
mes, presenta características de cefalea migrañosa.
CEFALEA TENSIONAL

🠶 La cefalea tensional (CT) es la cefalea primaria más frecuente en la

población general.
🠶 C ursa con episodios recurrentes de con intensidad
dolor leve-
moderada.
🠶 La fisiopatología no se conoce con exactitud.
🠶 Es el resultado de la interacción de componentes miofasciales
periféricos y de estructuras que intervienen en la nocicepción a nivel
del sistema nervioso central (SNC), junto con la participación de
determinados desencadenantes y factores de riesgo.
Criterios
Diagnósticos:
🠶 Al menos 10 episodios de cefalea que ocurren entre 1 y 14 días al mes, durante
más de tres meses
🠶 B. Duración de 30 minutos a 7 días
🠶 C . Al menos dos de las siguientes 4 ca racterística s:
1. Loca lizac ión bilateral
2. Cualidad opresiva o tirantez (no pulsátil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No agravada por actividad física rutinaria como andar o subir escaleras
 CEFALEAS TRIGEMINOAUTONÓMICAS
🠶 Las c efaleas trigeminoautonómic as (C TA) son un
grupo de c efaleas primarias con unas características
clínicas especiales.
🠶 Se considera que existen 4 entidades diferentes:
🠶 La c efalea en rac imos
🠶 La hemicránea paroxístic a
🠶 La cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración
🠶 La hemic ránea c ontinua.
 CEFALEA EN
RACIMOS
🠶 Dolor grave estrictamente 🠶 El dolor está asociado a
unilaterales en región orbitaria, inyección conjuntival
supraorbitaria, 15-180 minutos, homolateral, lagrimeo,
que se presentan con una congestión nasal,
frecuencia variable desde un rinorrea, sudoración
ataque cada dos días hasta frontal o facial, miosis,
ocho ataques al día. ptosis o edema
palpebral, y/o
inquietud o agitac ión.
CEFALEA HEMICRÁNEA
PAROXÍSTIC A
🠶 Se caracteriza por crisis de dolor intenso unilateral estricto, localizado en
uno o varios puntos del territorio de la primera rama trigeminal (región
supraorbitaria, órbita y/o región temporal).
🠶 Los ataques presentan una duración de entre 2 y 30 minutos, ocurren
varias o
muc has vec es al día, sin predominio horario.
 CRITERIOS
🠶DIAGNÓSTICOS
A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-E
🠶 B. Dolor severo unilateral en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración
de 2 a 30 minutos
🠶 C . Uno o ambos de dos siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea:
a) Inyec c ión c onjuntival y/o lagrimeo
b) C ongestión nasal y/o rinorrea
c) Edema palpebral
d) Sudoración frontal y facial
e) M iosis y/o ptosis
2. Sensac ión de inquietud o agitac ión
🠶 D. Los ataques tienen una frecuencia por encima de cinco por día
🠶 E. Los episodios responden completamente a dosis terapéuticas de indometacina
🠶 F. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS:
🠶 A. Cefalea unilateral que cumple los criterios B-E
🠶 B. Presenta más de 3 meses c on exac erbac ionesde intensidad moderada a
severa
🠶 C. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos autonómicos
craneales,
ipsilaterales al dolor:
1. Inyec c ión c onjuntival y lagrimeo
2. Congestión nasal o rinorrea
3. Edema palpebral
4. Sudora ción frontal y fa cial
5. Miosis y/o ptosis
🠶 D. Respuesta absoluta a indometac ina
🠶 E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
Diagnóstico
:
Anamnesis

Exploración

neurológic
a

Pruebas
Anamnesis
:
Tratamiento: