CASO CLINICO CON ENFOQUE SAFCI
VOLVULO POR OCLUSION INTESTINAL
Dra. Victoria Arancibia Villavicencio
MEDICO RESIDENTE SAFCI R-1
HISTORIA CLINICA SOCIAL
• 1.- FILIACIÓN
• Nombres y Apellidos: H.M.R.
• Sexo: Masculino Edad: 61 años
• Procedencia: Monteagudo.
• Fecha de nacimiento: 23.03.1963
• Número de historia clínica: 242117
• Religión: católico
• Persona responsable: Sobrina Dolly Menduiña
• Alimentación: Variada a predominio de hidratos de carbono
• Fecha y hora de ingreso: 09/06/24 23:30 pm
FAMILIOGRAMA
2.- FAMILIOGRAMA
x 4x
61 69
54
X
EVALUACION DE LA FAMILIA
• SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA: GRUPO II
• SUBSECTOR DE ATENCIÓN DE SALUD: “A” Publico
• MEDICINA TRADICIONAL: Si acude
• DEFUNCIÓN: No
• DETERMINANTES DE SALUD: Riesgo II
• ETAPA DE CICLO FAMILIAR: De contracción
• FUNCIONALIDAD FAMILIAR: Funcional
• 3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO • Clínicos: Enfermedad de Chagas
PATOLOGICOS diagnosticado hace 3 meses, sin
• Nacimiento: Parto domiciliario
tratamiento.
• Quirúrgicos: Osteosíntesis de tibia
• Dieta: Variada a predominio de hidratos
izquierda hace 30 años aproximadamente
de carbono
• Traumáticos: Fractura de tibia izquierda
• Alcohol: ocasional
abierta.
• Coca: Ocasional
• Alergias: No refiere
• Fuma: Ocasional
• Transfusiones: No refiere
• Ritmo diurético: 3-4 veces al día
• 5.-ANTECEDENTES
• Ritmo catártico: 1 vez al día HEREDOFAMILIARES:
• Ritmo circadiano: 6 horas • Padres fallecidos: Aparentemente sanos,
• Vacunas: Aparentemente completas 2 hermanos; 1 hermano fallecido por
insuficiencia respiratoria.
• 4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• 6.- MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor abdominal
• Falta de eliminación de gases y heces
• Distensión abdominal
• 7.- ENFERMEDAD ACTUAL.
• Cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, de
inicio brusco, caracterizado por la falta de eliminación de gases y
materia fecal, distención abdominal, dolor abdominal tipo cólico
difuso, de moderada a gran intensidad, decaimiento del estado
general, adinamia, astenia e hiporexia, razón por la que acude a
su centro de salud de su comunidad, donde recibió atención
ambulatoria sin mejoría aparente, razón por la que acude al
Hospital de Monteagudo, que tras ser valorado por medico
gastroenterólogo es internado en observación.
• 8.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:
• Paciente en regular estado general, posición decúbito dorsal activo, facie algica, piel
normotérmica, normohidratada, mucosas ligeramente pálidas y secas, tejido muscular
eutrófico, sistema osteoarticular conservado.
• Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 105 Lpm FR: 22 Rpm StO2: 87% AA T:
36.9 ° C
• 9.- EXAMEN FISICO REGIONAL
• Tórax Anterior: Con ruidos cardiacos arrítmicos, taquicárdicos, irregulares,
normofonéticos, con auscultación de extrasístoles aisladas, sin presencia de soplos.
• Tórax Posterior: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax sin ruidos
sobreagregados.
• Abdomen: Distendido a expensas de acumulación de gases, dolor generalizado a la
palpación profunda, con ruidos hidroaéreos de lucha, timpanismo aumentado en marco
colónico.
• Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia de edemas.
• Genitales: Masculinos, sin particularidades
• Examen Neurológico Básico: Vigil, consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona; Glasgow 15/15
• 10.- EXAMENES • Grupo Sanguíneo: A Rh (+) • FAL: 172 U/I
COMPLEMENTARIOS • Na: 141 mEq • Na: 146.3 mEq
REALIZADOS
• K: 4.2 mEq • K: 3.4 mEq
• 08.06.2024
• PCR: Reactiva 96 mg/l • 15/06/2024
• Hemograma Completo:
• Serologías: HAI Chagas Positivo • Glóbulos Rojos: 4.650.000 mm3
• Glóbulos Rojos: 3.680.000 mm3
• VIH: No reactiva • Hematocrito: 45 %
• Hematocrito: 44 %
• Hepatitis B: Negativo • Hemoglobina: 13.8 g/dl
• Hemoglobina: 15.1 g/dl
• 11/06/2024 • Glóbulos Blancos: 14.400 mm3
• Glóbulos Blancos: 12.800 mm3
• Glóbulos Rojos: 4.700.000 mm3 • Neutrófilos: 80 %
• Segmentados: 82 %
• Hematocrito: 35.3 % • Linfocitos: 10 %
• Linfocitos: 18 %
• Hemoglobina: 11.5 g/dl • Albumina: 2.6 g/dl
• Glucosa: 108 mg/dl
• Glóbulos Blancos: 9.600 mm3 • Glucosa: 109 mg/dl
• Albumina: 3.9 g/dl
• Neutrófilos: 85 % • Urea: 23 mg/dl
• Creatinina: 1,3 mg/dl
• Linfocitos: 10 % • Creatinina: 1,0 mg/dl
• Urea: 35 mg/dl
• Albumina: 2.2 g/dl • Na: 135.2 mEq
• FAL: 257 U/I
• Glucosa: 101 mg/dl • K: 4.0 mEq
• Plaquetas: 387.000/mm3
• Urea: 35 mg/dl •
• TP: 14 seg
• Creatinina: 1,3 mg/dl
12.- INDICACIONES POSTQUIRUGICAS 11.Metronidazol 500 mg amp EV c/8 horas
10/06/24 12.Ketorolaco 60 mg EV C/ 8 horas
1. NPO 13.Tramadol 50 mg SC PRN
2. CSV c/15 min por 2 horas, luego c/4 14.Acido tranexámico 500mg amp diluido
horas C/8horas
3. Control estricto de diuresis y drenajes 15.Seguimiento por medicina interna
4. Cuidados de colostomía 16.Comunicar cambios
5. PHP:
6. Sol. Fisiológica 0.9% 1000 cc
7. Sol. Glucosada 0.5% 1000 cc
8. Omeprazol 40 mg EV C/12 horas
9. Metoclopramida 10 mg EV C/8 horas
10.Ceftriaxona 1 g amp EV c/12 horas
• 14.- DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO
• Vólvulo de colon transverso
• Perforación de colon sigmoideo
• Sufrimiento de asa intestinal de colon transverso
• 15.- PROCEDIMIENTO
• Hemicolectomía izquierda
• Colostomía
• Lavado y drenajes
• 16.- ALTA HOSPITALARIA – 17/06/24
• Paciente postquirúrgico de hemicolectomía izquierda, portador de colostomía,
internado durante 7 días en nuestro servicio, presenta una evolución favorable, sin
presentar complicaciones, respondiendo a tratamiento indicado, herida operatoria sin
signos de infección, al momento hemodinámicamente estable
• 17.- DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
• Portador de colostomía
• Insuficiencia cardiaca compensada
• Fibrilación auricular de adecuada respuesta ventricular
• 19.- TRATAMIENTO A CONTINUAR
• Cefixima 400 mg comp VO c/24 horas por 4 días
• Metronidazol 500 mg comp VO c/8 horas
• Omeprazol 20 mg caps VO c/ayunas por 10 días
• Hidróxido de aluminio y magnesio susp 10 ml después del almuerzo y cena.
• Ibuprofeno 400 mg comp VO c/8 horas
• Bisoprolol 5 mg VO c/ 24 horas
• Rivaroxabán 20 mg comp VO c/24 hras
• Espironolactona 25 mg comp VO c/24 horas
• Enalapril 5 mg comp VO c724 hora
• Control por consultorio externo 19/06/24
• 20.- CONCLUSIÓN
• El vólvulo intestinal es una causa muy rara de abdomen agudo que tiene como una
de sus etiologías la enfermedad de Chagas por dolicomegacolón.
• 21.-RECOMENDACIONES
• Se recomienda al personal de salud realizar diagnostico precoz en recién nacidos,
jóvenes y mujeres en edad fértil para realizar tratamiento de la enfermedad de
Chagas crónica y congénita, de esta manera disminuir las consecuencias a largo
plazo.
