Psoapi
Pediatría I
Dr. olivares
Fecha hora Nota de ingreso (servicio)
TA: FI parcial
FC
FR P.
PSOAPI
TEMP
Saturación O2
Glucemia S.
Alergia:
En columna izquierda: Peso
◦ Fecha y hora Talla. O.
◦ Signos Vitales IMC
◦ IMC M2SC
◦ A.
M2SC. grupo y Rh
◦ Oximetría-Glucosa Alergia
◦ Grupo Sanguíneo P.
◦ Alergias
I.
*es un resumen de la HC.
Lo ideal es presentarla en una sola hoja
PSOAPI ejemplo para redactar por
escrito
FI. Nombre, sexo, edad, escolaridad, origen, religión, domicilio etc.
P.- Presentación.
◦ Paciente masculino de 6 años de edad rinorrea, tos, disnea, fiebre y no puede comer
de 3 días de evolución.
S: Subjetivo. Motivo de consulta.
◦ Inicia padecimiento actual hace 2 días
◦ Primer día: rinorrea hialina bilateral, intensa; cefalea pulsátil bitemporal, leve, y
posible fiebre (no cuantificada)
◦ Segundo día: fiebre de 39.5GC, vespertina, con mialgias y acompañada de la cefalea;
tos flemosa amarilla emetisante, frecuente y disnea de tipo espiratoria, que
aumenta con la tos, no desaparece con nada.
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◦ Motivo de Consulta
◦ continua.
◦ Tercer día: Inicia Estancia hospitalaria en urgencias, por disnea de
pequeños esfuerzos , cianosis y perdió conocimiento, ( se
completa la semiología), se le administra oxigeno, soluciones IV
paracetamol gotas y Se le mandan realizar Rx de tórax y BH, EGO
y QS
◦ Cuarto día: 2do día de EIH en pediatría, recupero conocimiento,
desaparece cianosis, persiste la tos con flemas y fiebre en menor
intensidad de 38GC (completar semiología); Continúa con mismo
tratamiento, y se agrega PSC
◦ Nuevos estudios solicitados o interconsultas (analizar los
resultados obtenidos. Interconsulta a infectología)
*No poner fechas solo primer día o segundo día, etc
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Momento Actual: ( decir cuantos días han trascurrido desde su
inicio de PA y días de estancia hospitalaria)
◦ Describir lo más relevante de semiología actual, que sucedió con
síntomas anteriores; describir nuevos síntomas y su semiología.
◦ Tratamiento actual.( en general) otras Complicaciones.
Síntomas Generales:
◦ Solo los que presentan. Astenia, adinamia, anorexia, perdida de
peso.
◦ Tratamiento:
◦ describir por día y servicio, nombre del fármaco, dosis, intervalo
vía de administración, fecha de la ultima dosis, efectos-
◦
Fármaco Urgencias Medicina interna Terapia intensiva
Fecha 10 oct 10 oct 11 oct
Paracetamol 500 Si Si no
mg IV cada 8 hrs
Ketorolaco 60 mg no no Si
IV cada 8 hrs
Oxigeno 3LX´ si Si Si
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Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas:
◦ Comenzar con el aparto afectado.
◦ Siempre describir características de las heces y orinas, y hora del ultimo alimento
◦ Si hay sintomatología actual en algún sistema o aparto, trasladarla la información al MC o MA ( no son APP)
◦ Escribir SDPA: cuando no presenta síntomas del aparto interrogado, o se hace referencia que ya esta anotado en PA
(LAPA)
◦ * en HC de neonatos y niños pequeños aquí se describe la HCP.
APP ( solo lo mas significativo para el PA)
◦ Enfermedades de la infancia:
◦ Enfermedades que padeció:
◦ Enfermedades que padece:
◦ Toxicomanías, alergia, inmunizaciones, grupo y Rh, violencia intrafamiliar o escolar, conducta, etc.
APNP ( solo lo significativo para apoyar el PA) ya es una análisis y síntesis de APNP.
◦ Ejemplo: Habitación fuerte, buena ventilación sin hacinamiento. Buena forma de eliminar basura. Alimentación mala
en cantidad y calidad, por ser hipoproteica, hipocalórica y baja en grasas. Faltan micronutrientes, Mala higiene en
general y bucal. Niega toxicomanías, Sedentarimo.
HF solo un resumen de la HC lo mas relevante para el DX
◦ Línea Paterna: abuelo con DM tipo 2
◦ Línea Materna: abuela con hipotiroidismo
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◦ Historia prenatal, neonatal, posnatal: resumen
◦ Prenatal. Primera gestación, 6 citas a control prenatal, tomo hierro
y ac fólico, dieta normal, sin complicaciones durante el embarazo.
◦ Neonatal: Nació de termino, por parto eutócico, eutrófico, sin
complicaciones. Peso y talla. Si se conoce Apgar y Silverman.
◦ Posnatal: niega enfermedades neonatales. con alimentación al seno
materno hasta los 2 años, se integro a la dieta familiar al año de
edad, buen desarrollo psicomotor e integración familiar.
◦ Cuadro de inmunizaciones completo para su edad ( mostrar la
cartilla), niega alegias a fármacos o alimentos; grupo y Rh.
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Exploración física:
◦ Signos Vitales:
◦ Se percentila peso, talla, y sus índices P/E, T/E P/T; IMC, y analiza los signos vitales:
Taquipnea, taquipea etc.
◦ Habitus Exterior:
◦ Lo más relevante. Datos de dificultad respiratoria,
◦ De cabeza a Pies:
◦ Descripción mas relevante para integrar el PA
◦ O anormal de cada apartado.
Laboratorios: se analiza y sintetiza los resultados
Leucocitosis con Neutrofilia y bandemia lo que indica infección bacteriana.
Gabinete:
◦ Radiografía de tórax: Con imagen compatible de neumonía lobar basal
derecha.
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ANÁLISIS
◦ De acuerdo al cuadro clínico y resultados de laboratorio y gabinete se piensa en el
posible diagnóstico de… a descartar… ( otras dos enfermedades)
◦ CUADRO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PLAN: hospitalizar en el servicio de pediatría, solicita interconsulta a
infectología
INDICACIONES:
◦ OJO: describir en forma general la terapéutica que recibió en su hogar(empírica y
facultativa), y la del servicio de urgencias en el PA
◦ y las que tiene ya hospitalizado en el piso de pediatría son las siguientes.
◦ I: INDICACIONES: (en orden)
◦ 1.- ayuno hasta nueva orden; o bien tipo de Dieta (para diabético, hiposodica, etc.),
◦ Leche Materna o formulas cantidad y horario. ( en papillas, picados etc)
◦ 2.- Líquidos intravenosos
◦ 3.- fármacos (nombre genérico, dosis, intervalo, vía de administración
◦ 4.- cuidados especiales. (02 con puntas nasales, CPAP a cuantos litros
◦ 5.- cuidados generales de enfermería
◦ 6.- solicitud de lab o gabinete.
◦ 7.- interconsultas.
