PROBLEMAS
DIGESTIVOS EN
ATENCION
PRIMARIA
TUTOR: DR BRYAN FERNANDO
DIAZ
Médicos RESIDENTES DE
PRIMER AÑO
PERDIDA DE
APETITO
Conceptos
Inapetencia: Afección
que produce falta de
apetito, continua o
momentánea, a menudo Anorexia: Falta de Hiporexia: perdida
conlleva una pérdida de apetito3 parcial del apetito
peso repentinua que
puede producir debilidad
físico y psicológica
Causas de anorexia
Perdida y ganancia de peso
Perdida
• Mas de 5 % en 5-6mese o 3% en
ancianos fragiles
• Procesos malignos 15-37%
Ganancia
• Mas de 5 kg en 6 meses
• Aumento de masa o aumento de
liquido
Causas:
Perdida Ganancia
• Neoplasia • Enfermedades endocrinológicas: SOP,
• Gastrointestinal insulinoma, hipotiroidismo.
• Psiquiatricos • Síndromes hipotalámicos
• Endocrinologicas • Sindromes geriátricos
• Enfermedades cardiovasculares • Farmacos
• Enfermedades respiratorias
• Enfermedades neurológicas
• Drogas
• Edad
• Farmacologico
Algoritmo de la
perdida de
peso
Algoritmo de
aumento de
peso
Tratamiento
Perdida Ganancia
• Dieta, actividad física ,
• No Farmacológico: retirar la causa
reducir restricciones, desencadenante.
suplementos.
• Farmacologico:
megestrol , mirtazapine,
ciproheptadina
Mal aliento
La halitosis es el mal
olor oral percibido
con una intensidad
superior a un nivel
socialmente
aceptable.
Un 40% de las
personas con
halitosis tiene
mal aliento
fisiológico que
no se debe a
enfermedades
subyacentes.
El diagnóstico se inicia con una historia
clínica y una exploración minuciosa .
➔ Antecedentes personales.
➔ Enfermedad actual.
➔ Habitos personales.
Exploración física.
Exploraciones complementarias
Tratamiento
El objetivo es
disminuir el mal
olor con los
mínimos efectos
secundarios
Medidas no
farmacológica .
DOLOR Y
TRANSTORNOS DE
LA DEGLUCIÓN
• Sensación sujestiva de dificultad de paso del bolo
DISFAGIA: alimenticio durante la deglución debida a una mala
progresion de lo ingerido desde la orofaringe hasta el
estomago
CAUSAS DE DISFAGIA
MECANICA
AFECTACION INTRENSECA COMPRESION EXTRINSECA
CAUSAS OROFARINGEAS: Osteofitos cervicales
Bolo de gran tamaño Abscesos y masas orofaringeas
Lesiones bucales. Tiromegalia o nodulos tiroideos
Estomatitis, faringoamigdalitis Masas mediastinicas
Neoplasias Diverticulo de zenker
Tumores benignos
CAUSAS ESOFAGICAS: Osteofitos cervicales
Esofagitis infecciosa Compresion vascular
Esofagitis eosinofilica Fibrosis y hematoma posvagotomia
Estenosis benignas Masas mediastinicas
Anillo mucoso esofagico inferior
Tumores benignos
Rotura esofagica-
Causas de disfagia motora
DISFAGIA MOTORA OROFARINGEA DISFAGIA MOTORA ESOFAGICA
Paralisis de la lengua, anestesiaorofaringea, Transtorno motor de tipo primario:
sindrome Sjögren acalasia, EED, esfinter esofagico
Alteracion de los pares craneales: V, VII, IX, X Y Transtorno motor de tipo segundario:
XII esclerodermia, DM, enfermedades
ACV, enfermedad de Parkinson, esclerosis tiroideas, LES, AR, alcoholismo,
multiple amiloidiosis
Alcoholismo, DM.
Mistenia grave
TEST DE
GUSS
Enfermedad
por reflujo
gastroesofágico
• Condición que ocurre
cuando el reflujo del
contenido gástrico produce
síntomas o complicaciones
que llegan a alterar la vida
relacionada con la salud
• Síntomas o complicaciones
resultantes del reflujo del
contenido gástrico hacia el
esófago o más allá, hacia la
cavidad bucal incluida la
laringe o pulmón
Pirosis: sensación de ardor o quemazón en
el área retroesternal, acido, empeora con
el decúbito
Regurgitación: sensación de retorno del
contenido gástrico a la hipofaringe o boca ,
Conceptos en ausencia de nauseas
básicos Reflujo gastroesofágico: paso espontaneo
del contenido gástrico
Hernia hiatal: resultado del
desplazamiento de parte del estómago al
espacio torácico a través del diafragma
Causas
Síntomas
• Esofágicos: pirosis,
regurgitación, dolor torcico
• Extraesofágicos: tos
crónica, laringitis, sinusitis,
neumonía recurrente,
asma, erosión dental, Sd.
Apnea del sueño,
• Síntomas atípicos:
disfagia, dispepsia, pirosis,
saciedad precoz, nauseas,
vomito, halitosis, singulto
Tratamiento
• El objetivo es el control de los síntomas
y curación de las lesiones, recidiva y
prevención de complicaciones.
• No farmacológico
• Farmacológico
• Síntomas leves < 2 episodios x
semana:
• Antiácidos y anti H2
• Síntomas moderados:
• IBP x 8 semanas
• Síntomas nocturnos:
• IBP x la mañana y noche
Las principales
complicaciones asociadas
a la ERGE son:
• Esofagitis
Complicacion • Ulcera péptica esofágica
es • Perforación
• Esófago de Barrett
• Estenosis péptica esofágica
• Hemorragia
• Adenocarcinoma
Dispepsia
• Dolor o malestar localizado en
la parte central del abdomen
superior. Clasificación:
• Dispepsia orgánica: cuando se
logra identificar un daño
estructural.
• Dispepsia funcional: sin causa
orgánica que justifique los
síntomas
Infección por H. pylori
Tratamiento
GASES Y
DIGESTIONES
PESADAS
METEORISMO: conjunto de sintomas
asociados a la presencia de aire en el
tubo digestivo.
Criterios de Roma IV : transtornos de la
eructación, dispepsia funcional,
transtorno de nauseas y vomitos y el
DEFINICIO sindrome de rumiación
N Se producen 25 L de gas al dia, se
eliminan de 1 a 2 L, con un volumen
residual de 200ml
Compocisión: N, O2, CO2, H y metano
• Aumento de la producción intraluminar
por mala absorción de nutrientes
CAUSAS • Disminucion de la absorción por
obstrución
• Expanción del gas intestinal por cambios
en la presión atmosférica
Estreñimiento
agudo
Estreñimiento
agudo
< 3 meses, disminución de la frecuencia defecatoria u
otros síntomas recogidos en los Criterios de Roma IV
para estreñimiento funcional como heces duras,
defecación con esfuerzo, intentos fallidos para
defecar, sensación de evacuación incompleta u
obstrucción anorrectal.
Antecedentes familiares, antecedentes personales.
Enfermedad actual:
Inicio y cronología los síntomas, tiempo de evolución,
hábito intestinal previo y repercusión en la calidad de
vida.
Características de las heces: Escala de Bristol.
Síntomas acompañantes: dolor abdominal, rectorragia,
síndrome constitucional, fiebre, síntomas
extraintestinales.
Estreñimiento CRITERIOS QUE OBLIGAN DESCARTAR ORGANICIDAD.
agudo Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
Cambios recientes del ritmo deposicional habitual.
• Exploración física: Presencia de signos y síntomas que pueden indicar organicidad:
• General. Síntomas nocturnos
• Abdominal. Fiebre
• Anorrectal. Anemia
Pérdida de peso no intencionada y no explicable por otras causas
Sangre en heces
Dotor abdominal intenso
Exploración física con hallazgos: masa abdominal, visceromegalias,
adenopatías o tacto rectal patológico
Estreñimiento agudo
Pruebas complementarias
Iniciales
Análisis: hemograma y estudio del hierro, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación
globular (VSG), función renal, Na, K, Ca, Mg, glucosa, hormonas tiroideas, opiáceos en orina, sangre
oculta en heces (SOH).
• Radiografía de abdomen: si se sospecha oclusión intestinal o íleo.
• Ecografía abdominal: estudio de masas, hernias, dolor abdominal.
Posteriores
• Colonoscopia: si hay sospecha de enfermedad colónica orgánica.
• Enema opaco: si no se puede realizar la colonoscopia o genera dudas diagnósticas.
• Gastroscopia: se sospecha enfermedad del tracto digestivo superior.
• Manometría anorrectal (si se sospecha disinergia de la defecación).
Estreñimie Tratamiento farmacológico oral del estreñimiento
Tratamiento Dosis
nto agudo Plantago ovata
Laxantes formadores de masa
3.5-7 g vo (1-2 cucharadas o sobres) en ayunas por la
mañana con 1-2 vasos de agua. Puede tomarse una
dosis adicional de 3.5 g/noche.
•Tratamiento 1.5 g /c h vo. Una vez regularizado el habito
Metilcelulosa
intestinal, se administrará 1.5g/24 h
• No farmacológico
Laxantes osmóticos
•Valorar los fármacos habituales.
Polietilenglicol 3350 13.8-14.4 g/24 h vo (1 sobre/24h)
•Dieta rica en fibra soluble adecuada (25 g/día),
15-30 mL/24 h vo DU o repartida.
ingesta hídrica adecuada(1.5-2 L/día), actividad Lactulosa
física regular. Ajuste gradual para hacer 1 deposicion/dia
Lactitol 10-30 g/24 h vo
• Farmacológico Laxantes emolientes/lubricantes
•Si no hay respuesta al cambio de vida, se indicaran Aceite de parafina 15 mL/12-24 h vo
laxantes orales. Docusato sódico 50-250 mg/24 h vo
•Rectales (si defecación obstructiva): supositorios de Laxantes estimulantes
glicerina (1-2/24 horas) o bisacodilo (1/24 horas),
micro enemas de citrato sódico o glicerol (1/24 Bisacodilo 5-10 mg vo después de la cena(emba.)
horas) enemas de limpieza (fosfato sódico140-250
ml/24 h)4 horas; lactulosa 300 mL + 700 ml de agua.
Criterios de Roma IV para el diagnóstico de estreñimiento
funcional
Estreñimie 1. Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
nto crónico • Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones
• Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones (tipo 1-2 de
Bristol)
6 meses que no exista diarrea o
• Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las
síndrome de colon irritable. deposiciones
Presencia en los últimos 3 meses 2 • Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el
o mas de los criterios de Roma IV. 25% de las deposiciones
Como factores de riesgo se • Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el
encuentran: dieta con poca fibra, 25% de las deposiciones
pobre en líquidos, inactividad física • Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana
prolongada, encarnamiento, clase 2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes
social baja y obesidad.
3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de Sll
Una historia familiar de
estreñimiento, ansiedad, depresión y
acontecimientos vitales estresantes
también favorecen el estreñimiento.
Anamnesis
Se deben tener en cuenta tres aspectos:
1. Cumplimiento de los criterios diagnósticos de estreñimiento crónico (tabla 1). Escala de Bristol
Estreñimien
(figura 1)
[Link] de signos de alarma: cambio súbito en el ritmo deposicional habitual persistente(> 6
semanas) en pacientes mayores de 50 años de edad, rectorragia o sangre en heces, anemia
ferropénica, pérdida de peso, dolor abdominal importante, historia familiar o personal de cáncer
colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal y masa palpable.
to crónico 3. Determinación de las causas del estreñimiento.
Fármacos que pueden producir estreñimiento
Más frecuentes Menos frecuentes
Analgésicos (opiáceos AINE)
Sucralfato
Antiácidos (que contengan aluminio, calcio)
Iones metálicos (aluminio, bario sulfato,
Antidepresivos (tricíclicos, ISRS, etc.)
bismuto, calcio, hierro, etc.)
Antiparkinsonianos (bromocriptina, levodopa,
Isoniazida
biperideno, etc.)
Abuso de laxantes
Antipsicóticos (butirofenonas, barbitúricos,
Antihistaminicos H1
etc.)
Piridoxina
Antiespasmódicos anticolinérgicos
Metales pesados
(butilescopolamina, escopolamina, atropina,
Relajantes musculares
etc.)
Vitamina D
Hierro (sulfato ferroso)
Anfetaminas
Diuréticos (furosemida)
Hipolipemiantes (colestiramina,
Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoina,
estatinas, etc.)
clonazepam, clonazepam, etc.)
IBP
Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo)
Clonidina
IMAO
Enfermedades asociadas al estreñimiento crónico
Trastornos metabólicos
Estreñimiento
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Uremia
Porfiria
crónico
Hipercalcemia
Intoxicación por metales
Hipopotasemia
pesados
Hipomagnesemia
Panhipopituitarismo
Hipermagnesemia
Enfermedad de Addison
Insuficiencia renal crónica
Feocromocitoma
Deshidratación
Trastornos anorrectales y colónicos Trastornos psiquiátricos
Diagnostico diferencial
Ante cambios del ritmo deposicional se debe Enfermedad hemorroidal
descartar neoplasia Fisura anal/estenosis anal
Prolapso rectal/rectocele
La alternancia de estreñimiento y diarrea Diverticulitis Trastornos de la alimentación
Proctitis posradiacion (bulimia-anorexia)
orienta hacia un SII.
Depresión
Neoplasias intertinales por:
La presencia de dificultad expulsiva, hacia Trastorno de somatización
Colitis isquémicas, enfermedad
obstrucción funcional a la salida de la pelvis. inflamatoria intestinal, adherencias
Las lesiones del canal anal suelen presentar posquirúrgicas
dolor que aparece durante la defecación.
Trastornos neurológicos Otras
Valoración psicológica del paciente,
incidiendo en trastorno del comportamiento Miopatías
Esclerosis múltiples
Amiloidosis
alimentario y en estados depresión y Lesiones medulares
Esclerodermia
Enfermedades de Parkinson
ansiedad. Enfermedad vascular cerebral
Trastornos cognitivos
Inmovilidad prolongada
Exploración física
Abdominal.
La exploración anal y tacto recto.
Exploraciones complementarias
Iniciales
Analítica sanguínea que incluya hemograma, urea, creatinina,
glucemia, sodio, potasio, calcio, de sedimentación globular y
Estreñimi hormona tirostimuIante.
Posteriores
Colonoscopia(Sosp. CA). En el resto de los casos, valorar si se
ento solicita un enema opaco.
Estudios funcionales realizados a nivel hospitalario:
crónico • Tiempo de tránsito colónico (TTC) con marcadores
radiopacos. Indicados en pacientes que no responden al
tratamiento habitual después de 12 semanas. Permite
descartar inercia colónica o estreñimiento obstructivo.
• Manometría anorrectal en pacientes que no responden al
tratamiento habitual y presentan TTC lento.
• Defecogrofía aconsejado en pacientes con TTC lento que no
respondan al tratamiento habitual.
Tratamiento utilizado en el estreñimiento crónicos
Estreñimiento Tratamiento
Laxantes formadores de masa
Dosis Efectos secundarios
Flatulencias y distención
crónico Plantago ovata-
Psyllium
3.5-7g (1-2 cucharadas o
sobres) en ayunas por la
mañana con 1-2 vasos de
abdominal
agua. Puede tomarse una dosis
adicional de 3.5 g/noche.
•No existe una terapia especifica y en la mayoría de los casos no es posible la 1.5 g /c h vo. Una vez Flatulencias y distención
curación, hay una serie de medidas para mejorar los síntomas. regularizado el habito abdominal
Metilcelulosa
intestinal, se administrará
1.5g/24 h
• Tratamiento no farmacológico
• Medidas higiénicas dietéticas y educación sanitaria. Laxantes osmóticos
13.8-14.4 g/24 h vo (1 Molestias digestivas, dolor
• Fármaco/Fibra/Liquido/actividad física/habito deposicional. Polietilenglicol 3350 de ano
sobre/24h)
15-30 mL/24 h vo DU o Flatulencias y distención
• Tratamiento farmacológico abdominal
repartida.
•Indicación: cuando hay fracaso de las modificaciones en la dieta y estilo de Lactulosa
vida. Ajuste gradual para hacer 1
deposición/día
• Laxantes:
Tratamiento de rescate, Laxantes estimulantes
•Efecto secundario (dolor abdominal, diarrea y distinción abdominal)
Dolor y calambres
•Laxantes formadores de volumen (metilcelulosa, pantago) o laxantes abdominales, flatulencia,
osmóticos (polietilenglicol o lactulosa) Bisacodilo 5-10 mg vo después de la cena distensión e hipotonía
intestinal.
•Sino responde con medidas anteriores puede utilizarse laxantes estimulantes
como bisacodilo, hemolientes y lubricantes.
