HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULA
R
MÓDULO NEONATOLOGÍA
Coordinador: Pediatra neonatologo Dr. Efraín
Muñoz
Ponente: R2 pediatría Italia Arizaí Bautista
Reyes
“Forma de Lesión cerebral más
común”
Hemorragia intraventricular y de la
DEFINICIÓ
matriz germinal (HIV), es una causa
de lesión importante en pacientes
prematuros.
N
Produce complicaciones en el
desarrollo neurologico.
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA: 20-25%. (<1500g)
RN a término 2.7-4.9%/10,000
10 AÑOS <32 sdg: ↓% 9.7 A 5.9%.
DIA 1: 38% 1ras 6h
DIA 4: 90% de las lesiones
detectadas. J Clin Neonatol. 2014;3(2):76–88
NeoReviews 2019; 20; e452.
INCIDENCIA DE LA INCIDENCIA AUMENTA CON LA
DISMINUCIÓN DE LA EDAD
GESTACIONAL Y DEL PESO AL
HEMORRAGIA SEVERA NACER
Neurology: Neonatology Questions and Controversies, 2019, 3Ed, pp 27-62.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES PRENATALES FACTORES PERINATALES
• AUMENTAN EL RIESGO • TDP🡪 la compresión de la cabeza del
• Condiciones inflamatorias bebé aumenta la presión venosa
maternas 🡪 CORIOAMNIONITIS central.
• Abruptio placentae • Ordeñamiento del cordón umbilical o
• RN con madres con preeclamsia desprendimiento del mismo
grave y síndrome de HeLLP • Hipotermia
• DISMINUYEN EL RIESGO: • Factores que disminuyen el flujo de
• Tx guclocorticoides prenatales sangre cerebral:
• Medicación materna (tocoliticos en • Hipoxemia
el manejo materno: atosiban, • Hipotensión
nifedipino) • Hipercapnia
• ATB • Múltiples intentos de intubación
Department od pediatrics, anatomy & cell biology, New York Medical College Westchester Medical Center“Intraventricular NeoReviews 2019; 20; e452.
Hemorrhage in premature infants: mechanism o disease”. 2010.
FACTORES DE RIESGO POSNATALES
Inestabilidad
hemodinámica: hipotensión
Dificultad respiratoria +
Transporte para recibir + aumentos rápidos en PA +
ventilación mecanica +
atención neonatal adecuada administración de
neumotórax
medicamentos inotropicos +
reanimación cardiopulmonar
Terapia con bicarbonato:
Anormalidades de la
puede aumentar el riesgo
coagulación y plaquetas,
por hiperosmolaridad que Hipotermia
trombocitopenia y trastornos
altera el flujo sanguíneo
de la coagulación
cerebral
Department od pediatrics, anatomy & cell biology, New York Medical College Westchester Medical Center“Intraventricular
Hemorrhage in premature infants: mechanism o disease”. 2010.
FACTORES DE RIESGO
Department od pediatrics, anatomy & cell biology, New York Medical College Westchester Medical Center“Intraventricular
Hemorrhage in premature infants: mechanism o disease”. 2010.
RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO-
CAUSAS
Traumatismo durante el parto
Encefalopatía hipóxica isquémica
Anormalidades de la coagulación o
las plaquetas
Hipotermia terapeutica durante la
oxigenación por membrana extracorporea
Trombosis sinovenosa
Otras menos frecuentes: 1. Mutaciones geneticas de DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
los genes del colágeno o genes relacionados con GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO:
FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
coagulopatías. [Link] de la malformación vascular CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”.
UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
- J Pediatr. 1978;92(4):529–534
- Volpe’s Neurology of the Newborn. 6th ed. 2017;chap 4:637–640.
- Lim, Hagen. NeoReviews 2019; 20; e452.
CLASIFICACIÓN
CAUSAS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
European Journal of Pediatric Neurology 22 (2018) 690 e717
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
SITIOS DE SANGRADO
RECIEN NACIDOS A TÉRMINO RECIEN NACIDO PREMATURO
• Matriz germinal
• Vulnerable a la hemorragia en los
10%Sin 35% bebés prematuros (1as 48H)
origen Plexo
determinado coroideo
14%
Parenquima 24%
cerebral
periventricular Tálamo
17%
Matriz
germinal
Pediatric Research (2020) 87:13–24
DRENAJE VENOSO
Pediatric Research (2020)
Pediatr 164:264–270.e1–e3,
2014
COMPARACIÓN DEL FLUJO
CEREBRAL DE UN PACIENTE
CON HEMORRAGIA (ROJO )Y
OTRO SIN HEMORRAGIA (AZUL)
COMPARACIÓN ENTRE EL FLUJO
CEREBRAL DE DOS PACIENTES GEMELOS
PRETÉRMINO, PRODUCTO “A” SIN
HEMORRAGIA, PRODUCTO “B” CON
HEMORRAGIA
MANIFESTACIONES
Hemorragia ocurre dentro de las 1as 24 horas posteriores al nacimiento.
20-40% > progrresión de la hemorragia en los siguientes 3-5 días. Otros hallazgos: hipotensión,
bradicardia, disminución en los
[Link]ÓN 25-50% niveles de Hto/Hb, acidosis
SILENCIOSA metabólica, secreción
inadecuada de hormona
Diagnóstico por USG antidiuretica.
[Link]ÓN Aparición horas-días
“SALTATORIO O
TARTAMUNDO”
Alteración del estado de conciencia, hipotonía, disminución de los movimientos activos,
cambios posturales, movimiento de los ojos, alteración del patrón ventilatorio (si/no)
[Link] Menos frecuente
CATASTRóFICO
Estupor/coma, respiraciones irregulares, hipoventilqción, apnea, postura “descerebración”,
convulsiones generalizadas, debilidad flácida, fontanela anterior abultada
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RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS CLÍNICAS, DETECCIÓN Y
DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
OTROS HALLAZGOS
• Hallazgos en LCR (NO RUTINA): los hallazgos pueden sugerir
hemorragia:
• Recuento elevado de GR
• Concentración elevada de proteínas
• Horas posteriores🡪 LCR XANTOCRÓMICO y concentración de glucosa
disminuida
• Datos de PIC elevada: pupilas asimétricas, fontanela
abultada, estado mental marcadamente deprimido.
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GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CRIBADO
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
• Evaluación de rutina en sospecha de HIV en pacientes <32 sdg
• ***MOMENTO ÓPTIMO PARA USG INICIAL Y FRECUENCIA DE
VALORACIONES ES VARIABLE***
EDAD GESTACIONAL EVALUACIONES
<28 SDG - Al ingreso
- 2-3 veces en la primer semana de vida
- Semanalmente a partir de las 34 sdg
- >34 sdg, cada 2 semanas
- Al egreso
28-32 SDG - Al ingreso
- 1 vez el día 4-7
- > 34 sdg semanalmente
- Al egreso
> O = 32 SDG -Realizar USG en caso de sospecha
clínica o si existen FR para el neonato
RAZONES PARA VIGILANCIA MÁS
FRECUENTE
Si hay HIV grave (grado III o infarto hemorrágico
periventricular)🡪 USG seriados 2-3 veces por semana
Datos de deterioro clínico (sepsis, ECN, cirugía, apneas,
disminución Hto/Hb)
Hallazgos clínicos
Neonatos con lesiones cerebrales asociadas
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS CLÍNICAS, DETECCIÓN Y
DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA CRANEAL: técnica portátil, fácil
acceso.
Fontanela--> ventana sonográfica para evaluación
estructural en tiempo real del contenido intracraneal
Evalúa sistema ventricular, sustancia blanca
periventricular🡪 HIV, Leucomalacia periventricular quistica
LIMITACIONES: puede NO detectar hemorragia subdura y
subaracnoidea
***RM: estándar de oro si se requieren caracteristicas más
detalladas. Detecta hemorragias previas.
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DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
European Journal of Pediatric Neurology 22 (2018) 690 e717
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
TRATAMIENTO
No existe una terapia específica
Las medidas de apoyo generales incluyen la reanimación rápida y adecuada y el mantenimiento de la
perfusión arterial para evitar la hipotensión o la hipertensión y preservar el flujo sanguíneo cerebral sin
perturbaciones significativas.
LIMITAR fluctuaciones en la perfusión cerebral
EVITAR más lesiones cerebrales
DETECTAR tempranamente complicaciones
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
Control de la TA, para preservar el flujo sanguineo cerebral.
Proporcionar adecuada oxigenación y ventilación --> EVITAR hipocapnia, hipercapnia,
acidosis.
En caso de hemorragia progresiva al ingreso, evaluar tiempos de coagulación y plaquetas.
Evaluación con USGTF 2 veces por semana en HIV grave (grado III Y IV)
Monitorización continua
Manejo de las complicaciones🡪 Dilatación ventricular poshemorragica
PRONÓSTICO
MAYOR mortalidad en bebes prematuros con HIV grave
HIV GRAVE (grado 3-4): alto riesgo de hidrocefalia poshemorrágica,
parálisis cerebral y retraso mental
• 45-85% déficit cognitivo importante
• 75% va a requerir educación especial.
• Asociación a retraso mental 2-9años
HIV LEVE (grado 1-2): riesgo de discapacidades del desarrollo
Clin Perinatol. 2008; Diciembre, 35(4):
777–vii.
MANEJO ANTENATAL MANEJO POSNATAL
• (Metanálisis) Administración • FENOBARBITAL🡪 porque
materna prenatal de sulfato provocan la sedación del
de magnesio antes del parto lactante prematuro para
prematuro anticipado redujo prevenir fluctuaciones en la
el riesgo de parálisis cerebral presión arterial que ocurren
en su cohorte de con la atención clínica de
sobrevivientes prematuros. lactantes. PERO > riesgo de
• Administración prenatal de VMI
vitamina K a mujeres con • INDOMETACINA:
riesgo de parto pretérmino (profiláctica) asociada con un
por el riesgo de deficiencia de menor riesgo ajustado de HIV
vitamina K en los bebés grave
prematuros
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
HIDROCEFALIA POST HEMORRÁGICA
• HIDROCEFALIA POST HEMORRÁGICA 25-30%
• COMUNICANTE🡪 VENTRICULOMEGALIA
• NO COMUNICANTE🡪 OBSTRUCTIVA, LESIÓN DE MAS O
ESTENOSIS DEL ACUEDUCTO
DE VRIES L., LARA M.L.,;“HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y DE LA MATRIZ
GERMINAL EN EL RECIEN NACIDO: FACTORES DE RIESGO, CARACTERISTICAS
CLÍNICAS, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO”. UPTODATE. OCTUBRRE, 2024.
RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
• DILATACIÓN VENTRICULAR • DILATACIÓN VENTRICULAR
CON UN ÍNDICE LATERAL SIGNIFICATIVA Y
VENTRICULAR >P97 PERSISTENTE > 4 mm p97
• Evaluación clínica diaria • Punciones lumbares seriadas
• USGTF dos veces a la semana con drenaje de LCR hasta lograr
ser < p97. SE REALIZAN UNA
• Si el crecimiento disminuye o se
detiene🡪 vigilancia con USGT 2/
VEZ A LA SEMANA (10 ml/kg)
semana • USGT al dia siguiente :
• Si hay dilatación progresiva 🡪 • Si mejora, control con USGT 2
iniciar punciones lumbares veces a la semana
seriadas seguidas de drenaje de • Si persiste, se coloca dispositivo de
LCR con un dispositivo de drenaje vascular temporal
acceso ventricular temporal o • CRITERIOS PARA DERIVACIÓN
DVP permanente PERMANENTE: suspender drenaje
24-48 y vigilar aumento/disminucion
del
ÍNDICE DE LEVENE
Neurology: Neonatology Questions and Controversies, 2019, 3Ed, pp
NeoReviews
2021;22;e163
NeoReviews
2021;22;e163
MEDIDAS TERAPEUTICAS EN
HIDROCEFALIA POST HEMORRÁGICA
10ml/
Kg
«DRIFT»: Drenaje + Irrigación +
Activador de plasminógeno
Neurology: Neonatology Questions and Controversies, 2019, 3Ed, pp 27-
LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
• Lesión cerebral de la sustancia blanca.
• Componentes:
• Focales de necrosis y pérdida de elementos celulares (quistes)
• Difuso: Astrogliosis, gliosis de microglia, lesiones permeabilización de
oligodendrocitos.
• I: 5% RNPMB.
• FdR: clínicos: Corioamnionitis, RPM, Hemorragia perinatal,
Acidemia fetal severa, hipovolemia, sepsis, hipocarbia, PCA
(RH), Apnea recurrente, Bradicardia.
FISIOPATOGENIA DE LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
Nat Rev Neurol. 2021 Abril; 17(4): 199–
214.
LESIÓN DE LA SUSTANCIA BLANCA
Neurology: Neonatology Questions and Controversies, 2019, 3Ed, pp
27-62.
CLASIFICACIÓN LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR: (de Vries, 1992)
• Grado 1:
• Hiperecogenicidad periventricular que persistentes por ≥7 días.
• Grado 2:
• Hiperecogenicidad periventricular quística localizada región fronto-
parietal (Ángulo externo ventrículo lateral).
• Grado 3:
• Evolución quística que se extiende a las regiones periventriculares
fronto-parietal y/o occipital.
• Grado 4:
• Evolución quística que se extiende a la región cortico-subcortical.
GRADO 1
Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal Cranial Ultrasonography
2007.
GRADO 2
Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal Cranial Ultrasonography
2007.
GRADO 3
Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal Cranial Ultrasonography
2007.
GRADO 4
Gerda van Wezel-Meijler. Neonatal Cranial Ultrasonography
2007.
