PARALISIS CEREBRAL

INFANTIL

M.R. MR1 MEDICINA DE

REHABILITACION
Parálisis cerebral infantil (PCI)

La prevalencia de la Parálisis Cerebral (PC) en países

occidentales
oscila entre 1,5 a 2,5 niños por cada 1000 nacidos
vivos. Durante
los años noventa hubo una tendencia al descenso, no
obstante,
recientemente, se visto un incremento de la incidencia
debido a la
sobrevivencia de niños muy prematuros que
desarrollan PC con
compromisos funcionales moderados y severos
Parálisis cerebral infantil (pci)
Grupo de trastornos del
desarrollo del movimiento y Se acompaña con trastornos
postura, causantes de limitación sensoriales, cognitivos, de
de la actividad, atribuidos a una comunicación, perceptivos y/o
agresión no progresiva sobre un conducta y/o epilepsia.
cerebro en desarrollo, en época
fetal o primeros años.
 Factores asociados
Prenatal:


a) Genética o Cromosómica
b) Infecciones Intrauterinas (TORCHS)
c) Drogas ó Tóxicos (endógenos ó exógenos): alcohol,
tabaco, diabetes, drogas.
d) Embarazos múltiples, RCIU, Enfermedades maternas

Perinatal:


a) Prematuridad
b) Hipoxia Cerebral
c) Ictericia

Postnatal:


a) Infecciones: Sepsis, Meningoencefalitis

b) Hemorragia Cerebral: TEC, ACV
c) Alteraciones metabólicas
Parálisis cerebral infantil (pci)
 Clases
PCI Espástica (72%): Piramidal
• Hipertonía muscular, aumento del Reflejo
• Miotático, disminución de la movilidad espontánea

PCI Disquinética (15%): Extrapiramidal

• Tono muscular fluctuante, movimientos involuntarios,
• Marcada persistencia de ARP

PCI Atáxica (13%): Cerebelosa

• Hipotonía, incoordinación motora, alteraciones del
• Equilibrio

PCI Mixta
 Clases

A B
PCI Espástica:
Hipertónica

 Más frecuente (>70%)

 Afectación preferente pero no exclusiva las
células nerviosas de la corteza cerebral o vía
piramidal.
 Hipertonia e hiperreflexia con disminución del
movimiento voluntario
 Reflejo de estiramiento aumentado (ref.
miotático)
 Presencia de reflejos patológicos (Babinsky).
PCI Espástica:

Hemiplejía espástica
 25-40% del total de las PC

 Prenatal: 75%: ++ lesiones porencefálicas o displasias corticales.

 Afectación de un hemicuerpo, mayor afectación de extremidad superior.

Diplejía espástica
 10-35% de los pacientes con PC (> en RNPT).

 Características: leucomalacia periventricular.

 Afección de extremidades inferiores (en ocasiones asimétrica).

Tetraplejía espástica
 5% de las PC

 Origen múltiple: encefalomalacia multiquística, infecciones SNC y

malformaciones frecuentes.
 Espasticidad generalizada, opistótonos, microcefalia y parálisis.
PCI Espástica:
 PCI Espástica:

Patrones de marcha espástica

Hemiparesia Diparesia Tetraparesia

PCI Espástica:
PCI Espástica:
El niño deambula sin restricciones; tiene limitaciones en
habilidades motrices más complejas. El niño puede correr y
saltar, pero su velocidad, balance y coordinación están
afectadas.

El niño deambula sin dispositivos de ayuda; tiene limitaciones

GROSS
para andar en terreno irregular e inclinado; en exteriores y en la
comunidad. MOTOR
El niño deambula dentro y fuera de la casa con dispositivos de
ayuda. Tiene limitación para andar fuera de casa y en la
FUNCTION
comunidad.
CLASIFICA
El niño puedo deambular cortas distancias con caminadora. Su
desplazamiento es autónomo con limitaciones; se le transporta o
usa sillas de ruedas autopropulsadas.
TION
El niño tiene todas las áreas de la función motora están
SYSTEM
limitadas. <no tiene movilidad independiente y debe ser
transportado El autodesplazamiento muy limitado incluso
utilizando tecnología autopropulsada.
secuencia evolutiva

Deformidad Contracturas Deformidades

Musculo. Crecimien Posicion
es musculares y óseas
Hipertóni to es
articulares capsulares
co esquelétic articular
o es
viciosas
 Niño es dinámico y progresivo desarrollo
 Nacimiento hasta que finaliza el crecimiento
esquelético
 Finalidad del tratamiento :
crecimiento proporcionado en longitud y
coordinado entre músculos y segm.
osteoarticulares.
 El tratamiento debe ser precoz y continuado
 Trabajo multidisciplinario profesionales
implicados
ALTERACIONES
Desequili
Depende Reaccio Pérdida
brio
ncia Tono nes de del
ALTERACIO relativo
patrones
muscula entre equilibri control
NES de
reflejos r agonistas o motor
PRIMARIAS anormal y deficien selectiv
primitivo
antagoni tes. o
s
stas

Deformidad ósea
ALTERACIONES Contractura o Disfunción de las palancas
(disfunción de palancas
SECUNDARIAS retracción muscular óseas)
(marcha agazapada)

Deformidad ósea
ALTERACIONES Disfunción de las palancas
Compensaciones (disfunción de palancas
TERCIARIAS óseas)
(marcha agazapada)
Extremidad superior:
Hombro en aproximación,
codo flexionado, la mano en
flexión palmar, dedos
flexionados, pulgar atrapado
en la palma.

Columna: Escoliosis puede

asociarse a hipercifosis.

Caderas: Tendencia a flexión

y aducción.

Rodillas: Músculos
isquiotibiales en flexión, y
secundariamente
estiramiento del aparato
extensor, condiciona ascenso
de la rótula y extensión de la
rodilla.

Pies: Retracción del tríceps

sural en equino, asocia valgo
Tratamiento en PCI
DEFORMIDA TTO MEDICO - ORTOPEDICO
DES Fisioterapia, férulas, corsés ortopédicos,
DINAMICAS yesos correctivos, infiltraciones y toxina
botulínica.

DEFORMIDA TTO QUIRURGICO

DES FIJAS Elongaciones tendinosas o tenotomias
 ORTESIS

Ortesis en miembros inferiores

Prefabricadas.

Elaboradas a medida:

Control del pie y del tobillo: control del pie en equino

Equino asociado a disminución del tono

Equino asociado a aumento del tono

Control del equino con una AFO articulada. Importante la longitud del
tríceps sural.

Control del equino con una AFO de una sola pieza. Supera el elevado
momento de flexión plantar. Plástico rígido idóneo como polipropileno.
 KAFO (Ortesis tobillo, rodilla y pie)
 En reposo: mantiene longitud
isquiotibiales y gemelos.
 Evita contractura de flexión de la
rodilla.
 Aumenta el costo de energía al
caminar
 OSM (Ortesis supramaleolar)

 Brazo de palanca mas largo

 En deformidades de retropie y mesopie.
 Proporciona soporte de arco y control varo
/ valgo del retropie.
 Disminuye en cierta medida la caída del
pie en la oscilación.
 No controla de manera pasiva la
alineación de la articulación del tobillo en
el plano sagital
 AFO (Ortesis tobillo y pie)

 La flexibilidad de la articulacion del tobillo

permite:
 Incorporarse hasta una posición de
bipedestación.
 Realizar transición de una posición a otra.
 Subir escaleras.
 Añadir topes a la flexión plantar y/o dorsal
para evitar la caída del pie en la oscilación.
 Tto en hemiplejias, menor posibilidad de
marcha en cuclillas, trata con eficacia el
soleo y previene las contracturas.
 AFO-PLS (Una sola pieza)

 Indicado: previene la caída del pie en la

fase de oscilación, garantiza posición
adecuada para el contacto inicial.
 Tto de las deficiencias del segundo
rodillo en la fase de apoyo: controla el
equino dinámico.
 AFO solido

 Es un diseño de PLS menos rígido para

que la articulación del tobillo no se mueva
con el uso: indicado en la espasticidad.
 Objetivos:
 Control de la alineación.
 Estabilidad
 AFO de reacción del suelo
 Fijación con entrada posterior:
posibilidad de restaurar flexión
plantar/extension de rodilla.
 Útil: Función flexora plantar
completamente incompetente.
 Contraindicado:
 Cuadriplejia.
 Contracturas de la rodilla que
impidan la alineación recta al
caminar o la presencia de torsión
tibial o de deformidad del pie no
corregido que afecta en forma
directa la alineación del pie en
relación a la rodilla.
 Férulas
seriadas
Las férulas seriadas normalmente se
usan
para mejorar la extensibilidad del
músculo
tríceps sural. Están indicadas:

a) en presencia de una contracción

Persistente

b) cuando hay una diferencia entre R1 y Efecto de las férulas seriadas en la p

R2 de bípeda en una niña de 5 años con di
Espástica por PCI.
al menos 10º (R1 primer tope a la
movilización pasiva rápida y R2 máxima
extensibilidad a la movilización pasiva
lenta).
Problemas de cadera en pci
 La cadera (+) por el incremento del tono en PCI.

 Los problemas: pérdida de flexibilidad …..displasia y luxación

 Examen cuidadoso, radiografías e imágenes especiales y análisis de

movimiento resultará el plan de tratamiento más eficaz.

 Desequilibrio muscular
 Excesiva anteversión y la coxa valga
 Trastorno neurológico y falta de estimulación mecánica.
 Cabeza femoral esférica y un acetábulo pobre desarrollo

ACETÁBULO NO CONTENGA LA CABEZA FEMORAL.

Problemas de cadera en pci
• subluxación ….35% y Luxación….15-20%

• < 7-8 años

• GMFCS ……….. Prevalencia

• Luxación espástica:
• dolor al 50%
• problemas de manejo y de higiene
perineal
• úlceras por decúbito región trocantérea
• Problemas sedestación con oblicuidad
pélvica
• desarrollo 2° : escoliosis neurológica.
• Incidencia fracturas.
Problemas de cadera en PCI

 RN: caderas normal …….. subluxación

progresiva

 vigilancia estrecha < 8 años

 revisión clínica
 signo de Galeazzi (subluxación posterior
de la cabeza femoral y oblicuidad y
rotación pélvica).
 Test Thomas (contractura en flexión).
 anteversión femoral

 evaluación radiográfica:
CADERAS EN PCI
 Nueva tendencia conducta ortopédica: ESCALONAR
cirugía
Edad y nivel desarrollo
psicomotor
Espasticidad de Aductores------- Marcha Compensaciones
en tijera patrón marcha anormal
Qx: 2-4 años

Alargamiento de Isquiotibiales o T.
Aquiles
Qx: 7-8 años

 Laboratorio de marcha : Técnicas qx funcionales

basadas principios biomecánicos
CAMBIOS ACTUALES EN CONDUCTAS QUIRÚRGICAS

 Tenotomías Amplias de Aductores

Tenotomías mínimas del 1° Aductor

 Tenotomías Psoas a nivel trocánter menor.

Alargamiento del Psoas sobre arcada inguinal

 Alargamiento de Tendón de Aquiles a nivel del tendón.

 Liberación y Alargamiento a nivel de gemelos. (Técnica de Strayer)
 Procedimientos quirúrgicos

ALARGAMIEN OSTEOTOM
TRANSFERE
TO DE IAS Y
NCIA DE
TENDONES, ARTRODESI
MÚSCULOS
 (TENOTOMIA
Contractura, mejorar rangos S
Corrige deformidades en
de movimiento y valgo o varo, y flexión de
S)
espasticidad MMII.
patrón de
marcha Artrodesis estabiliza la
articulación

The Help guide to cerebral Palsy: Nadire BERKER, Selim YALÇIN

 PCI, La
evidencia…

Existe evidencia de que la terapia orientada al aparato

locomotor destinada a recuperar la capacidad de la marcha,
usando el
principio de potenciar la neuroplasticidad mediante el
entrenamiento
de una tarea específica, es efectiva en los procesos de
rehabilitación en
pacientes con trastornos de la marcha de origen central

1. Barbeau H. Locomotor training in neurorehabilitation:emerging rehabilitation concepts. Neurorehabil Neural Repair 2013;17:3-11.
2. Hesse S. Locomotor therapy in neurorehabilitation. Neurorehabilitation 2014;16:133-9.
3. Edgerton VR, de Leon RD, Tillakaratne N, Recktenwald MR,Hodgson JA, Roy RR. Use-dependent plasticity in spinal stepping and standing. Adv
Neurol 2015.2:233-47.
 Experiencia de la terapia con lokomat
en pacientes portadores de parálisis
cerebral y síndromes atáxicos, instituto
de rehabilitación infantil teletón
concepción - Chile

Dra. Lorena Llorente D. (1), Katherine Robles C. (2)

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 Experiencia de la terapia con lokomat

El uso del Lokomat, por períodos extendidos de

tiempo, permite lograr y mantener patrones de
marcha similares a los fisiológicos .

Incluso se han visto cambios en la activación de

patrones supraespinales siguiendo la locomoción
robótica en lesionados medulares incompletos .

El Lokomat es un tipo de exoesqueleto operado en

conjunto con un treadmill

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 Experiencia de la terapia con lokomat

Conterapia
La el Lokomat,
con órtesis
el dispositivo
de marcha robotizada
robótico hace
es una
la
forma de
mayor parte
terapia
del física
trabajo
quepesado,
usa un dispositivo
que se necesita
robótico
para realizar
paralaayudar
[Link] paciente a mejorar su
habilidad para caminar.
El patrón de marcha es consistente en toda la
El paciente
sesión y elesejercicio
suspendido puede
en unser
arnés,
mantenido
sobre el por
treadmillperiodos
largos y un de tiempo haciéndolo más
exoesqueleto robótico lo sostiene a través de
efectivo.
correas exteriores en las extremidades inferiores
que las
En pacientes
movilizanconsimulando
dificultades
un patrón
de deatención
marcha o
normal.
motivación, la existencia de un monitor interactivo
frente a ellos, favorece la adhesión y la
sistematización del tratamiento indicado

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 Experiencia de la terapia con lokomat

Requisitos:

• Deben tener sobre 4 años de edad (se requiere

largo mínimo del fémur de 21 cm.).

• Su trastorno de la marcha debe originarse en un

daño neurológico central (Parálisis cerebral,
accidentes vasculares encefálicos, Traumatismos
encefalocraneanos). Se usa, igualmente, en
lesionados medulares incompletos.

• También se han visto beneficios en pacientes

secuelados de
Síndrome de Guillain Barré y en niños amputados
de origen
congénito o adquirido.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 Experiencia de la terapia con lokomat

Requisitos:

• Deben tener sobre 4 años de edad (se requiere

largo mínimo del fémur de 21 cm.).

• Su trastorno de la marcha debe originarse en un

daño neurológico central (Parálisis cerebral,
accidentes vasculares encefálicos, Traumatismos
encefalocraneanos). Se usa, igualmente, en
lesionados medulares incompletos.

• También se han visto beneficios en pacientes

secuelados de
Síndrome de Guillain Barré y en niños amputados
de origen
congénito o adquirido.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 Experiencia de la terapia con lokomat

Requisitos:
. Todos ellos deben tener alguna capacidad de marcha con carga
parcial y poseer habilidades cognitivas que aseguren el poder seguir
instrucciones y señalar la presencia de molestias o dolor.

• La terapia con Lokomat no está recomendada en pacientes con

espasticidad severa (debe ser tratada previamente). La presencia de
inestabilidad cardiovascular o enfermedad tromboembólica
contraindica su uso.

• Enfermedades óseas: como fracturas, inestabilidades articulares,

escoliosis mayores a 20º y osteoporosis no permiten la realización de
esta terapia.

• La piel debe encontrarse indemne. Lesiones del aparato

musculoesquelético con restricción de carga de peso no están
consideradas.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 Experiencia de la terapia con lokomat

Requisitos:

• La órtesis robótica no se puede instalar si existen retracciones

severas de las articulaciones en extremidades inferiores.

• Debe tener capacidad ventilatoria adecuada.

• Se requieren capacidades conductuales pertinentes que permitan

la instalación de la órtesis robótica, la suspensión del cuerpo y la
mantención del entrenamiento por un periodo específico de tiempo
(entre 30 y 60 minutos por cada sesión).

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

Experiencia de la terapia con lokomat

REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 249-254

 TOXINA BOTULÍNICA COMO TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD Y DISTONÍA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL

Francisco Aguilar-Rebolledo*
Unidad de investigación en movimientos anormales, HG de México,
2014.

Características del La indicación de tratamiento fue reducir la

estudio: espasticidad y la distonía, mejorar la
• 27 pacientes con PCI tanto espástica como funcionalidad
distónica. (lograr el apoyo plantar neutro, evitar la
• Un año de seguimiento, evaluaciones periódicas
flexión de
completas y al menos 2 aplicaciones de toxina rodilla o la hiperaducción de cadera,
botulínica A. conseguir la
marcha autónoma, mejorar la función del
antebrazo
y de la mano espástica o distónica), evitar o
retrasar la cirugía correctora y mejorar la
higiene
Gac Méd Méx Vol. 137 y/oNo. 5, 2014
el vestido.
 TOXINA BOTULÍNICA COMO TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD Y DISTONÍA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
Características del
estudio:

La infiltración de la TBA se realizó con o sin

control electromiográfico, en general en
uno o dos
puntos en el vientre de cada músculo. La
dosis
media total por sesión fue de 147 U, con
desviación
estándar (DE) 91.1; rangos amplios en 35 y
400 U. La dosis total media fue de 5.4 U/kg
con
DE 2 U/kg y rangos entre 1 y 10 U/kg. La
cantidad
máxima por inyección no rebasó 0.6 mL.
Las dosis Gac Méd Méx Vol. 137 No. 5, 2014
mayores se usaron en la distonía del cuello.
 TOXINA BOTULÍNICA COMO TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD Y DISTONÍA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
Características del
estudio:

Gac Méd Méx Vol. 137 No. 5, 2014

 TOXINA BOTULÍNICA COMO TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD Y DISTONÍA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
Características del
estudio:
Arcos de movilidad
En cuanto a los arcos de movilidad, se
consideró
grave cuando el rango de limitación era
mayor
a 20º, moderado entre 15 y 20º y leve
cuando era
menor a 5º. Así antes de la aplicación, sólo
los
aductores de la cadera se consideraron
graves y
pasaron a la categoría de moderada
después de
la aplicación de TBA; mientras que los
músculos
Gacisquiotibiales,
Méd Méx Vol. 137yNo.
soleo 5, 2014
gemelos fueron
 TOXINA BOTULÍNICA COMO TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD Y DISTONÍA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
Características del
estudio:

Frecuentemente los niños con PCI

prácticamente
no utilizan los músculos antagonistas de los
músculos espásticos, de tal suerte que al
permitir
la relajación de estos músculos mediante la
TBA
no es suficiente para activarlos y esto se
consigue
a través de la rehabilitación. El efecto de la
fisioterapia y de la TBA es sinérgico,
además de
los apoyos ortésicos.
Gac Méd Méx Vol. 137 No. 5, 2014