Vías biliares
ANATOMIA
- 5,8,6,7 AL C.H. DERECHO
-2,3,4, AL C.H. IZQUIERDO
- VALVULAS DE HEISTER
-COLEDOCO SUPRADUODENAL, RETRODUODENAL,
PANCREATICO.
- IRRIGADAS POR LA ARTERIA CISTICA
Y VENA PORTA
- GANGLIO DE CALOT
TRIANGULO DE CALOT
FISIOLOGIA
EL LOBULILLO HEPATICO FILTRA
ATRAVES DE LA VENA PORTA,
FORMANDO SALES BILIARES A PARTIR
DEL COLESTEROL MISMAS QUE SON
DRENADAS A LOS CANICULOS
BILIARES, LEUGO A LOS DUCTOS
-CIRCULACION ENTEROHEPATICA
La colecistocinina secretada el intestino
estimula la actividad en la vía biliar
BACTEREOLOGI
A
NO ES VERDADERAMENTE ESTERIL POR QUE
SE INTRODUCE EN EL INTESTINO
ENTEROBACTERIACEAE
- E COLLI
-KLEBSIELLA
- ENTEROBACTER
- ENTEROCOCUS SPP
PROFILAXIS CON CEFALOSPORINAS Y
FLUROKINOLAS DE 1RA O 2 DA
GENERACION
ENFERMEDAD BILIAR
BENIGNA
LITIASIS BILIAR
Los cálculos biliares se forman por la
precipitación de colesterol y calcio
- colesterol
-pigmento: marrones, negros
La etiología de los cálculos se explica
por estos factores:
- sobresaturación de bilis
- concentración de bilis en vesícula
- nucleación de cristales
- alteraciones de la motilidad
FACTORES DE RIESGO
EVOLUCION CLINICA
Los cálculos producen síntomas cuando
obstruyen la vía biliar, esto debido a la
secreción de CCK luego de la ingesta de
alimentos grasos
El 20% de los pacientes permanece
asintomáticos, sin embargo no los libra
de complicaciones como vesícula en
porcelana
- colecistectomía profiláctica
COLECISTITIS
CRONICA
Crisis de cólicos biliares que son
recurrentes, estos producen inflamación
que a posterior generan fibrosis.
Clinica:
- dolor abdominal en epi o hipocondri dere.
- puede irradiarse a la escapula
Debe durar menos de 24 hrs
Calculo que produce síntomas = Qx
DIAGNOSTICO
- HISTORIAL DE COLICOS BILIARES.
- ECOGRAFIA
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es la
colecistectomía
Tratamiento conservador
- sales biliares V.O.
- Litotricia extra corpórea con ondas de choque
COLECISTITIS
AGUDA
Es la obstrucción de la vía biliar que
no se resuelve y produce inflamación,
edema y hemorragia sub cerosa en la
vesícula biliar
CLNICA Y DIAGNOSTICO
- DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO
- FIEBRE
- MURPHY +
ECOGRAFIA
LABORATORIOS
TRATAMIENTO Y
MANEJO
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
- DIETA NPO
- PHP
- ANTIBIOTICOS (AMPLIO ESPECTRO)
- ANALGESIA
TRATAMIENTO:
QUIRUGICO: VIA LAPAROSCOPICA O
CONVENCIONAL
ABORDAJE
QUIRURGICO
Antes de elegir el tipo de
abordaje quirúrgico
debemos determinar el
grado de severidad
ESCALA DE DIFICULTAD DE PARKLAND
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
El abordaje laparoscópico representa una
ventaja por su menor tiempo de
recuperación, además de ser seguro en
programadas y agudas
Cole aguda: representa un mayor grado de
dificultad y mayor riesgo de conversión a
abierta
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
IMPOSIBILIDAD DE ANESTECIA
TODA PRESENCIA
GENERAL
SINTOMATICA DE LITOS:
- INSUFICIENCIA HEPATICA
COLICOS BILIARES.
TERMINAL CON HIPERTENSION
- COLECISTITIS AGUDA.
PORTAL.
- COLEDOCOLITIASIS
- CUAGULOPATIA.
- PANCREATITIS A.
- CA DE VESICULA EN TTO
- POLIPO >1 CM.
RELATIVAS:
- VESICULA EN PORCELANA.
- EPOC (CO2)
- DISCINECIA BILIAR.
- ICC
- NUTRI PARENTERAL PROLON.
- OBESIDAD MORBIDA
- EMBARAZO
PRE QUIRUGICO
- NPO ALMENOS 8 HRS
- ATB Dosis única.
- VACIADO GASTRICO.
TECNICA QUIRURGICA
RELEVANCIAS ANATOMICAS
Conducto cístico: generalmente variante.
- unirse al colédoco en angulo agudo.
- unirse al hepático derecho.
- agenesia congénita.
Arteria cística: debe asegurarse de que entra en la
vesícula.
- art. Hepática derecha puede hacer un asa sobre la
vesícula.
- art cística muy corta
- art cística accesoria posterior
DISTRIBUCION EN QUIROFANO
NEUMOPERITONEO:
- mediante aguja de veress
- visión directa
Se insufla de 3 a 4 L de CO2
COLOCACION Y EXPOCISION:
- Se coloca un troca d10 mm en región peri umbilical
- tren de lemburg inversa 30 °
- rota a la izquierda 15°.
exploración breve de la anatomía
-
se coloca los trocares d 10 mm y 5mm
T2: subxifoidea 10 mm
T3: Línea medio clavicular derecha 5mm
T4: línea axilar anterior derecha 5 mm (opcional)
-
Tratamiento de las adherencias con pinza
disectora, para observar el fondo de la
vesícula.
- traccionar el fondo hacia arriba y afuera
(hombro derecho)
- tracción del bacinete hacia abajo y
afuera, expone el lig. colecisto duodenal.
- apertura de la serosa a partir del
bacinete, en dirección ascendente para
movilidad.
- luego se continua hacia el triangulo
hepatocistico para identificar la arteria y
el conducto cístico
- clipado y sección de arteria cística y
cístico.
disección del lecho: se secciona la cerosa
de la vesícula, y se corta el tejido
conectivo alternando, mientras se ejerce
tracción.
Cuando falta poco para la sección total,
se tracciona hacia arriba para
inspeccionar el lecho
Luego se secciona totalmente la vesícula
y se deja sobre el hígado sostenida
siempre por la pinza del ayudante
Extracción de la vesícula:
- cambio de cámara a T2
- Extracción por T1
- retiro de trocares bajo visión.
- cierre de T1 por planos
DIFICULTADES
COLECISTITIS AGUDA:
- hemorragia
- dificultad para reconocer anatomía.
- adeherencias
DERRAME DEL CONTENIDO VESICULAR:
- irrigar y aspirar.
- retiro en bolsa.
HEMORRAGIAS: visión
- cauterización.
- ligado
- Aspiracion
Cístico y arteria cística cortos:
- liberación de espacio
- diseccion minuciosa
COLEDOCOLITIASIS
Es la presencia de litos en el
colédoco, por lo general son
asintomático existen 2 tipos de
cálculos en el colédoco
Primarios: son aquellos que se
forman en el colédoco, pigmentarios
marrones, infecciones.
Secundarios: migran de la vesícula
biliar.
CLINICA
Ictericia obstructiva aguda, lo que
provoca distención de las vías biliares
activando las fibras del dolor
- dolor abdominal.
- ictericia.
- coluria.
- acolia.
DIAGNOSTICO
LABORATORIOS: transaminasas
elevadas
Bilirrubinas elevadas
Ecografía: vías biliares dilatadas
>8mm, presencia de lito
CPRM: Es el Gold standar
TRATAMIENTO.
CPRE + COLESISTECTOMIA
EXPLORACION DEL COLEDOCO
VIA LAPA: en caso de la cpre falle
>2,5 cm
PANCREATITIS litiasica
Cuando un lito pasa a través del
colédoco y llega a la ampolla de
wáter puede producir una
obstrucción que eleva la presión del
conducto pancreático provocando
una lesión pancreática grave
CLINICA
- DOLOR EN CINTURON
DIFICIL CONTROL
- NAUSEAS Y VOMITOS
- ICTERICIA
DIAGNOSTICO
LABORATORIOS:
- AMILAZA, LIPAZA ELEVADAS.
- LEUCOCITOSIS,
HEMOCONCENTRACION.
- BILIRUBINEMIA
TRATAMIENTO
TERAPIA DE SOSTEN:
- PHP
- NPO
- ATB
- ANALGESIA
TERAPIAS INVASIVAS:
- CPRE
- COLECISTECTOMIA EVENTUAL.
Grac
ias
BIBLIOGRAFIA
- SABITSON TRATADO DE CIRUGIA 21° EDICION.
- MAINGOT OPOERACIONES ABDOMINALES 11° EDICION.
- TECNICA DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SOCIEDAD ARGENTINA DE
CIRUGIA DIGESTIVA 2022.
