Cardiopatía isquémica crónica.

Angina de esfuerzo estable.

Vincent Van Gogh

Causa más frecuente :

1)Aterosclerosis de las arterias coronarias

2)Causa meno frecuente: No aterosclerosa

(Enfermedad de grandes vasos
coronarios epicárdicos)

3)Enfermedad de pequeños
vasos (intra-murales)
 Etiología de la angina crónica estable
(angina de esfuerzo estable)
. ENFERMEDAD DE LOS GRUESOS TRONCOS CORONARIOS

.Alteraciones anatómicas:

terosclerosis coronaria.
rombosis coronaria.
mbolia coronaria.
uentes musculares.
rteritis coronaria.

. Alteraciones funcionales:
ngina de Prinzmetal

. Alteraciones Mixtas.
 Etiología de la angina crónica estable
(angina de esfuerzo estable)

Enfermedad de los pequeños vasos coronarios:

Hiperplasia de la capa interna, degeneración /necrosis de la capa medi

(amiloidosis, síndrome de Marfán, QT largo, etc.)

Agregación plaquetaria.

ndrome X

crovasoespasmo.

Otras causas de isquemia miocárdica:

Hipertrofia inapropiada
. Anomalias congénitas de las a. coronarias.
 FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo.
Hipertensión arterial S.
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Factores genéticos

Síndrome metabólico: Intolerancia a la glucosa,

Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertensión
Arterial, Hipertrigliceridemia, baja HDLc, obesidad , etc

Infección
Homocistinemia
Hiperyricemia
 Menor
capacidad
de
vasodilataci
ón

Proliferación
Deterioro de
de células
la función
de músculo
Endotelial
liso

Homocisteinemia

Mayor Mayor
Oxidaxión trombogéne
LDL sis
 HOMOCISTEINA
Se clasifican como valores elevados
moderados los del rango 16-30
Intermedios los de 31-100
Graves los superiores a 100.
Dichos valores suelen ser mayores en
hombres que en mujeres, y se
incrementan con la edad o el consumo
de tabaco.
Aporte ≠ Demanda de O2 miocárdico

Bioquímica
s
eléctricas ,

mecánicas,
ecg ,
síntomas
Pierre Auguste Renoirr
 CUADRO CLÍNICO
Angina Típica:
1) Se desencadena con el esfuerzo físico y
estrés emocional

2-Cede con el reposo y vasodilatadores coronarios

3- Retro-esternal
4- difuso

5-duración menor de 20 minutos(10-15)

6-Irradiaciones

Otros síntomas: disnea y fatiga al esfuerzo, síncope.

Equivalentes de dolor anginoso

[Link] u opresión precordial postprandial

[Link] opresivo en el maxilar inferior
que aparece con ejercicio y mejora con
Reposo
3-Sensación de atadura en codos y muñecas.
4-Dolor difuso y opresivo inter-escapular.
5-Sensación de (indigestión) o
disfagia después de esfuerzo físico.
 EXAMEN FISICO EN LA
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRÓNICA

La exploración física = Generalmente es

normal en personas sin el ataque
anginoso

En el momento del ATAQUE ANGINOSO :

Doble levantamiento sistólico palpable
del apex.
IV ruido cardiaco.
Soplo de Insuficiencia Mitral.
Signos de reacción adrenérgica.
Signos de bajo GC.
 ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO

Habitualmente normal (fuera del ataque anginoso)

( 50% de casos en que se toma fuera de el
ataque anginoso)

Si el paciente sufrió anteriormente IM :

El ECG muestra imagen típica de necrosis antigua

i el ECG muestra imagen persistente (meses)de

upra-desnivel ST :
ugiere zona de aneurisma ventricular izquierda
ALTEARACIONES ECG MAS FRECUENTES EN
LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA CRÓNICA
BCRIHH
BCRDHH
AGNOSTICO

Cuadro de angina típica + ECG con signos de isquemia miocárd

Se establece el diagnóstico.

Dolor atípico y ECG normal= es necesario una prueba

rovocatoria de isquemia miocárdica

Angina NO característica y ECG anormal = Alta probabilidad

e CI. Tambien requiere estudio.

Solo en condiciones muy especiales es necesario practicar

giografía coronaria para confirmar o descartar CI.

la mayoría de las casos el diagnóstico puede establecerse con:

C, ECG y PE
 RADIOGRAFIA DE TORAX EN
La Cardiopatía. Isquémica Crónica

Habitualmente normal

CARDIOMEGALIA - CONGESTIÓN PULMONAR….

SI EL PACIENTE TIENE ANTECEDENTEDE

INFARTO ANTIGUO EXTENSO Y MALA
FUNCIÓN VENTRICULAR
PRUEBA DE ESFUERZO
PRUEBA DE ESFUERZO
 ESTÁPASDEL PROCOLO DE BRUCE

Estadio I m/h inclinación

MET

I 1.7 10%
5

II 2.5 12%
7

III 3.4 14%

10
MET = 3.5 ml O2x kgE
V 4.2 16%
x minE
13
 CRITERIOS DE POSITIVIDAD DE LA P.E.

A ) Descenso del segmente ST-T > 0.1 mv. O mayor.

B) Duración 0.08 s.

Sensibilidad 96% : hombres ≥50 aÑOS, y con

factores de riesgo o historia de angina típica.

Sensibilidad global = 68% angina típica

Especificidad 77%
PRUEBA DE ESFUERZO EN LA
CARDIOATÍA ISQUEMIA CRÒNICA

P.E. CON ISOTOPOS

TALIO
PRUEBA DE ESFUERZO CON RADIONÚCLIDOS
 FACTORES RELACIONADOS CON BAJA
SENSIBILIDAD DE LA P:E.

a)Sexo femenino.
b)Que no alcance el esfuerzo requerido.
c)Distribución anatómica de la enfermedad.
d)Medicamentos que alteran la PE.
e)Que no se esté utilizando adecuadamente.
 P.E. CONVENCIONAL
Enfermedad de 3 vasos = 83%

Enfermedad de 1 vaso = 46%

FACTORES ASOCIADOS A BAJA ESPECIFICIDAD

HVI BCRIHH WPW

Medicamentos
 CRITERIO EN LA P.E. QUE INDENTIFICAN
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA GRAVE

● Positividad a partir de la primera etapa

●Respuesta fuertemente positiva= infradesnivel ST ≥ 0.2 mv

●Depresión ST-T con duración > 5 min.

●Hipotensión arterial durante y/o después de esfuerzo

asociado a cambios en el ECG y/ o con angina
 Ecocardiograma en reposo

a)Presencia de soplo expulsivo que sugiere:

EAo - Miocardiopatía obstructiva

b)Episodio agudo de angina o hasta

30 min posterior
al ceder la manifestación dolorosa,
para valorar territorio en riesgo y
severidad de la isquemia
 ECOCARDIOGRAFÍA DINÁMICA

a digitalización de la imagen ecocardiográfica permite

l estudio minucioso del engrosamiento de la paredes
el VI en todas sus regiones en condiciones basales
de esfuerzo.

Dobutamina →→ Inotropismo Atropina→→ cronotropismo

(mayores ventajas) Sensibilidad 88%-90%

También se provoca Isquemia con el fenómeno de robo

(Dipiridamol o con Adenosina)
Ecocardiograma de estrés(bicicleta o banda
sifín,farmacológica)
Indicaciones-
a)WPW
b)ST deprimido > 0.1 mv en ecg reposo
c)Antecedente de revascularización miocárdica
Incapacitados para efectuar ejerccio.
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS
 Ecocardiograma –Estrés farmacológico

Dobutamina – Dipiridamol - Adenosina

Indicaciones:
Pacientes que no pueden efectuar ejercicio
WPW
ST deprimido > 0.1 mv en ecg reposo
Antecedente de revascularización
miocárdica
GAMAGRAFIA - PERFUSIÓN CON
RADIONÚCLIDOS

TALIO 201 ----

TECNESIO 99(sestaMIBI)(Tretrafosmin)
durante el stress farmacológico
Tecnecio 99 MIBI
PERFUSIÓN DEL MIOCARDO CON RADONÚCLIDOS EN
ESFUERZO
Tecnecio 99 MIBI
A)Defecto reversible B)Defecto No reversible
C) defecto parcialmente reversible
Utilidad :
a) Establecen la extensión de miocardio afectado.
b) severidad de la enfermedad.
c) Función ventricular.

INDICACIONES:
a)BCRIHH → sestamibi o tetrofosmín
b)Marcapaso definitivo →Tc 99
c) No pueden efectuar ejercicio → Tc99
Dipiridamol o adenosina
d)Mujeres → Sestamibi o tetrofosmín

Sensibilidad 90% Especificidad

92%
 Isquemia miocárdica silenciosa

Predominante en diabéticos y ancianos

En angina estable

El Monitoreo de Holtter de 24 hr.

En > del 80% aparece depresión ST de 1 mm o mayor sin que el
paciente manifieste síntomas.

Mejora con tratamiento médico.

Factores desencadenantes: Frío, fumar, estrés

Emocional o físico.
 Isquemia miocárdica silenciosa
Estos episodios de isquemia silenciosa
siguen un ritmo circadiano y su
presencia indica mayor posibilidad
de infarto del miocardio futuro y
muerte súbita

Obstrucciones significativas de
Gruesos troncos coronarios
pacintes consíndrome X
(diagnóstico diferencial con eco dinámico o
Gamagrafía cardiaca)
 CATETERISMO CARDIACO
Angiografía coronaria– ventriculograma
izquierdo
Pacientes con angina estable crónica = Elevado % tiene
enfermedad de 1 , 2 y 3 vasos coronarios
Tratamiento de la angina
Crónica de esfuerzo
caciones para tratamiento médico (1)

Tratar la angina b-Prevenir nuevos eventos

cardiovascularres mayores y mu

ngina estable con lesiones obstructivas que

se consideran de alto riesgo y buena
puesta a medicamentos.

esiones obstructivas
onarias graves que no son susceptibles de
amiento intervencionista o quirúrgico.
Indicaciones para tratamiento médico (2)

3- Pacientes con angina y severo deterioro de la

función ventricular.
(gran cardiomegalia, insuficiencia cardiaca
refractaria sin que se demuestre viabilidad
miocardica significativa)
4-Angina crónica en pacientes
mayores de 80 años de edad o
más.

5-Pacientes con enfermedad

grave intercurrente.
(carcinomatosis, cirrosis
hepática, etc.)
ROLAR LA ANGINA

a) Nitratos y/o nitroglicerina

B) β- Bloqueadores

c)Calcio antagonistas NO dihidropiridinicos

Nuevos medicamentos antianginosos:

Ivabradina

Nicorandil
Ranolazina

Trimetazidina
I. Tratamiento de los factores de
riesgo(predisponentes para aterosclerosis
coronaria):

a)Dieta de reducción de peso en los

pacientes obesos.

b)Control estricto de la diabetes (glucemia

<110 mg/ dL)

c)Control de la hipertensión arterial

(PA<140/90 mmHg - diabético PA<130/85
mmhg)

d)Suspensión del tabaco.

Tratamiento de factores predisponentes
(2)

e) Tratamiento de las hiperlipidemias: dieta baja

en colesterol y/o estatinas (colesterol<200 mg/dL
y LDL<100 mg/dL

f)Combatir la vida sedentaria.

g)Control del estrés

PREVENCIÓN DE NUEVOS ATAQUES
Factores Agravantes:
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias.
Actividad extrema.
Frio.
Stress emocional.
Hipertensión Arterial.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANGINA DE ESFUERZO ESTABLE

Objetivos :
1) Alargar y modificar en lo posible el pronóstico de
vida(prevenir IM o la muerte de origen cardiaca)

2) Mejorar la calidad de vida(controlar síntomas y

recurrencia de isquemia)

Objetivos de los fármacos en este grupo:

a) Disminuir las demanda miocárdica de oxigeno

b) Retardar en lo posible la progresión de la aterosclerosis

 Tratamiento farmacológico – Control de la angina
Disminuyen el MVO2 y poscarga

I) Medicamentos que reducen el consumo de

oxígeno miocárdico (MVO2)

1-β bloqueadores: metoprolol, atenolol, bisoprolol,

nebivolol, carvelidol, etc.

Atenolol tab. 50 mg. Y 100 mg. dosis 50 a 200 mg. c/24 hrc/24
Metoprolol tab. 100 mg dosis 50 a 200 mg. c/24 hr
Bisoprolol tab 2.5 y 5 mg. dosis 2.5 a 10 mg
Nebivolol tab. 5 mg. D. 1.25 mg a 10 mg. c/24 hr
Carvelidol tab. 25 mg D. 6.25 mg a 25 mg c/24 hr
 II. Medicamentos que reducen el consumo
de oxígeno miocárdico (MVO2)

[Link] de los canales del Ca++

diltiazen, verapamilo.

[Link]: Nitroglicerina perlas 0.3 mg a 0.6 mg

dinitrato de isosorbide tab. 5 y 10 mg.( c/8
hr).

mononitrato de isosorbide tab. 20 mg (10 a 40

mg c/12 hr) ó 60 120 mg c/ 24 hr.

Discos de absorción dérmica 5 y 20 mg.

C / 24 hr.
[Link] que inhiben la
la agregación plaquetaria:

Aspirina(tromboxano A2)

clopidogrel(ADP)
 Fármacos que disminuyen la demanda miocardica de o2

F
β – Bloqueadores: ( FC 55 – 60 x minuto)

Pacientes con Miocardiopatía Isquémica;

Estudios
CIBIS II ( Bisoprolol)
MERIT–HF (Metoprolol)
COPERNICUS (Carvedilol)

Demostraron reducción de la mortalidad de

35 %
 NITRATOS
a)Reducen la precarga y en menor grado
postcarga →

↓la tensión de la pared ventricular

→ ↓MVO2

b) Relajación de músculo liso coronario

Presentación: sub-lingüal, VO, Parches y

tabletas, Spray.
 NITRATOS
Sublingüal--- ideal en el ataque agudo

DINITRATO DE ISOSORBIDE
Metabolizado en el hígado
ProduceTolerancia

MONONITRATO DE ISOSORBIDE
Posee gran biodisponibilidad y produce menos tolerancia

Parches 2.5 y 5 mg dosis efectiva 15 mg.

Retirarlo x periodos de 12 hr.
 CALCIOANTAGONISTAS

BENZOTIACEPINAS: DILTIAZEN

Tratamiento de la angina vaso-espástica

y de la angina silente

( no utilizar calcioantagonistas de acción corta)

(Guias AHA/ACC)
 MEDICAMENTOS QUE EVITAN
TROMBOSIS INTRACORONARIA

PIRINA :
ibe la ciclooxigenasa de las plaquetas
vitar la formación de tromboxano A2
ibiendo la agregabilidad plaquetaria
Dosis de 75 – 325 mg

duce el riesgo de Infarto en paciente con PCR eleva

r su efecto antiinflamatorio

CLOPIDOGREL
 CLOPIDOGREL
Es uno de los más potentes antiplaquetarios

Altera la respuesta de la membrana plaquetaria

Y Bloquea su interacción con el fibrinógeno y del factor de

Von Willebrand por lo que inhibe la agregación
Plaquetaria inducida por
ADP, por trombina, por colágeno
CLOPIDOGREL

Fibrinógeno
f. Von willebrand
nhibidores
nzima Convertidora de Angiotensina

ortan beneficio a los pacientes que han sufrido

farto del miocardio

En pacientes sin antecedente de infarto

El estudio HOPE ( ramipril x 4.5 años) demostró
↓ del 22% de mortalidad cardiovascular

FDA autorizó el uso de Ramipril para

pacientes con DM y coronariopatía
 Tratamiento Hipolipemiante
OBJETIVO:
Estabilizar la placa alcancanzando niveles de LDL
por debajo de 100 mg

as guías de AHA / ACC sugieren un ABC fundamental

en el tratamiento de pacientes con angina estable
rónica:
)Acido acetilsalicílico y tratamiento anti-anginoso
on nitratos
)Β bloqueadores
)Cigarillos ( suspensión definitiva) y colesterol ( LDL) < 100
) Dieta
) Ejercicio
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
INDICACIONES

Lesiones coronarias obstructivas

significativas(70% o mayor ) y que se
Haya demostrado isquemia miocárdica por:
ecg de esfuerzo, gamagrafía Cardiaca,
ecocardiograma dinámico.

Obstrucción de un hemoducto coronario

demostrado por angiografía
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
AI IAM
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Indicaciones de tratamiento
quirúrgico

)Obstrucción mayor del 50% del tronco de la ACI

compañadas de mala función ventricular

)Lesiones obstructivas trivasculares en regiones proximales

specialmente acompañadas de mala función ventricular
FE entre 25 y 45%) y se demuestra miocardio hibernante)

)Obstrucción de 2 vasos mayor al 70% tiene indicación de

irugía cuando se demuestra obstrucción crítica de la ACDA
/ o mala función ventricular
 Indicaciones de tratamiento quirúrgico

D)Obstrucciones de las arterias coronarias

univascular o multivascular)
Significativas causantes de isquemia miocárdica con lesiones
bstructivas tipo C

)Re-obstrucción coronaria después de una segunda

o tercera angioplatía.

F)Angina de pecho incapacitante.