DEPRESIÓN

Etiopatogenia, Clínica y Manejo

Juliana Gómez.
Depresión
Síndrome generado por una disfunción
cerebral cuyo núcleo es el apagamiento
persistente del ánimo, acompañado de
otros síntomas psicológicos, cognitivos,
psicofisiológicos y somáticos, de curso
generalmente recurrente y de buen
pronóstico si existe un diagnóstico y
tratamiento adecuados.
Etiopatogenia
Vulnerabilidad Estrés
 Genética  Acontecimientos
 Neuroanatómicos vitales
 Neurofisiológicos  Factores estresantes

 Neuroquímicos crónicos
 Socioculturales
 Neuroendocrinos
 Biológicos
 Neuroinmunológicos
 Psicosociales
 Personalidad
Aspectos neurobiológicos
Neurotrasmisores
Alteraciones endocrinas
Eje HHA Eje HHT
 Aumento de la secreción de CRF
 Alteración de ritmos
 Aumento de la secreción de
ACTH. circadianos de secreción de
 Aumento de niveles basales de hormona tiroidea.
cortisol.

 Concentraciones aumentadas
Alteraciones en receptores de
glucocorticoides. en líquido cefalorraquídeo de
 Test de dexametasona alterado. factor liberador de hormona
 Hipercortisolemia genera
tiroidea (TRH).
disfunción de sistemas NE y SE.
 Relacionado con neurotoxicidad.  Alteración del test de TSH al
TRH
Sistema inmune
 Se ha demostrado interacción recíproca entre
sistema inmune y SNC.
 El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta
inmune.
 Las alteraciones inducidas por depresión varían de
acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.
 Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos
de depresión.
 Citokinas: síntomas somáticos de la depresión.
 Interleukinas y citokina pueden conllevar a
disminución de serotonina.
 Normal Depresión Antidepresivos

Glucocorticoides 5HT and NE

BDNF BDNF
Glucocorticoides

Atrofia/Muerte
Crecimiento y supervivencia
Neuronal
normal Incremento de
crecimiento y supervivencia

DEPRESIÓN
Factores Genéticos,
Biológicos y Ambientales Y
NEURODEGENERACIÓN
Factores psicosociales
Factores psicosociales
Se consideran más como desencadenantes
y/o perpetuadores.

 Acontecimientos vitales
 Muerte de los padres
 Factores estresantes crónicos
 Personalidad obsesiva
 Interpretación de los eventos vitales
Interacción ambiente
neurobiología
 Modelos animales de estrés
 Estrés agudo vs estrés crónico
 Desesperanza aprendida
 Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)
 Experiencias traumáticas tempranas
 A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés
ambiental
 Mayor herencia produce cuadros más severos y
tempranos.
Epidemiología
 Epidemiología
 Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención
primaria presentan síntomas depresivos.1
 La incidencia de la depresión en mujeres es dos
veces más que en hombres.2
 El costo económico en E.E.U.U. se estima
cercano a 44 billones por año.3,4
 La depresión puede ser para muchos pacientes
una enfermedad de por vida.5

1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.

2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96.
3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418.
4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.
Epidemiología
Prevalencia de vida por género, en porcentajes

América Del Sur Hombres Mujeres

Perú (Lima) 6.1 13.5
Puerto Rico 3.5 5.5
Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5
Chile (Concepción) 5.5 15.4
Colombia 17 19

América del Norte

Canadá 5.9 11.4
E.E.U.U. 12.7 21.3
México 7.1 13.5
Costos de la enfermedad
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares

$23.8 $12.4 Billones

Billones en tratamiento
reducción en
productividad directo
(55%) (28%)

$7.5 Billones en
Conducta suicida
(17%)
Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
Días laborables perdidos por año
45
40
40 37 37
35 32
30 26 27
25
20
15
10
5
0
Diabetes H.T.A. Otros Dolor bajo de T. cardiovasc. T. Depresivo
trastornos espalda
mentales

Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

 Enfermedades crónicas y
depresión
 Principalmente en enfermedades
neurológicas,endocrinas y HIV.
 Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia,
esquizofrenia se complican con depresión.
 No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de
base.
 Prevalencia de Depresión en
enfermedades crónicas
Población general 5,8%

Enfermos crónicos 9,4%

Hospitalizados 33,0%

Ancianos hosp. 36,0%

Cancer externos 33,0%

Cancer Hosp. 42,0%

Enf. Cerebro V. 47,0%

Infarto Miocardio 45,0%

Enf. Parkinson 39,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Aspectos clínicos De la
Depresión
Juliana Gómez
Docente
Departamento de Psiquiatría
Universidad de Antioquia
Tristeza
 Es el descenso del estado del ánimo
 Respuesta a sucesos negativos
 Desaparece con el suceso
 Tiene una función adaptativa
 Síntomas y Signos

Pensamientos
Suicidas Cambios
Falta de energía
en el
Sueño

Dificultad
Culpa y para
Minusvalía Depresión Concentrarse

Ánimo Cambios en el
Deprimido Peso

Falta de interés Fatiga

APA, 1994, DSM-IV.

Criterios temporales
Depresión mayor
 Duración mínima de síntomas:
2 semanas.

 Deben ser persistentes.

 La mayor parte del tiempo.
 La mayor parte de los días.
Síntomas emocionales
 Tristeza patológica.
 Anhedonia.

 Irritabilidad.

 Ansiedad (no es criterio diagnóstico).

 Aplanamiento afectivo
Alteraciones somáticas
 Alteraciones del sueño.
 Alteraciones del apetito.
 Alteraciones de la energía física y la
motilidad.
 Otros:dolores inespecíficos, alteraciones
gastrointestinales, menstruales.
 Disminución del deseo sexual.
 Depresión enmascarada.
Alteraciones cognitivas
 De las funciones cognitivas:
– Fallas en atención y memoria.
– Dificultad para planear y tomar decisiones.
 Del contenido:
– Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte y
de suicidio.
– Pueden llegar a ser delirantes.
Criterio de interferencia con
el funcionamiento
 La sintomatología debe causar interferencia con la
vida normal.
 Interferencia con relaciones interpersonales/sociales.
 Interferencia con funcionamiento laboral/académico.
 Interferencia con salud general.
Diagnóstico diferencial
Criterios de exclusión
La sintomatología no debe ser mejor explicada
por:
a) Duelo
b) Trastorno de adaptación
c) Enfermedad de otros sistemas
d) Otra enfermedad psiquiátrica
e) Consumo de drogas/medicamentos
Duelo Vs Depresión
 Reacción natural y universal provocada por la
muerte de un ser querido.
 Duelo patológico
– Más de dos meses con síntomas depresivos
– Culpa exagerada e inapropiada
– Ideas de muerte
– Ideas de inutilidad mórbida
– Enlentecimiento motor
– Alucinaciones frecuentes
– Deterioro marcado
Duelo Patológico
Factores De Riesgo
 Forma de la muerte del ser querido
 Edad
 Cuidadores y relaciones de dependencia
 Desapariciones
 Mecanismos de defensa inadecuados
 Vulnerabilidad genética
Trastornos Adaptativos
 Conjunto de síntomas que se presentan en
un sujeto normal, frente a una circunstancia
estresante y que conduce a disfunción o
malestar.
– Los síntomas no se explican por otra condición
mental
– Relación temporal entre la causa y los síntomas
– Reacciones de adapatción depresivas, ansiosas,
mixtas y con trastorno de la conducta.
Clasificación de la depresión
Tipos De Depresión
 Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas

 Menor: No cumple criterios temporales ó de número de síntomas

 Unipolar: Solo episodios depresivos

 Bipolar: Presencia de manías e hipomanías

 Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por fármacos

 Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármacos

Otros subtipos de
depresión mayor
 Depresión atípica: Hipersomnia, anergia,
hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor
por las tardes.
 Depresión melancólica: Insomnio terminal,
retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por
las mañanas
 Depresión psicótica: Se acompaña de ideas
delirantes y/o alucinaciones.
Otros Tipos
 Distimia: Más leve pero más crónica. más
de 2 años de duración de los síntomas.
 Postparto: diferente al “Blues”. Historia
previa.
 Reactiva: asociada a un evento vital
 Síndrome disfórico premestrual: Cuadros
depresivos periódicos 4 a 5 días antes del
ciclo menstrual. Disforia, cambios en el
apetito y en el sueño.
Curso Y Evolución De La
Depresión
Curso y desenlace depresión
mayor
 Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.
 Tiende a ser un trastorno recurrente.
 Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo
episodio.
 Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden persistir
disfunciones o complicaciones.
 Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen curso
recurrente o crónico:
– Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades crónicas,
abuso drogas, etc.
Respuesta
 Cualquier grado de mejoría de la
sintomatología.
 Puede ser espontánea o resultado del
tratamiento.
 La respuesta puede ser total o parcial.
 No toda respuesta implica retorno al
estado previo.
Remisión
 Desaparición total de la sintomatología y
retorno a funcionalidad previa.
 6 a 12 semanas.
 Pacientes con episodios severos, bipolares,
psicóticos o con comorbilidad pueden
tardar más en alcanzar este estado.
 No significa curación.
Recaída
 Retorno de la sintomatología luego de un
período de remisión.
 Usualmente entre el 1 y 4 mes.
 Principal causa: abandono precoz del
tratamiento.
Recurrencia
 Nuevo episodio.
 Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.
 Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.
 Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.
Residualidad
 Persistencia de uno o varios síntomas, pero sin
criterios para depresión.
 Equivalente al término respuesta parcial.
 Puede ser un síntoma con severidad moderada a
severa o varios de manera atenuada.
 Es uno de los principales predictores de
recurrencia/recaída.
Resistencia
 Falta de respuesta a 2 o más tratamientos
antidepresivos adecuados.
 Usualmente es pseudoresistencia: Paciente
no responde por falta de dosis adecuada o
por tiempo de espera inadecuado.
 Aproximadamente 15% de los pacientes.
Tratamiento
Tratamiento Integral

Psicoeducación

Farmacológico

Psicoterapéutico
 Metas del Tratamiento

Tratamiento

Restaurar
Reducir/eliminar Papel/
Signos y Síntomas Reducir las recaidas/ Funciones
riesgo de recurrencias

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

 Dificultades
 Subestimada y no diagnosticada
– Menos de la mitad de los pacientes son
explícitamente reconocidos como enfermos
depresivos1

 Tratada inadecuadamente
– Solamente cerca de la mitad de los enfermos
depresivos recibe alguna forma de tratamiento para
su enfermedad2
– Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una
dosis adecuada de antidepresivo3
1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993.
2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.
3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.
Tratamiento adecuado
 Aproximadamente la mitad de quienes lo padecen
nunca acude a un servicio médico.
 De aquellos que acuden a un servicio general de
salud, solo se diagnostica a la mitad.
 De los que son diagnosticados, la mitad no recibe el
tratamiento.
 De aquellos que son tratados, la mitad no recibe
medicación antidepresiva.

Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World Congress.

Tratamiento Integral
 Terapias farmacológicas: ponen el cerebro
del lado del paciente.
 Terapias psicosociales: ponen la
experiencia y el medio ambiente del lado
del paciente.
Manejo farmacológico
 Principales tipos de
antidepresivos
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS).
 Tricíclicos (ADT).
 Inhibidores selectivos de recaptación de norepinefrina
(ISRNA).
 Acción dual.
 Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).
 Otros.
ISRS
 Considerados de primera elección para el
médico no psiquiatra.
 Fácil dosificación.
 Bien tolerados.
 Seguros.

 Sin mayores contraindicaciones.

 ISRS
Dosis terapéutica:
 Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.
 Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d.
 Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d.
 Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.
 Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.
ISRS
Efectos adversos más frecuentes:
 Gastrointentinales: náusea, vómito,
diarrea, disminución del apetito.
 Cefalea.
 Insomnio.
 Ansiedad/agitación.
 Disfunción sexual.
ISRS
Contraindicaciones:
 Utilización conjunta con IMAO.
 Tener cuidado con interacciones
medicamentosas de algunos ISRS (i.e
fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).
ADT
 Amitriptilina.

 Imipramina.

 Butriptilina.

 Clomipramina.

 Trimipramina.
ADT
 Dosis: entre 75 a 250mg/d.
 Efectos adversos: cardiovasculares,
anticolinérgicos, aumento de peso,
somnolencia.
 Contraindicaciones: enfermedad
cardiovascular, prostatismo, glaucoma.
 Tienden a ser muy letales en sobredosis.
Otros
 Trazodone: dosis antidepresiva 200mg.
Como hipnótico 50-100mg.
 Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h.
 Venlafaxina: 75mg a 225mg/d
 Bupropion: 150 mg a 300 mg/d
TECAR
 Procedimiento altamente seguro y
efectivo.
 De elección para emergencias:
– Riesgo suicida severo, catatonia, estupor,
psicosis, compromiso estado general.
 Embarazo.

 Resistencia.
Fases del Tratamiento

 Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem)

 Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)
 Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2
años)

Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

Claves para el exito del
tratamiento
 Escogencia del tratamiento
– Historia familiar
– Pérfil de los trastornos secundarios
 Dosisterapéuticas
 Duración del ensayo terapéutico
 Mantenimiento
Intervenciones
Psicosociales
Intervenciones
psicosociales
 Psicoeducación

 Psicoterapia

 Terapias de grupo
 Terapias de pareja
 Terapia de familia
Psicoeducación
 Explicar el diagnóstico de manera clara.
 Desculpabilizar.

 Educación al paciente y familiares.

 Advertir
sobre latencia de comienzo de acción de
medicamentos.
 Advertir sobre tiempo mínimo de duración de
tratamiento.
 Advertir sobre posibles efectos adversos.
Cuándo remitir?
 Dudas sobre diagnóstico.
 Falta de respuesta.
 Riesgo suicida.
 Antecedentes de episodios severos previos.
 Psicosis.

 Compromiso del estado general por la depresión.

Evaluación de riesgo
suicida
 Intensidad de la idea.
 Frecuencia de la idea.
 Grado de planeación.
 Letalidad del método.
 Factores de riesgo:
– Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de
intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.
Conclusiones
Jusitficación del tratamiento
 Normal Depresión Antidepresivos

Glucocorticoides 5HT and NE

BDNF BDNF
Glucocorticoides

Atrofia/Muerte
Crecimiento y supervivencia
Neuronal
normal Incremento de
crecimiento y supervivenci

DEPRESIÓN
Factores Genéticos,
Biológicos y Ambientales Y
NEURODEGENERACIÓN
El manejo en el primer nivel
es posible. Lo más importante
es saber cuando remitir
Algunas
recomendaciones
 Esperar la acción del medicamento.
 Recordar que los pensamientos negativos son
resultado de la depresión y no reflejan
estrictamente la realidad.
 Tener paciencia con efectos adversos: suelen
revertir con el tiempo.
 No a la hiperexigencia.
 Mantener contacto y diálogo con su médico.