VENTILACIÓN

MECÁNICA NO
INVASIVA
R2MU OSCAR URIEL ORDUÑA CARDENAS
COORDINADORA: DRA AZALEA MARTIN RODRIGUEZ

HGRAA. 19/07/2024
DEFINICI
ÓN
Modalidad ventilatoria que aplica una PRESIÓN POSITIVA continua a través
de una interfase sin necesidad de colocación de tubo endotraqueal

Incrementa la ventilación alveolar, actuando sobre el gradiente de presión

de la vía aérea, manteniendo un intercambio gaseoso adecuado,
aumentando el volumen corriente

Tratamiento de primera elección junto al tratamiento convencional en la

IRA hipercápnica en la EPOC y en el EAPC, en ausencia de contradicciones
OBEJTIV
OS
• 1.- Mejorar la oxigenación arterial (Sat02 >90% con Fi02 <50%)
• 2.- Mejorar el equilibrio ácido-base
• 3.- Aumentar ventilación alveolar: Reducción pCO2
• 4.- Reducir FR y conseguir un VC > 4ml/kg: Disminución del trabajo
respiratorio y desaparición de la disnea.
• 5.- Disminuir el consumo sistémico de 02
• 6.- Evitar IOT y VM, no demorarla.

Mal aplicada no es inocua

 SELECCIÓN
PACIENTES
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

CRITERIOS CLÍNICOS:
-Paciente colaborador -Indicación directa de IOT y VM
- Respiración espontánea -Inestabilidad hemodinámica
- Consciente, capacidad toser y expectorar -Isquemia miocárdica/arritmias ventriculares no
-IRA establecida con aumento del trabajo respiratorio controladas
(FR > 25rpm), que no responde a oxigenoterapia y -Bajo nivel de consciencia (GSW <9) o agitación
tratamiento específico psicomotriz
-Ausencia de contradicción -Exceso de secreciones
-Neumotórax/Trauma torácico severo
-Emesis persistente / HDA activa
CRITERIOS GASOMÉTRICOS -Lesión facial o cirugía esofagogástrica reciente
-Hipoxemia refractaria con hipercapnia progresiva -Obstrucción fija de VRS/Traqueotomia
con
tendencia a la acidosis Sat02 <90% con FiO2>0,5
pH <7,35

pCO2>45
 INTERFA
SESde dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el
Conjunto
paciente.

La correcta elección de una adecuada interfase paciente-ventilador es esencial

en el éxito de la VMNI.

La tolerancia y el confort del paciente es el principal objetivo para realizar un

tratamiento correcto y efectivo, en caso contrario puede ser causa de fracaso.

Las fugas son la complicación más frecuente por no aislamiento de la vía aérea,
reduciendo la eficacia de la ventilación y provocando efectos adversos
(odinofagia, sequedad bucal….)
MASCARIL
LAS
• Nasales: Indicadas en situaciones de estabilidad, crónicos y SAOS.
• Oronasal: Indicadas en situaciones agudas
• Facial total
• Helmet
Características mascarilla ideal:
- Ligera y confortable
Elección de la mascarilla: -
- Fácil de colocar y retirar
Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado -
- Variedad de tamaños
Factores anatómicos -
- Transparente e hipoalérgica
Tiempo estimado de mantenimiento -
- Baja resistencia y mínimo espacio muerto
Grado de adaptación y confort -
- Mínimas fugas de aire
Disponibilidad y experiencia del terapeuta - Fácil de limpiar y bajo coste
CARACTERÍSTICAS DE LAS
MASCARILLAS
NASAL
- Iniciar con la más
ORONASAL FACIAL TOTAL
ELECCIÓN EN PACIENTE Similar a la oro-nasal
HELMET
- Minimiza las fugas
pequeña AGUDO - Útil en situaciones - Prolongación mayor
- La mayor tolerada - Mayor donde predomina el del tratamiento
- Poca sensación de ventilación fallo hipoxémico - Permite
claustrófobia minuto y menor - Reducción de fugas comunicación, ingesta
- Permite comunicación retención de CO2 - Mayor adaptación y y lectura
e ingesta alimentaria - Posibilidad de disminución lesiones - Ausencia de lesiones
- Menor espacio broncoaspiració cutáneas. cutáneas y sin
muerto n problemas de
- Eliminación fácil de - Imposibilidad adaptabilidad
secreciones para INDICACIONES: - Permite presiones
- Peor control sobre expulsar - Situaciones agudas positivas
volumen minuto secreciones - Tratamiento elevadas
y retención de - Mayor espacio prolongado de VMNI (CPAP>20)
CO2 muerto que no tolera otro - Indicadas en fallo de
- Presencia de fugas tipo de interfase o predominio
COMPONENTES: presenta lesiones por hipoxémico
- Cuerpo rígido presión. - Vómitos,
transparente claustrofobia
- Puerta ,
espiratoria reinhalación
- Válvula
antiasfixia
MÁSCARA NASAL MÁSCARA TOTAL FACE
MÁSCARA OROFACIAL
MÁSCARA HELMET o CASCOESCAFANDRA
• TUBULADURAS:
• Rama única: Necesita una salida espiratoria para evitar reinhalación de CO2.
• Doble rama: No necesita rama espiratoria.
• FILTRO ANTIBACTERIANO:
• Se coloca a la salida del flujo principal de la máquina
• Reduce el riesgo de contaminación bacteriana
• Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI prolongada
• Recomendables filtros de baja resistencia
• VALVULA PLATEAU
• Mecanismo antirreflujo que se conecta entre tubuladura y mascarilla disminuyendo
reinhalación de CO2.
• VÁLVULAS ANTIASFIXIA
• Orificio abierto al aire ambiente
• HUMIDIFICADORES
• Indicado en VMNI prolongada y/o con abundantes secreciones
• AEROSOLTERÁPIA:
• Tubo en T entre mascarilla y tubuladura.
 INDICACIONES HUMIDIFICACIÓN:
- Tratamiento prolongado > 6h
- Presencia de secreciones espesas
- Patología respiratoria crónica
- IR hipoxémica grave
- Intolerancia a la VMNI por sequedad de
mucosas AERSOLTERÁPIA
MONITORIZAC
IÓN
PULSIOXIMETRIA
CONTROL ANALÍTICO CONTROL VENTILATORIO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
- Monitorización primeras 12-24h - Mantener < 25 – 30 rpm
- Mantener Sat02 > 90%
VOLUMEN CORRIENTE
RESPUESTA GASOMÉTRICA - Mantener 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/kg)
- Control inicio, 1º horas, 4-6h y 24h
-Persistencia del pH acido (<7,25) o incapacidad de VOLUMEN MINUTO
reducción de pCO2 en primeras horas se socias a un
incremento del riesgo de fracaso FUGAS
- No exceder de 25l/min el doble del VM
ESCALAS DE GRAVEDAD - En exceso impiden presurización del sistema y
- APACHE II provocan asincronías.

CURVAS DE PRESIÓN, FLUJO Y VOLUMEN

 FACTORES PREDICTORES DE
ÉXITO/FRACASO
ÉXITO
- pH inicial 7,25-7,35
FRACASO
- pH inicial < 7,25
- Mejoría del pH, PaC02 y FR una hora después del - No mejoría del pH y pCO2 una hora después del
inicio inicio (hipoxemia refractaria/hipercapnia)

- Adecuado nivel de consciencia - Bajo nivel de consciencia

- Ausencia de disnea - Agitación psicomotriz
- FR < 25 rpm - Neumonía en Rx tórax
- Control factor desencadenante - Secreciones abundantes
- VC ideal - Estado nutricional deficiente. Falta dentición.
- Adaptación interfase - Falta adaptación interfase
- Inestabilidad hemodinámica, arritmias
ventriculares o IAM
- Fatiga muscular
- Fracaso multiorgánico IOT
MODOS
VENTILATORIOS
VENTILADORES VOLUMÉTRICOS
Se programa un volumen determinado para administrar en cada ciclo,
independiente de la presión que este volumen alcance en la vía aérea.

VENTILADORES DE PRESIÓN
Se programa una presión y el volumen depende de dicha presión y de la mecánica
pulmonar (resistencia de la vía aérea y distensibilidad)

CPAP: Presión positiva en la vía aérea a un solo nivel  aumenta 02

IPAP – EPAP = 0
BIPAP: Presión a dos niveles, inspiratoria y espiratoria  elimina CO2
IPAP – EPAP = PS
 CONCEPT
OSINSPIRATORIO
TIGGER
Sensor que detecta pequeños cambios de PRESIÓN/FLUJO realizados por los esfuerzos
inspiratorios. Detecta cuando el paciente desea iniciar la inspiración, para insuflar aire en
ese momento.
- De flujo: 0,5-2l/min
- De presión: - 0,5cmH2O

CICLADO
Sensor que determina el paso de la inspiración a la espiración, paso de la IPAP a al EPAP.
Regulado por flujo, la presión desacelerarte del flujo inspiratorio hasta el % del pico de flujo
máximo (15 - 25%) o un valor absoluto establecido, donde se inicia la espiración.
IPA
P ivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria.
N
- Proporciona el soporte ventilatorio
- ↓ trabajo respiratorio
- ↑ ventilación alveolar  VENTILA (↓ CO2)
- Presiones medias entre 10-20 cmH2O (evitar > 20)
EPAP
Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria.
- ↑ capacidad funcional residual
- Evita reinhalación CO2
- contrarrestra auto-PEEP
- ↑ intercambio gaseoso  OXIGENA (↑02)
PSV
Es la presión de soporte ventilatorio, diferencia entre IPAP – EPAP.
- IPAP = EPAP –> Presión positiva continua (CPAP)
- PS = EPAP --> Presión en dos niveles (BiPAP)
PEEP
Es la presión positiva al final de la espiración. Corresponde a EPAP.

RELACIÓN I/E
Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. En
modo espontáneo la relación la determina el paciente.
- Normal --> 1:2
- Obstructivo --> 1:3
- Restrictivos --> 1:1

RISE TIME O RAMPA

Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada (pendiente de la curva de presión).
- Cuanto más horizontal hasta el pico de presión seleccionado, más elevado será el flujo
administrado.
- Cuanto más vertical, más rápido se aplicará el flujo hasta al pico de presión seleccionado
(pacientes con IRA taquipneicos)
COMPLICACIONES
VMNI • POR PRESIÓN/FLUJO
• MÁSCARA/INTERFASE
• Disconfort • Fugas
• Eritema facial • Congestión y obstrucción nasal
• Claustrofóbia • Irritación ocular
• Dolor nariz u oido
• Rash acneiforme
• Distensión abdominal
• Úlceras/Necrosis por presión
• Vómitos
• Dificultad comunicación, ingesta y • COMPLICACIONES MAYORES
expectoración • Broncoaspiración
• Hipotensión
• Neumotórax
• Arritmias SV
EPOC + IRA hipercapnica
= BIPAP
Elevadas resistencias al flujo aéreo ↑ trabajo respiratorio
Hiperinsuflación dinámica ↑ PEEP intrínseca

Fatiga muscular
Deterioro clínico – gasométrico (acidosis e hipercapnia)
IPAP + EPAP +
↓ Trabajo respiratorio Supera PEEP intrínseca
↓ frecuencia respiratoria VENTILACIÓN ↓ Trabajo muscular
↓ atrapamiento aéreo ↓ CFR
↓ atrapamiento aéreo
↑ tiempo espiratorio Evita reinhalación de CO2
↑ Vmin = ↑ pH i ↓ PaC02
↑ ventilación alveolar
BIPA
P
Sistema que actúa con doble nivel de presión, inspiratorio i espiratorio,
en la vía aérea en la paciente con respiración espontánea.
• Diferencia entre ambas presiones es la presión de soporte
ventilatorio.
• Corrige hipercapnia
• Mantiene PEEP
 MODO
BiPAP
• MODO S (spontaneus)
Cicla siguiendo el ritmo respiratorio del
paciente (activación tigger)

• MOSO S/T (timed/espontaneus)

La unidad cicla como el modo S pero se
ajusta una frecuencia respiratorio mínima de
seguridad de modo que si el paciente es
incapaz de iniciar una respiración en un
tiempo predeterminado la máquina ciclará a
IPAP (iniciará una respiración)

• MODO T (timed)
La unidad cicla en base a la frecuencia y
rampa programado
 BiPAP Vision
ALARMA
Respironics ®
IPAP
FiO2
EPAP

SILENCIO
FR ALARMA

CONTROL
PRESIÓN
TIEMPO
INSPIRATORIO

SALIDA FLUJO A
TUBULADURA

CAMBIO
MENÚ PARÁMETROS
 Disnea moderada-severa, ↑ Trabajo respiratorio
pCO2 >45; FR > 25rpm; pH <7,35 IPAP: ↑ progresivo de 2 a 5 cmH2O cada 15
TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI minutos hasta obtener una ventilación eficaz
(VC > 7mL/Kg; FR < 20rpm)
Evitar nivel de presión excesivo (presencia de
BiPAP fugas y fallo de ciclado)
IPAP: 8-10 cmH2O // EPAP: 4-5 cmH2O
PSV mín 10 cmH20 EPAP: ↑ progresivo hasta adecuada
FiO2 88-90% sincronización (4-8 cmH2O)
FR Seguridad: 12-14 ciclos/min No sobrepasar la autoPEEP.
Ajustar trigger, rampa, ciclado
Rampa: Seleccionar un flujo elevado (o un
tiempo de presurización lo más breve posible)
FRACASO MEJORÍA CLÍNICA –
- No tolerancia interfases GASOMÉTRICA Definir FiO2 mínima efectiva que mantenga
- No mejoría disnea o - Control factor desencadenante Sat02 >90% (alrededor 35%)
intercambio gaseoso en 1- - No disnea ni trabajo
2h respiratorio Si existe buena respuesta durante al menos 4
- Fracaso mejoría GSW en 30 - No hipercapnia horas, deberá ser ventilado al menos 8 horas
min en caso de - No acidosis respiratoria durante las primeras 24 horas.
encefalopatía hipercapnica - Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg, ↓
pH > 7,35 Aumentar paulatinamente periodos con OAF,
- FR < 30rpm reduciendo la BiPAP manteniéndolo durante el
período nocturno
 PROBLEMAS USO
BIPAP
HIPERCÁPNICO – HIPOXEMICO CON ACIDOSIS RESPIRATORIA
↑ IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos
↑ EPAP (máximo 10cmH2O)
↑FiO2 para Sat02 > 90%
Añadir válvula Plateau

HIPERCÁPNICO SIN HIPOXEMIA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA

↓FiO2 mínima efectiva para Sat >88-90%
Valorar fugas excesivas i permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de interfase
Soporte ventilatorio insuficiente: ↑ IPAP (PS), ↑ Ti (rampa), cambiar modo ventilatorio
Existe reinhalación: revisar válvula espiratoria, ↑ EPAP
Valorar asincronias

HIPOXÉMICO NI HIPERCÁPNICO
↑ FiO2
↑ EPAP: mayor reclutamiento alveolar
 EAPC + hipoxémia
= CPAP IPAP/EPAP
↓ Retorno venoso
↑ Precarga ↓ Precarga VD y Postcarga VI
Mejora contracción miocárdica y gasto cardíaco

↑ Reclutamiento alveolar HIPOXEMIA

↑ Capacidad residual funcional ↑ TRABAJO
↑ P capilar RESPIRATORIO
↑ Compliance pulmonar
pulmonar ↓ Shunt y trabajo pulmonar
OXIGENACIÓN
líquido en intersticio pulmonar y
espacio alveolar ↓capacidad de difusión pulmonar
↓ capacidad residual funcional
resistencias de las vía ↑ shunt intrapulmonar
aérea
 CPA
P continua supraatmosférica sobre la que el paciente respira
Presión
espontáneamente.
• Parámetros básicos: presión y FI02.
• IPAP = EPAP
• PS = 0
• Corrige hipoxemia
 CPAP BOUSSINGNAC -
VYGON
• Sistema abierto, transmitiendo presión positiva continua a la vía aérea del
paciente con respiración espontánea.

• Generación de presión positiva per el efecto yet (Principio de Bernuolli), consiste

en inyección de gas a alta velocidad a través de unos diminutos canales
existentes en su interior que originan una aceleración de las moléculas.

•Depende de la velocidad de flujo de 02 para generar

FLUJO (lpm) CPAP/PEEP (cmH20)
presión.
10 2,5-3,0
15 4,5 – 5
• Permite la comunicación y la rehinalación de CO2 20 7,0 – 8,0
25 8,5 – 10,0
• Evitar en pacientes con taquipnea (> 25rpm) <25 > 10
 COMPONENTES
Caudalimetro alto flujo
Válvula de Boussignac
Mascarilla oronasal
Arnés de sujección
Manómetro

P P
 IRA hipoxémica
FR > 25lpm; Sat02 <90% con FiO2 > 0,5
TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI
↑ trabajo respiratorio
↑ Trabajo ↑ CPAP Hipercapania
CPAP respiratorio (máx 2cmH2O) Desadaptación
INICIO 5 cmH2O
Aumento de 2 en 2 hasta
valor mínimo efectivo
< 2h

MEJORÍA CLÍNICA Y GASOMÉTRICA

CAMBIAR MODO BiPAP
Sat02 <90% i ↑ Fi02 y/o
- Control factor desencadenante IPAP = 8-10 cmH20
pC02 N ↑CPAP
- No disnea ni trabajo respiratorio EPAP = 4-6 cmH20
- No hipercapnia
- No acidosis respiratoria ↑ IPAP
- Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg
con Fi02 50%
VALORAR
IOT
RETIRADA
Reducir 2 en 2 cmH2O comprobando que
mantiene Sat02>90% con Fi02 <0,5
 IRA hipoxémica
FR > 25lpm; Sat02 <90% con FiO2 > 0,5
TRATAMIENTO ESTÁNDAR + VMNI
↑ trabajo respiratorio
↑ Trabajo ↑ CPAP Hipercapania
CPAP respiratorio (máx 2cmH2O) Desadaptación
INICIO 5 cmH2O
Aumento de 2 en 2 hasta
valor mínimo efectivo
< 2h

MEJORÍA CLÍNICA Y GASOMÉTRICA

CAMBIAR MODO BiPAP
Sat02 <90% i ↑ Fi02 y/o
- Control factor desencadenante IPAP = 8-10 cmH20
pC02 N ↑CPAP
- No disnea ni trabajo respiratorio EPAP = 4-6 cmH20
- No hipercapnia
- No acidosis respiratoria ↑ IPAP
- Sat02 > 90%; Pa02 >75mmHg
con Fi02 50%
VALORAR
IOT
RETIRADA
Reducir 2 en 2 cmH2O comprobando que
mantiene Sat02>90% con Fi02 <0,5
CONCLUSIO
NES
• Tratamiento de primera línea en pacientes con IRA hipercapnica en la EPOC
o en el EAPC.
• Mejoría de la clínica a los pocos minutos de su aplicación
• Cambios gasométricos favorables de pH, PaC02 y PaO2
• Disminuye incidencia de IOT, aunque no se debe demorar en caso de
necesidad
• Disminuye mortalidad hospitalaria
• Disminución estancia hospitalaria
• Mantener monitorizado y vigilado en paciente en todo momento
• Tiempo máximo de tratamiento 8h con CPAP y 12h con BiPAP
BIBLIOGRA
FIA
• Almela, A.; Manual de bolsillo de VMNI. Aplicación de la técnica paso a paso.
• Almela, A; Alcover, V.; La interfase en urgencias. València. 2008
• Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, F.J.; Medicina de urgencias y emergencias. Guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª edición. Barcelona. Elviser. 2015.
• Rialp Cervera, G; del Castillo Blanco, A.; Pérez Aizcorreta, O.; Parra Morais, L.; Ventilación
mecánica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el edema
agudo de pulmón cardiogénico. Revista medicina intensiva (SEMICYUC). Elviser. 2014.
38(2):111-121.
• Aguilar Rodríguez F. et al; Manual de diagnostico y terapéutica médica, Hospital
Universitario 12 de Octubre; 7º edición. Madrid. 2012.
• Manual de ventilación mecánica no invasiva. Grupo de trabajo VMNI del Hospital
General
Universitario de Ciudad Real.
• Urgencias clínico [Internet].
https://www.urgenciasclinico.com/PDF/PONENCIAS_CURSO_2011/VMNI.pdf
GRÀCI
ES