ARRITMIAS CARDIACAS

DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS.

MEDICINA INTERNA Y DE EMERGENCIA HOSPITAL
IV VICTOR LAZARTE-ESSALUD
DOCENTE DE MEDICINA HUMANA
 ARRITMIAS CARDIACAS

 Los Mecanismos de Producción:

1. En la formación de Impulsos o Exacerbación del

Automatismo.
2. En la conducción de impulsos o Bloqueos o fenómeno
de Reentrada .
3. Trastornos mixtos .
 La Arritmias Cardiacas constituyen un
problema frecuente en las Emergencias.

 El Diagnóstico y Tratamiento deben ser

precoces por su carácter potencialmente
letal y su frecuente repercusión
hemodinámica.
 ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN
EMERGENCIA :
 TAQUIARRITMIAS:
A. Supra ventriculares:
- Fibrilación Auricular.
- Flutter Auricular .
- TSVP
B. Ventriculares:
- TV
- FV

 BRADIARRITMIAS:
- Sindrome de Bradi - Taqui
- BLOQUEOS A-V I – II y III grado.
SISTEMA DE CONDUCCION DEL CORAZON
REPRESENTACION DEL CICLO CARDIACO
RITMO SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
 TAQUICARDIA SINUSAL:
 Frecuencia entre 100 y 160 latidos x minuto.
 Complejos QRS estrechos , excepto cuando
existe bloqueo de rama previo.
 Ritmo regular
 Onda P normal positiva en II , III y aVF
 Cada onda P va seguida de un QRS
 Nunca es paroxística.
 Causas: estrés físico, psíquico , patológico o
farmacológico
BRADICARDIA SINUSAL
 BRADICARDIA SINUSAL

 Frecuencia menor de 60 latidos x minuto.

 Ritmo regular
 Ondas P normales.
 Complejos QRS estrechos, excepto que
exista un bloqueo de rama previo.
 Cada P se sigue de un QRS
 Normal durante el sueño y en atletas.
 Causas: hipotiroidismo, hipotermia o acción
de fármacos como digital, BB, BCC
FENOMENO DE REENTRADAS
MECANISMOS DE RE- ENTRADA :
SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (ONDA DELTA)
 EVALUACION DE ARRITMIAS :

 EKG de 12 derivaciones .
 EKG ambulatorio de 24 – 72 horas

( Holter ).
 EKG de ejercicio ( ergometría ).
 Estudio electrofisiológico .
 Como leer una tira de EKG:
 1. ¿Existe actividad eléctrica?
 2. ¿Cuál es la frecuencia ventricular(QRS)?
 3. ¿Es el QRS ancho o estrecho?
 4. ¿Es el ritmo del QRS regular o irregular?
 5. ¿Hay actividad auricular presente?
 6. ¿Cómo es la actividad de la aurícula en
relación con el ventrículo?
 PREGUNTA
PREGUNTA No.
No. 11

Hay complejo
QRS normal?
 Si el QRS no es normal ...
 FIBRILACIONVENTRICULAR
 TAQUICARDIA VENTRICULAR
 ASISTOLIA

FIBRILACION VENTRICULAR
 ASISTOLIA

TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ANCHOS

 Pregunta No. 2: Hay onda p
normal?

SiNO hay onda p normal,
tengo 2 opciones :

– FIBRILACION AURICULAR
– FLUTTER AURICULAR
 FIBRILACIÓN AURICULAR

FLUTTER AURICULAR
Pregunta No. 3: El intervalo PR
es normal ?
Si el intervalo PR es normal
pasar a la pregunta No. 4
Si el PR está prolongado, pensar
en
... BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES
BLOQUEO AV DE PRIMER
GRADO
BLOQUEO AV DE SEGUNDO
GRADO MOBITZ I
BLOQUEO AV DE SEGUNDO
GRADO MOBITZ II
BLOQUEO AV DE TERCER
GRADO
 Pregunta No. 4

Cómo está
la frecuencia
cardiaca?
 FRECUENCIA LENTA (<60 LATIDOS POR
MINUTO):
BRADICARDIA SINUSAL
 FRECUENCIA RAPIDA (>100 LATIDOS POR
MINUTO):
TAQUICARDIA SINUSAL
 FRECUENCIA MUY RAPIDA (>150 LATIDOS
POR MINUTO) :
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
BRADICARDIA SINUSAL
 TAQUICARDIA
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
SUPRAVENTRICULAR
ARRITMIA CON QRS ESTRECHO:

 Ladespolarización de los ventrículos es

normal sobre los tejidos de conduccion
especializados .

 La
arritmia se origina en o por encima del
nodo Aurícula – ventricular .
 ARRITMIA CON QRS ANCHO :

 Laactivación ventricular no es normal

sobre los tejidos de conduccion
especializados del corazón .

 La
arritmia se origina por debajo del nodo
Aurícula – ventricular , o una TSV con
conduccion aberrante .
 EXTRASISTOLIA AURICULAR:
 La onda P se adelanta y su morfologia es distinta a la
P sinusal.
 Espacio PR normal, prolongado o acortado incluso la
P puede estar bloqueada y no seguirse de QRS.
 Complejos QRS estrechos, ocasionalmente
ensanchado por ritmo aberrante.
 Pausa post – extrasistolica no compensadora.
 Puede anticipar arritmias auriculares mas graves.
LATIDOS AURICULARES PREMATUROS
 EXTRASISTOLIA VENTRICULAR:

 No esta precedido por una onda P .

 El complejo QRS es ancho y anormal y aparece antes
de lo esperado.
 Esta seguido por una pausa compensadora.
 El complejo QRS es diferente de los previos.
 Un patrón de bigeminismo es cuando cada latido
normal es seguido por un LVP y con un acoplamiento
constante .
 Los LVP izquierdos son negativos y están asociados a
cardiopatía ; los LVP derechos son positivos y se
presenta en personas con corazón normal.
EXTRASISTOLES VENTRICULARES MULTIFORMES
 LVP MULTIFORMES :

 Cuando los complejos QRS son de diferente

morfología en la misma derivación .
 También se denominan multifocales .
 LVP induciendo FIBRILACION
VENTRICULAR :
 Los LVP aparecen tan precozmente que
interrumpen el pico de la onda T precedente .
 El impulso es capaz de reentrar de forma
repetida dando lugar a una taquiarritimia o
taquicardia ventricular .

 Los LVP de R sobre T son muy peligrosos .

Pueden inducir Fibrilación Ventricular en IMA,
en hipokalemia y en presencia de un
intervalo QT largo .
SISTEMA DE GRADUACION DE LOWN LVP
GRADO DESCRIPCION DE LVP

0 NINGUNO
1 MENOS DE 30/HORA
2 30 O MAS POR HORA
3 MULTIFORMES
4A DOS CONSECUTIVOS
4B TRES O MAS CONSECUTIVOS
5 R SOBRE T
 TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
 TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
 Son producidas por la continua reentrada de un
impulso eléctrico dentro del miocardio auricular.

I. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA :

- Un foco auricular irritable que descarga una
frecuencia rápida y regular entre 160 y 200
latidos por minuto .
- El foco esta fuera del nodo sinusal y la P es
de morfología anormal seguidas de un QRS
normal .
TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA
 TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:
ESTABILIDAD
ESTABLE INESTABLE
HEMODINAMICA

CARDIOVERSION
ELECTRICA
EKG DE 12 DERIVACIONES
ANALISIS DE ONDA P

FIBRILACION
AUSENCIA AURICULAR
ONDA P
DE ONDA P

TAQUICARDIA
P IGUAL A
ONDA P DIFER. P MULTIPLES DE LA UNION
RITMO SINUSAL
DE P SINUSAL TAM
T.SINUSAL

TSVP FLUTTER TAE

 FIBRILACION AURICULAR

 Se reconoce como una ondulacion irregular ,con un ritmo

ventricular irregularmente irregular .
 La actividad auricular es caotica y desordenada y por
consiguiente con ausencia de onda P .
 La frecuencia auricular es variable : 350 – 600 X’.
 Las ondas P son reemplazadas por ondas “ f ” .
 Es causado por :
- cardiopatia reumatica .
- cardiopatia isquemica .
- Cardiopatia hipertensiva.
- ICC de cualquier causa .
- Tirotoxicosis .
FA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR.

 CONVERSION A RITMO SINUSAL .
 PREVENCION DE LA RECURRENCIA.
 PREVENCION DE LA TROMBOEMBOLIA .
 F. AURICULAR : TRATAMIENTO
NO HEMODINAMICAMENTE SI
ESTABLE

CONTROL DE FCV
BLOQUEADORES DEL
NODO AV

FA > 48 HORAS. FA < 48 HORAS

AMIODARONA
IBUTILIDE
ANTICOAGULACION PROPAFENO-
ETE . SI NO
CON WARFARINA NA
HAY TROMBO
POR 3 SEMANAS DIGITAL
VERAPAMILO

CARDIOVERSION CARDIOVERSION
ELECTRICA ELECTRICA
 FARMACOS PARA FA

ANTIARRITMICOS DOSIS

5 – 10 MGR. EV EN BOLO
VERAPAMILO 5 ug./Kg./ Min. en infusion

0.25 mg./ Kg en Bolo .

DILTIAZEM 0.35 mg./Kg. 2do. Bolo .

DESALANOSIDO C 0.8 – 1.2 mgrs.

5 mg/ Kg EV dosis de carga .
AMIODARONA 10 mgrs./ Kg. Infusion en 24
horas .
150 mgrs. c/ 8 horas V.O.
PROPAFENONA
 FLUTTER AURICULAR

 Es frecuente en cardiopatía isquémica y rara en

valvulopatia mitral .
 Se presenta en forma transitoria luego de la
cirugía cardiaca.
 Su patrón típico en “dientes de serrucho” u
ondas f se ven mejor en deflexiones negativas .
 Son positivas en V1 y V2 ; negativas en V5 y V6 .
 La frecuencia ventricular es mas lenta , va de 2:1
3:1 , 4:1 etc. Es generalmente regular.
FLUTTER AURICULAR
 FLUTTER : MANEJO

 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO :

A . Terminacion : Butilide 1 mgr. EV en 10 min.
Sotalol 1 mgr/ Kg. EV en 10’
Amiodarona 5 mgs./ Kg. EV en
10 minutos .
B . Prevencion y recurrencia : Clase I-A y clase IC
C . Prolongando el Periodo Refractario : Clase III
D . Control de FV : B – bloqueantes .
BCC.
Digital .
Amiodarona .
FLUTTER AURICULAR CON BLOQUEO A-V 4:1
 FLUTTER AURICULAR : MANEJO

 Cardioversion electrica sincronizada :

- Iniciar con 50 Joules .
 Control de FV con drogas que bloquean la
conduccion del nodo AV :
- Verapamilo : 5 – 10 mg. EV en bolo .
5 ug./ Kg / min. en infusion .
- Diltiazem : 0.25 mg / Kg. en bolo .
- Deslanosido C : 0.8 – 1.2 mgs.
- Amiodarona : 5 mg / Kg. En dosis de carga .
10 mg / Kg. En infusion .
 TSVP: taquicardia supra ventricular
paroxística
 Frecuencia entre 140 y 250 latidos x minuto.
 Ritmo regular.
 QRS estrecho ,excepto en bloqueo de rama
previo.
 Ondas P frecuentemente no visibles. Suelen
ser negativas en II, III y aVF y enmascaradas
en la porción terminal del complejo QRS.
 En personas sin cardiopatía estructural.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

ESTABLIDAD
NO HEMODINAMICA SI

OXIGENOTERAPIA MANIOBRAS VAGALES

SEDACION ADENOSINA
CARDIOVERSION: VERAPAMILO
25 JOULES AMIODARONA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
 TV V/S TSVP CON ABERRANCIA

 Considerar Historia Clínica : antecedentes .

 Ver si hay disociación AV
 Morfología del complejo QRS : ver bloqueos de
rama .
 Ver el eje eléctrico : de acuerdo a hipertrofias o
bloqueos .
 Ver latidos de fusión .
 Ver latidos de captura .
 MORFOLOGIA DEL QRS EN TV :

 Morfología monobásica de R en V1 .
 Presencia de rS y QS en V6 .
 Complejo QR equifasico en V1 o V6 .
 Eje del QRS entre – 90 y + /- 180°
 Disociación entre aurículas y ventrículos.
 Duración del QRS > 0.14”.
 Patrón concordante en precordiales todos negativos.
 Brugada : no hay RS en derivaciones precordiales .
 Intervalo RS es mayor de 100 ms en alguna
precordial.
CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR
TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO
AUSENCIA DE MORFOLOGIA RS
EN TODAS PRECORDIALES

EL INTERVALO RS ES MAYOR DE
100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL

EXISTE DISOCIACION A – V

CRITERIOS MORFOLOGICOS EN
V1 Y V6
SI NO

TV TSVP +
ABERRANCIA
 MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON
ABERRACION :

 Patrón trifásico rsR’ en derivación V1 .

 Patrón qRs en la derivación V6 .
 Patrón QRS ancho idéntico diagnosticado
previamente como una aberrancia .
 Onda P previa al complejo QRS anormal .
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON
BCRDHH ( QRS ANCHOS )
TSVP Brusca:
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

FARMACOS DOSIS

MANIOBRA VAGAL SENO CAROTIDEO

ADENOSINA 6 – 12 MGR. EV EN BOLO

RAPIDO .

VERAPAMILO 5 – 10 MGR. EV EN BOLO

DILTIAZEM 0.25 MGR. / Kg. EN BOLO

TMTO. DEFINITIVO ABLACION :CATETER DE

RADIOFRECUENCIA .
TAQUIARRITMIAS MALIGNAS
 TAQUICARDIA VENTRICULAR :

 Es una arritmia que amenaza la vida.

 Las torsades de pointes es una forma de TV polimorfa e
intervalo QT largo.
 El ritmo es regular o mínimamente irregular
 Su frecuencia va de 100 a 250 latidos x minuto.
 Ondas P frecuentemente no visibles.
 El QRS es ancho y cambia constantemente.
 Se origina en 3 o mas focos ectópicos e irritables
localizados en el ventrículo.
 Actividad auricular disociada a la ventricular.
 TV : tratamiento

 Evaluar ACBD
 Realizar RCP hasta tener desfibrilador.
 FT/TV en el desfibrilador ,cuando hay
inestabilidad hemodinámica .
 Oxigenoterapia , sedición con midazolam EV
 Cardioversion : 25 o 50 Joules .
 Cuando hay estabilidad hemodinámica usar :
 Lidocaina en bolo de 3mgr / Kg.
 Amiodarona : 5 mgr/ Kg. en bolo.
 FIBRILACION VENTRICULAR :

 No hay despolarización ventricular .

 No hay gasto cardiaco .
 Múltiples focos irritables en los ventrículos que
generan impulsos caóticos e incoordinados .
 El ritmo es irregular .
 La FV gruesa indica reciente inicio y es
rápidamente corregida por desfibrinación.
 La FV fina que llega a asistolia con frecuencia ,
significa de mayor tiempo de inicio y la
resucitación es mas difícil .
 FV :TRATAMIENTO

 Hay que desfibrilar 03 veces seguidas , y luego

aplicar RCP y manejo de la via aerea ,
 Si persiste la arritmia , colocar TET .
 Administrar epinefrina 1mg. Cada 3-5 minutos ev.
 Continuar RCP basica y avanzada .
 Desfibrilar hasta 360 Joules .
 BRADIARRITMIAS :

 Son importantes cuando el pcte. Es sintomatico

con presincope ,sincope , disnea ,asfixia por bajo
gasto cardiaco.
 Causas : hipoxia ,hiperkalemia, IMA .
Cardiopatias , ICC , Tono para simpatico
incrementado,
 Efecto de drogas: narcoticos ,benzodiazepinas ,
digoxina , B-bloqueadores ,propranolol ,
bloqueadores de canales de calcio .
 PAUSA SINUSAL :
 Falla del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo .
 Las pausas pueden durar por varios segundos y causar
sincope .
 La terapia definitiva requiere la implantación de un
marcapaso .

BLOQUEO CARDIACO DE 1° GRADO

 El PRI sera constante a lo largo del EKG y medira mas de

0.20” .
 La onda P es positiva y es conducida a un complejo QRS .
 El complejo QRS medira menos de 0.12” .
FALTA UN QRS
SIN ALARGAMIENTO DEL INTERVALO PR
EN OCASIONES
 BAV DE 2° GRADO TIPO
WENCKEBACH
 Los intervalos PR son progresivamente mas
largos hasta que una onda P no es seguida de un
complejo QRS . Luego del latido bloqueado ,se
reinicia el ciclo otra vez.
 La frecuencia ventricular es mas baja de lo
normal .
 El ritmo es irregular .El intervalo R-R es
progresivamente mas corto .
 El complejo QRS medira menos de 0.12” .
 BAV DE 2° GRADO TIPO MOBITZ 2
 El PR es constante hasta que una onda P queda
bloqueada .
 El complejo QRS puede ser ancho .
 Puede existir 2 o mas ondas P bloquedas .

BAV DE 3 ° GRADO O COMPLETO

 Hay una disociacion total de los ritmos auriculares y
ventricular con una frecuencia ventricular menor a la
frecuancia auricular.
 Hay mas ondas P que complejos QRS .
 No hay PRI y las ondas P no guardan relacion con los
complejos QRS .
 El QRS puede ser normal o ancho > de 0.12” .
BLOQUEO A-V II° TIPO MOBITZ 1
BLOQUEO A-V III° ( COMPLETO )
RITMOS DE PARO CARDIACO
 FIBRILACIONVENTRICULAR
 TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN
PULSO.
 ASISTOLIA
 DISOCIACION ELECTROMECANICA
 HORA DE EVALUAR
LOS
CONOCIMIENTOS
ADQUIRIDOS!!!
 Hay QRS normal? -FV
-TV
NO
SI -ASISTOLIA

Hay onda p normal? -FA

-FLUTTER AURICULAR
NO
SI

El intervalo PR es normal ? -BLOQUEOS AV

NO
SI
-TAQUICARDIAS
Cómo está la frecuencia  ? NO -BRADICARDIAS
-TSVP
SI
RITMO SINUSAL NORMAL