VENTILACION MECANICA
EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
TSU Enrique Velazquez
Epidemiología
◦En la actualidad, el politrauma ocupa una de las principales
causas de muerte e invalidez en nuestro país.
◦ El politrauma severo es un problema de salud pública con una
mortalidad general de hasta un 12%, es la primera causa de
muerte en individuos de 18-44 años de edad en todo el
mundo.
◦Alrededor de 9.9% de los pacientes con trauma requieren
intubación temprana en las primeras dos horas de su llegada
al centro de trauma.
Fracturas en TCE
extremidades Trauma
maxilofacial
Trauma de torax Lesión de
columna
Trauma de torax
Quemaduras
IET
◦La intubación orotraqueal continúa siendo el estándar de
oro para el manejo de la vía aérea en el paciente
traumatizado y deberá ser realizada vía oral con apoyo de
una secuencia de intubación rápida y maniobras de
estabilización manual cervical, como lo marcan los
protocolos.
Abordaje
◦Estado gasometrico ph < 7.2 ~> VMI
◦Adminitracion de oxigenoterapia
◦Monitorizacion de la PIC
◦Evaluar el estado ventilatorio
Evaluación de la vía
aérea
◦Identificar causas que puedan causar fallo en la
intubación
◦Minimizar riesgos que condicionen intubaciones
traumaticas
Via aerea dificil
◦Es aquella en la que una desproporción anatómica o
patológica preexistente
◦Complicaciones: Hipoxemia e hipercapnia, como
hipertensión, taquicardia una moderada o severa dificultad
para la ventilación con mascarilla, la laringoscopía directa
o ambas
VÍA AÉREA DIFÍCIL DE ACUERDO A LA ASA
(SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIÓLOGOS
Inspección clínica
Escala Mallanpati
Evaluación laringoscopica
Cormack Lehane
Incapacidad para intubar
◦Inadecuada visualización de la glotis al realizar la
laringoscopía directa.
◦La intubación orotraqueal fallida se define como
la incapacidad para insertar el tubo a través de la
orofaringe hacia la tráquea
Complicaciones en el paciente
politraumatizado
◦ Epistaxis severa
◦ Hematomas septales
◦ Laceraciones mucosas
◦ Edema por inhalación de drogas,
◦ Pérdidas dentales,
◦ Disminución del tono de los músculos linguales o faríngeos,
Fracturas faciales
◦Las fracturas de mandíbula, especialmente las
bilaterales, pueden ocasionar pérdida del soporte normal.
◦En las lesiones penetrantes de cuello pueden ocasionar
lesión vascular con pérdida sanguínea importante, lo que
resulta en un desplazamiento y obstrucción de la vía
aérea.
◦Si la hemorragia es masiva, puede requerir control
quirúrgico de la vía aérea
Trauma de cuello
◦Un trauma penetrante de cuello puede ocasionar
ruptura de tráquea o laringe, ocasionando
obstrucción de la vía aérea o hemorragia
traqueobronquial.
◦Se puede identificar la fractura de la laringe si el
paciente presenta ronquera, enfisema subcutáneo y
fractura palpable, puede haber presencia de cuerpos
extraños, fragmentos óseos o cartilaginosos
Indicaciones de IOT
◦ Urgente Selectiva
◦ 1. Hipoventilación. ◦ 1.Fracturas costales múltiples.
◦ Inmediata
◦ 2. Insuficiencia respiratoria ◦ 2. Debilidad de los músculos
◦ 1. Apnea. respiratorios.
aguda.
◦ 2. Obstrucción aguda ◦ 3. Reanimación intravenosa vigorosa.
◦ 3. Estado de choque.
◦ de la vía aérea. ◦ 4. Patología cardíaca o pulmonar
◦ 4. Aspiración pulmonar. preexistente.
◦ 5. Trauma torácico ◦ 5. Glasgow menor a 8
◦ .6. Quemaduras de la vía aérea.
Indicaciones de VMI
◦ apnea,
◦ parálisis neuromuscular,
◦ pérdida de la consciencia,
◦ esfuerzo respiratorio inadecuado,
◦ taquipnea,
◦ hipoxia
◦ hipercarbia
◦ cianosis.
Lesión cervical C3C5
◦En pacientes con , la función del diafragma se deteriora
rápidamente, produciendo insuficiencia respiratoria.
◦Lo más indicado es la intubación nasotraqueal a ciegas
para minimizar el movimiento de la columna cervical.
◦Otras opciones cricotiroidectomía, IOT de secuencia
rápida con movimientos suaves
◦Si se anticipa que la IOT es difícil, se puede utilizar
fibroscopio o intubar al paciente despierto
Presión
Flujo sanguineo
cerebral. FSC intracraneal
PIC
Inicio de la vm en paciente lca
◦En la etapa inicial del manejo ventilatorio de un paciente con
LCA es clave la intubación endotraqueal.
◦La activación de reflejos de la vía aérea pueden incrementar la
presión intracraneal (PIC).
Flujo sanguíneo cerebral FSC
◦ EL FSC hace referencia al sumistro sanguíneo que recibe el cerebro (masa especifica) en un determinado tiempo.
◦ Utilizamos como unidad ml/100g/minuto.
◦ AD= 55-75 ml/ 100g/ min
Doppler craneal
Presion intracraneal PIC
◦ Presión que existe dentro del espacio cráneo espinal.
◦ esta determinada por el equilibrio entre los 3 componentes del espacio intracraneal : LCR, sangre y parénquima
cerebral
◦ Media: 12 mmHg
◦ Limite superior: 15 mmHg
◦ Patológico: Mayor a 20 mmHg
INDICACIONES PARA MONITORIZAR LA PIc
◦ TCE grave, Glasgow menor a 8, TAC anormal
◦ TCE grave o moderado en pacientes que necesiten sedación y analgesia para VM
◦ Hemorragia intracerebral con Glasgow menor o igual a 8
◦ Hidrocefalia aguda
◦ Postoperatorio neuroquirúrgico complicado
Gases en sangre / SV
◦ (PaO2 < 60 mmHg/ SaO2 < 85%) mal pronóstico en la LCA.
◦ procurar (PaCO2) que asegure un flujo sanguíneo cerebral (FSC)
óptimo, controlando gases en sangre arterial 20 a 30 minutos
postconexión para evaluar PaCO 2
◦ evitar la hipotensión arterial (presión sistólica < 90 mm Hg) ya que
de ocurrir, la mortalidad se duplica.
Las principales metas de la VM
◦Sostener/modular el patrón de ventilación
◦corregir la hipoxemia y evitar la acidosis respiratoria.
◦anticipar al deterioro neurológico, por ejemplo, en la hemorragia
subaracnoídea aneurismática que cursa con vasoespasmo
cerebral,
◦la IET VM con el fin de asegurar el intercambio de gases, ya que el
paciente se encuentra recibiendo terapia enérgica con fluidos, lo
que podría causar edema pulmonar.
Fr en vm
◦En la etapa inicial del TEC, debido a la marcada
reducción del FSC , la hiperventilación podría precipitar
isquemia cerebral y empeorar los desenlaces clínicos.
◦Episodios de hiperventilación periódica reducen en
forma concomitante la presión tisular de oxígeno
cerebral (PtiO2) y el FSC. los cuales se hacen más
marcados si son repetidos en el tiempo
Peep
◦Aumemto de la peep se asocia con una disminución de
la presion de perfusion cerebral y un aumento de la
PIC
◦Mejora la oxigenacion y previene y revierte el colapso
alveolar
Consideraciones
◦En este escenario es preciso realizar maniobras que permitan
optimizar la eliminación del CO2, como disminuir el espacio
muerto del circuito ventilatorio.
◦ mejorar la sincronía paciente-ventilador, descartar
obstrucciones del TET.
