ANATOMIA TIROIDES

TIROIDES
Ubicación: cara anterior e inferior del cuello, por delante de la
tráquea, por debajo del cartílago hiodes en la región anatómica
denominada infrahioidea.

Forma: bilobulada, esta conformada por un lóbulo

derecho y un lóbulo izquierdo unidos (a nivel de los
anillos traqueales) por el istmo.
 NERVIOS LARINGEOS
Nervio laríngeo recurrente asciende por
ambos lados de la tráquea y se sitúa en
posición inmediatamente lateral al ligamento
de Berry, donde este penetra en la laringe.

Nervio laríngeo superior se separa del nervio

vago en la base del cráneo y desciende hacia
el polo superior de la tiroides a lo largo de la
arteria carótida interna.
 IRRIGACIÓN SANGUÍNEA
Consta de: cuatro arterias principales,
Dos superiores y Dos inferiores.

1. Arteria Tiroidea Superior, rama de la

Arteria Carotida Interna
2. Arteria Tiroidea Inferior, rama de la
Arterias Subclavias
 SISTEMA LINFATICO
La relación de la glándula tiroidea con su drenaje
linfático es más importante cuando se considera
el tratamiento quirúrgico del carcinoma tiroideo.

Drenaje: la mayor parte de los cánceres de

tiroides drenan directamente a las cadenas
ganglionares centrales (nivel VI), excepto los
situados en el tercio superior de la glándula, que
pueden drenar directamente al compartimento
lateral.
 FISIOLOGÍA
Producción de hormonas:
Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3)
Estas hormonas regulan el metabolismo
basal y afectan el crecimiento y grado de
funcionalidad de otros sistemas del
organismo. El yodo es un componente
esencial tanto para T3 como para T4.
Glándulas paratiroides: ubicadas en la cara posterior de la tiroides
sintetizan la hormona paratohormona que juega un papel
importante en la homeostasis del calcio.
PATOLOGÍAS DE TIROIDES
HIPERTIROIDISMO
 de TSH
 de T4 y T3 libres

HIPOTIROIDISMO
 de TSH
 de T4 y T3 libres
PATOLOGÍAS DE TIROIDES
HIPERTIROIDISMO
1. Enfermedad de Graves
2. Bocio multinodular toxico
3. Adenoma tóxico
4. Tormenta tiroidea
ENFERMEDAD DE GRAVES
ENFERMEDAD DE GRAVES
Afección: autoinmunitaria
Causa: desconocida pero existen posibles desencadenantes
Predisposición: familiar, con predominio entre las mujeres (5:1)
Incidencia máxima: entre los 40 y 60 años de edad

Caracteriza por
[Link]
[Link] difuso
[Link] extratiroideos
ETIOLOGÍA, PATOGENIA Y PATOLOGÍA

GENÉTICOS: AMBIENTALES:
HLA Tabaquismo

TSI estimulan a los tirocitos CTLA-4

DM
Infecciones
Post-parto

para su crecimiento y
Ingesta de yodo

producción excesiva de
hormona tiroidea
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Síntomas hipertiroideos: Estimulación Síntomas Digestivos:

• Intolerancia al calor adrenérgica: • Incremento de la frecuencia de
• Mayor sudación y sed • Palpitaciones la evacuación intestinal
• Pérdida de peso a pesar de la • Nerviosismo • Diarrea
ingestión calórica adecuada. • Fatiga
• Labilidad emocional
• Temblores
SIGNOS OFTÁLMICOS

Signo de Von Graefe: retroceso palpebral

Signo de Dalrymple: espasmo del parpado superior

que revela la esclerótica por arriba del limbo
esclerocorneal

Mirada fija de ojos sobresalientes

consecuencia del exceso de catecolaminas
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ENFERMEDAD OCULAR INFILTRATIVA VERDADERA
◦ Edema periorbitario
◦ Quemosis: inflamación y
congestión de la conjuntiva
◦ Proptosis
◦ Limitación de la mirada:
superior y lateral
◦ Queratitis e incluso ceguera
PRUEBAS DIAGNOSTICAS  de TSH
 de T4 y T3 libres

Se establece con la supresión de la TSH, con o sin aumento del nivel de T4 o T3 libres.
Si hay signos oculares, casi nunca se requieren otras pruebas. GAMMAGRAFÍA
MRI de las órbitas ayuda a valorar la oftalmopatía de Graves CON CAPTACIÓN
DE 123I
En ausencia de manifestaciones oculares, debe realizarse una
gammagrafía con captación de 123I.
Si las concentraciones de T4 libre son normales, deben medirse
las concentraciones de T3 (se elevan en etapas tempranas)
Aumento del receptor hormonal estimulante de tiroides (TSH-R)
o los TSAb son diagnósticos y se  en cerca del 90% de los casos.
TRATAMIENTO
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
• Los más habituales: propiltiouracilo y el metimazol
• Efectividad: 2 semanas mejoría de los síntomas y en 6 semanas eutiroidismo

ABLACIÓN TIROIDEA CON 131I RADIACTIVO

• Ventajas: omisión de procedimiento quirúrgico y disminución del coste del tx.
• Efectividad: 2 meses eutiroidismo
• Indicaciones: ancianos con bocios pequeños o medianos, pacientes con recidiva después
del tratamiento médico o quirúrgico y sujetos con contraindicaciones para los fármacos
antitiroideos o para intervención quirúrgica.

TIROIDECTOMÍA
• Indicaciones: se recomienda, cuando el RIA está contraindicado
INDICACIONES DE
TIROIDECTOMÍA
Objetivo: control completo y permanente de la
enfermedad

INDICACIONES:
1. Cáncer confirmado o nódulos tiroideos sospechosos
2. Personas jóvenes
3. Embarazadas o mujeres que desean concebir poco
después del tratamiento
4. Han tenido reacciones graves a los antitiroideos
5. Grandes bocios que causan síntomas por compresión
6. Sujetos que rehúsan el tratamiento con RIA.
Preparación preoperatoria: solución de yodo de Lugol o yoduro de potasio
saturado de 7 a 10 días antes para disminuir la vascularidad de la glándula
y reducir el riesgo de desencadenar una tormenta tiroidea
BOCIO MULTINODULAR
TOXICO
BOCIO MULTINODULAR
TOXICO
Aparece en: >50 años de edad
Antecedente: bocio multinodular NO toxico
Manifestaciones: es insidiosa

Algunas veces el hipertiroidismo sólo

se torna aparente cuando los pacientes
reciben dosis bajas de supresores de
hormona tiroidea para el bocio o por
farmacos (como el yodo).
DIAGNOSTICO
Concentraciones:
GAMMAGRAFÍA
  de TSH CON CAPTACIÓN
DE 123I
  de T4 y T3 libres
Captación de yodo radiactivo se incrementa
y muestra múltiples nódulos con aumento
de la captación y supresión de la glándula
restante.
TRATAMIENTO
Procedimiento estándar:
tiroidectomía subtotal y
supresión hormonal tiroidea
para prevenir recurrencia
Tiroidectomía total: si no hay tejido tiroideo normal
Yodo radiactivo se reserva para los ancianos con riesgo quirúrgico
muy alto, siempre que no haya compresión de la vía respiratoria
por el bocio ni la posibilidad de cáncer tiroideo.
 ADENOMA TOXICO
ENFERMEDAD DE PLUMMER
ADENOMA TOXICO
Hipertiroidismo por un solo nódulo con función intensa

Ocurre en: pacientes jovenes y rara vez son malignos

Manifestaciones: crecimiento reciente de un nódulo antiguo (3cm) junto
con los síntomas de hipertiroidismo
Diagnostico: gammagrafía con RAI muestra un nódulo “caliente” con
supresión del resto de la glándula tiroides
Tratamiento:
 Nodulo pequeño: medicamentos antitiroideos y RAI
 Nodulo grande: lobectomía y resección del istmo (adultos jovenes)
TOMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA
Hipertiroidismo acompañado:
1. Fiebre
2. Agitación
3. Depresión del SNC
4. Disfunción cardiovascular
Desencadenado por:
5. Infección
6. Intervención quirúrgica
7. Trauma
8. Amiodarona
TRATAMIENTO
1. Iniciar oxigeno y apoyo hemodinamico
2. Bloqueadores β para disminuir la conversión
periférica de T4 en T3 y atenuar los síntomas
del hipertiroidismo.
3. Yodo de Lugol o ipodato de sodio (IV) para
disminuir la captación de yodo y la secreción
de hormona tiroidea
4. Corticoesteroides ayudan a prevenir el
agotamiento suprarrenal y también bloquean
la conversión hepática de hormona tiroidea.
PATOLOGÍAS DE TIROIDES
HIPOTIROIDISMO
1. Tiroiditis
 Tiroiditis aguda
 Tiroiditis subaguda
 Tiroiditis cronica
 Tiroiditis de Riedel
2. Bocio
TIROIDITIS
TIROIDITIS AGUDA (SUPURATIVA)

causa infección por estreptococos o anaerobios

más frecuente en niños y es precedida por una infección
de vías respiratorias superiores u otitis media
manifestaciones dolor intenso en el cuello que se
irradia a mandíbula u oído
acompañado de
1. Fiebre
2. Escalofrío
3. Odinofagia
4. Disfonía
TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA
causa: origen viral o resultado de una reacción
inflamatoria posterior a una infección viral
más frecuente en mujeres de 30 a 40 años
clínica: inicio súbito o gradual de dolor en el cuello,
que se irradia hacia la mandíbula o el oído, glandula
sensible grande y firme

TIROIDITIS SUBAGUDA INDOLORA

causa: autoinmunitario, esporádica o en puerperio
más frecuente en mujeres de 30 a 60 años
clínica: glandula normal o con crecimiento minimo
CRÓNICA (TIROIDITIS LINFOCÍTICA DE HASHIMOTO):
trastorno inflamatorio más frecuente de la tiroides,
así como la principal causa de hipotiroidismo

Etiología: proceso autoinmunitario, ingestión

abundante de yodo y el uso de medicamentos
Más frecuente en las mujeres entre 30 y 50 años
Clínica: glándula firme, con crecimiento mínimo o
moderado, que se descubre durante la exploración
física sistemática o por el reconocimiento de una
masa indolora en la cara anterior del cuello
CRÓNICA (TIROIDITIS LINFOCÍTICA DE HASHIMOTO):

Diagnostico: concentraciones altas de TSH y

la presencia de autoanticuerpos tiroideos
BAAF: en personas con nódulo solitario
sospechoso o bocio crecimiento rápido

Tratamiento: reposición hormonal tiroidea y

la intervención quirúrgica está indicada en
1. sospecha de malignidad
2. presencia de bocio que causa síntomas compresivos o deformidad estética
TIROIDITIS DE RIEDEL
Sustitución total o parcial del parénquima tiroideo con tejido fibroso
Probables causas: autoinmune o padecimiento fibrotico
Incidencia: mujeres entre 30 y 60 años de edad
Clínica: masa indolora y dura en la parte anterior del cuello, con
consistencia “leñosa”, la cual progresa durante semanas a años
hasta inducir síntomas por compresión
Diagnostico: biopsia tiroidea abierta
Tratamiento: intervención quirúrgica (descomprimir la traquea)
BOCIO

Glándula
Tiroidea BOCIO
BOCIO
Bocio: cualquier crecimiento de la glándula tiroides
La mayor parte de los
bocios normotiroideos:
se debe a la estimulación
con TSH secundaria a la
síntesis inadecuada de
hormona tiroidea y otros
factores
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Asintomática, aunque con frecuencia se quejan
de una sensación de presión en el cuello
Cuando el bocio crece demasiado: aparecen
síntomas por compresión (disnea y disfagia)
Disfonía por lesión del nervio: poco común,
excepto cuando hay un tumor maligno
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Signo de Pemberton: rubefacción facial y
dilatación de las venas cervicales cuando se
elevan los brazos sobre la cabeza, es causado
por un bocio retroesternal que obstruye el
retorno venoso en la entrada toracica

Exploración física: glándula blanda con crecimiento difuso (bocio simple)

o nódulos de varios tamaños y consistencia (bocio multinodular)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
TSH y T4 libre: normales o limítrofes
Captación de yodo radiactivo: muestra
captación en parches con áreas de
nódulos calientes y fríos
BAAF: en personas con un nódulo
dominante, doloroso o en crecimiento

TAC: ayuda a valorar la magnitud de la extensión retroesternal y la

compresión de la vía respiratoria
TRATAMIENTO
Bocio grande: algunos médicos suministran hormona tiroidea exógena

Indicaciones de resección quirúrgica:

1. Crecimiento continuo a pesar del tratamiento medico
2. Síntomas obstructivos
3. Extensión retroesternal
4. Sospecha de malignidad por BAAF

Tiroidectomía subtotal es el tratamiento de elección

Tratamiento con tiroxina toda su vida para prevenir la recurrencia
NODULOS TIROIDEOS
NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO
Deben investigarse los detalles acerca del nódulo

1. El tiempo de inicio
2. El cambio de su tamaño
3. Los síntomas relacionados
- Dolor
- Disfagia
- Disnea
- Atragantamiento
4. Factores de riesgo de malignidad
- Exposición a radiación ionizante
(carcinoma papilar)
- Antecedente fam. de cáncer tiroideo
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación: la glándula tiroides se palpa mejor desde atrás del individuo y con
el cuello en extensión ligera
Referencia el cartílago cricoides es una referencia notoria
porque el istmo se sitúa justo debajo de él

Probabilidad de nódulos malignos:

duros, con consistencia arenosa o
fijados a las estructuras contiguas,
como la tráquea o los músculos
infrahioideos
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Biopsia por aspiración con aguja fina prueba más importante en la valoración
de las personas con masas tiroideas y puede realizarse con o sin guía ecográfica
Clasificación después de realizar la biopsia:
1. Benignos, quistes y nódulos coloides (65%)
2. Sospechosos (20%)
3. Malignos (5%)
4. No diagnósticos (10%)

Imágenes ecografía útil en la detección de nódulos tiroideos impalpables para

diferenciar los nódulos sólidos de los quísticos y la linfadenopatía adyacente
gammagrafía tiroidea : en sujetos con nódulos tiroideos foliculares según BAAF
TRATAMIENTO
ASPIRACIÓN

• Resuelve cerca de 75% de los casos de quistes tiroideos simples (> 4 cm)
aunque algunos requieren una segunda o tercera aspiración.

TIROIDECTOMÍA
• Indicaciones: tumores malignos, si un nódulo crece con la supresión de TSH,
si causa síntomas compresivos o por razones estéticas
• Contraindicación: exposición a radiación de la glándula tiroides o con
antecedente familiar de cáncer tiroideo (TIROIDECTOMÍA CASI TOTAL)
• Lobectomía Tiroidea Unilateral: si el quiste persiste después de tres intentos
de aspiración, quistes mayores de 4 cm de diámetro y quistes complejos con
componentes sólidos y quísticos
CANCER DE TIROIDES

TIPOS ESPECIFICOS:

1. PAPILAR
2. FOLICULAR
3. CELULAS DE
HÜRTLE
CARCINOMA PAPILAR
80% de todos los tumores malignos en áreas con yodo suficiente

Principal en: niños y personas expuestas a radiación externa

Incidencia: más común en mujeres (2:1)
Edad promedio: entre los 30 y 40 años.
Manifestaciones Clínicas:
1. Individuos eutiroideos
2. Masa solida, indolora de crecimiento lento
3. La disfagia, disnea y disfonía se presentan
enfermedad invasiva local avanzada
Diagnóstico: FNAB de la masa tiroidea
Una vez que el cáncer tiroideo se diagnostica con FNAB, es muy recomendable
el estudio ecográfico completo del cuello para valorar el lóbulo contralateral y
buscar metástasis

METASTASIS:
[Link] son frecuentes (niños y adultos)
y algunas veces es la molestia de presentación .
“Tiroides lateral aberrante” indica más de
un ganglio linfático cervical invadido
[Link] son infrecuentes al momento de la
presentación inicial, pero es posible que al final
aparezcan hasta en 20% de los casos
Sitios: pulmones, hueso, hígado y cerebro
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TUMORES DE ALTO RIESGO
• Tumores bilaterales deben someterse a tiroidectomía total o casi total

TUMORES DE BAJO RIESGO

• Tumores pequeños y unilaterales debate sobre el pronóstico y los
riesgos relacionados con la lobectomía o la tiroidectomía total, sin
embargo se recomienda la tiroidectomía total o casi total, dado que el
índice de complicaciones es bajo (<2%)
CARCINOMA FOLICULAR
10% y ocurren más a menudo en las áreas con deficiencia de yodo

Incidencia: más común en mujeres (3:1)

Edad promedio: 50 años al momento de la presentación
Manifestaciones Clínicas:
1. Nódulos tiroideos solitarios, algunas veces con
antecedente de aumento rápido de tamaño y
bocio de larga evolución.
2. No es frecuente que haya dolor

Diagnóstico: BAAF no permite diferenciar las lesiones

benignas de los carcinomas, por eso el diagnostico pre- operatorio
de cáncer es difícil, a menos que existan metástasis distantes.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LOBECTOMÍA Y TIROIDECTOMÍA
• Lobectomía tiroidea los sujetos con diagnóstico de lesión folicular mediante
FNAB por lo menos 80% de estos individuos tiene adenomas benignos.
• Tiroidectomía total en pacientes mayores con lesiones foliculares que midan
más de 4 cm por el riesgo elevado de cáncer en estas situaciones y cuando esta
diagnosticado cáncer tiroideo

DISECCIÓN GANGLIONAR PROFILÁCTICA

• NO está indicada porque no es frecuente el compromiso ganglionar, pero
se recomienda la disección de cuello terapéutica en el paciente inusual
con metástasis ganglionar.
CARCINOMA DE CÉLULAS DE
HÜRTHLE
3% de todos los tumores tiroideos malignos

OMS considera que es un subtipo del cáncer tiroideo folicular

Característica: invasión vascular o capsular,
por lo que no pueden diagnosticarse mediante BAAF

Manifestaciones Clínicas:
1. son multifocales y bilaterales ( 30%)
2. no suelen captar el yodo radiactivo ( 5%)
3. tienen más probabilidad de producir metástasis
a los ganglios locales (25%) y sitios distantes
4. mayor índice de mortalidad ( 20% a los 10 años)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LOBECTOMÍA Y RESECCIÓN DEL ISTMO
• Indicaciones: adenomas unilaterales

TIROIDECTOMÍA TOTAL
• Indicaciones: neoplasias invasivas (demostrado en el corte congelado
transoperatorio o el estudio histológico definitivo con parafina)

GANGLIOS CERVICALES
• Extirpación de ganglios cervicales centrales: neoplasias invasivas
• Disección radial modificada del cuello: ganglios cervicales laterales palpables
CARCINOMA MEDULAR
5% de todos los carcinomas de tiroides

Causa: aparece de forma esporadica o relacionado a Sd hereditario

Incidencia: más común en mujeres (1.5:1)
Edad promedio: entre los 50 y 60 años.
Caracteristicas:
1. Se originan en las celular parafoliculares o células C del tiroides
que secretan calcitonina: disminuye el Ca sérico.
2. Casi siempre son unilaterales (80%) en enfermedad esporádica y
multicentricos en casos familiares con TU bilaterales hasta 90% de pacientes.
Manifestaciones Clínicas:
1. Puede acompañarse de linfadenopatía cervical palpable (15-20%)
2. Dolor local es frecuente
3. Invasión local: disfagia, disnea, disfonía

Metástasis: hígado, hueso y pulmón

Diagnostico:
[Link] clínica y exploración física
[Link] altos de calcitonina sérica
[Link]
TRATAMIENTO
Tratamiento de elección: tiroidectomía total
Siempre se realiza disección cervical central bilateral de los
ganglios. Sin embargo si el paciente con tumor > 1.5 cm debe
someterse a disección cervical radical modificada ipsilateral
profiláctica, ya que mas del 60% tienen metástasis ganglionar.
CARCINOMA ANAPLASICO
1% de todos los tumores tiroides malignos

Tipo mas agresivo del cáncer de tiroides

Incidencia: más frecuente en mujeres
Edad promedio:7ma y 8va década de la vida
Caracteristicas:
1. Larga evolución que crece con rapidez
2. En ocasiones dolorosa
3. Disfagia, disfonía, disnea
4. Ganglios linfáticos palpables Diagnóstico: BAAF
células gigantes y multinucleadas
TRATAMIENTO
Todas las formas terapéuticas han
resultado decepcionantes.
Tiroidectomía: podría lograr ligera
mejoría y mejorar la supervivencia en
personas jóvenes.
Radiación con quimioterapia: en un
esquema coadyuvante, se relaciona
con una mayor supervivencia en
pacientes con tumores resecables.
COMPLICACIONES TIROIDECTOMÍA
Los nervios, glándulas paratiroides y estructuras circundantes corren el riesgo de lesionarse

1. Lesión de nervios: nervio laringeo recurrente, ramas externas del

nervio laríngeo superior y/o del tronco simpático cervical
2. Hipocalciemia transitoria por la lesión quirúrgica o extirpación
inadvertida de tejido paratiroideo
3. Hematomas o hemorragia posoperatorios
4. Disfunción bilateral de las cuerdas vocales con compromiso de la vía
respiratoria
5. Seromas (es preciso aspirarlos)
6. Infrecuentes: celulitis e infección de la herida y la lesión de las estructuras
circundantes, como la arteria carótida, la vena yugular y el esófago