UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
SEDE TRUJILLO
CASO CLÍNICO
COMPLEJO
ALUMNO: VALVERDE SÁNCHEZ JONATHAN
DOCENTE: JUVER DE LA CRUZ BRAVO
ASIGNATURA: CLINICA INTERGRAL DEL NIÑO II
H.C Nº 10931
ANAMNESIS
Nombre Rodríguez Baca Yosmel
Edad 6 años y 11 mes
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento 02/06/2010
Procedencia Florencia de mora
Fecha de ingreso 05/05/2017
Informante (Madre)
Motivo de consulta “Quiero que le curen los dientes a mi
niño”.
H.C Nº 10931
Resumen de Evaluación del
Cuestionario
Paciente de sexo masculino de 6 años y 11 meses de edad, no
presenta antecedentes patológicos familiares, la madre refiere
haber tenido un embarazo sin ninguna complicación, el parto fue
normal, no presentó ninguna anomalía al nacer, que tuvo lactancia
materna exclusiva hasta el año y 6 meses de edad, tiene todas sus
vacunas completas, durante la infancia sufrió de resfríos común.
No a recibido tratamiento odontológico preventivo, se cepilla 1 vez
al día los dientes y no le sangran las encías cuando se cepilla.
H.C Nº 10931
EXÁMEN CLÍNICO GENERAL
Ectoscopia ABEG
Peso 22kg
Talla 1.15 mt
Piel y anexos Aparentemente Normales
PA N.R
Respiración 18 x minuto
Temperatura 36.4 °C
Pulso 64 x minuto
Psíquico elemental LOTEP
EXÁMEN CLÍNICO H.C Nº 10931
ESTOMATOLÓGICO
EXOBUCAL
Cráneo Mesocéfalo
Cara Mesofacial
H.C Nº 10931
EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
EXOBUCAL
Perfil ( A- Convexo
P)
Perfil Normodiverge
Vertical nte
ATM Normal
H.C Nº 10931
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO CLÍNICO
LABIOS Competencia labial, color rosado
claro moviles e hidratados ENDOBUCAL
CARRILLOS rosa cloral, textura lisa , blandos
ausencia de tumefacciones
PALADAR DURO Rosa coral, forma ovalada
presencia de rugas palatinas,
consistencia dura, e inmóvil
PALADAR Rosa coral, consistencia blanda y
BLANDO móvil
OROFARINGE Pilares y amígdalas no inflamados,
úvula presente y móvil
LENGUA Ovalada, consistencia blanda ,
móvil
PISO DE BOCA Rosa coral, vascularizado,
inserción de frenillo lingual
GINGIVA Color rojizo en el sector posterior a
nivel de molares, presenta gingivitis
leve marginal asociada a placa
bacteriana
REBORDES A la observación: Arcada superior
ALVEOLARES e inferior continua. Color rosado,
H.C Nº 10931
EXAMEN ESTOMATOLOGICO CLINICO
SALIVA Fluida y en cantidades regulares .
DIENTES: Dentición mixta, presenta dentición decidua (18),
dentición permanente (6), color blanco amarillento
OCLUSION : Mal oclusión clase I
H.C Nº 10931
Examen Endobucal
Pieza 74:
Se observa lesión cariosa amplia que abarca la cara oclusal y distal,
comprometiendo esmalte y dentina. De coloración marrón claro, de
consistencia blanda, no presenta dolor a la exploración, no presenta
movilidad, no presenta dolor a la percusión horizontal ni vertical
Pieza 75:
Se observa lesión cariosa amplia cuya destrucción abarca la
cara oclusal y disto vestibular, comprometiendo esmalte y
dentina. De color marrón claro, de consistencia blanda, no
presenta dolor a la percusión horizontal ni vertical, no
presenta movilidad.
H.C Nº 10931
Pieza 84:
Se observa lesión cariosa amplia por la cara oclusal y distal,
comprometiendo esmalte y dentina. De color marrón claro, de
consistencia blanda, no presenta movilidad, no presenta dolor a la
exploración horizontal ni vertical.
Pieza 85:
Se observa lesión cariosa amplia cuya destrucción abarca la cara
oclusal y distal, comprometiendo esmalte y dentina. De coloración
marrón claro, de consistencia blanda, no presenta dolor a la
exploración horizontal ni vertical, no presenta movilidad, a la altura
de la encía presenta un abultamiento compatible con un proceso
fistuloso.
H.C Nº 10931
ARCO DENTARIO
Dentición Mixta
Forma:
Superior: Ovoides
Inferior : Ovoide
Tipo de reborde alveolar:
Superior: continuo
Inferior: continuo
H.C Nº 10931
RELACIONES
INTERMAXILARES
OVERBITE: No registra
RMD Clase I OVERJET : No registra RMI: Clase I
RCD : Clase LÍNEA MEDIA DENTARIA: RCI : Clase I
I 1mm asia la izquierda del
maxilar inferior con respecto
al superior, por la línea
facial céntrica
H.C Nº 10931
ODONTOGRAMA
CONTROL DE HIGIENE ORAL H.C Nº 9012
SUPERIOR INFERIOR
FECHA TI TM X
M I M M I M
05/05/17 2 2 2 2 2 2 8 2
DIARIO DIETÉTICO : FFCCH : 2
H.C Nº 10931
RIESGO ESTOMATOLOGICO
EXAMEN Nº 1º
FECHA 05/05/17
Factor de riesgo R. Bajo R. Medio R. Alto
IHOS 0 – 0.6 0.7 – 1.8 1.9 – 3
Caries Dental ≤ 2 S.O > 2 S.O ≤ 6 S.O > 6 S.O
FCCH ≤ 3 v/d > 3 v/d ≤ 4 v/d > 4 v/d
Riesgo
X
Estomatológico
H.C Nº 10931
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Estado general: ABEG
Tejido Blando: Gingivitis Marginal leve, localizada en el sector posterior, asociada a
placa bacteriana.
Tejidos duros:
Surco y fosas profundas sanas en las piezas: 16 (O), 26(O), 46 (O)
K02.0: Caries limitada a Esmalte Pza. 55 (O) (M); 54 (O - D); 65 (O); 36(O)
K040: Pulpitis Irreversible: Pza. 74 Y 75
K040: Pulpitis Irreversible: Pza. 84
K045: Periodontitis Apical Crónica: Pza. 85
Oclusión: Mal oclusión clase I
Riesgo Estomatológico: Alto.
Conducta: Receptivo.
H.C Nº 10931
EXÁMENES AUXILIARES A SOLICITAR
Collage fotográfico.
Encuesta de dieta
Radiografía panorámica.
Radiografía Periapicacales
Modelos de estudio.
COLLAGE DE FOTOGRAFÍAS H.C Nº 10931
Nombre: Rodríguez Baca
yosmel
Edad: 6 años 11 mes
Operador : Valverde Sánchez
Jonathan
Fecha Ingreso : 05/05/2017
H.C Nº 10931
MODELOS DE
ESTUDIO
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA H.C Nº 10931
LADO DERECHO SUPERIOR LADO IZQUIERDO SUPERIOR
1.1 Estadio. 7 2.1 Estadio. 7
1.2 Estadio.7 2.2 Estadio.7
1.3 Estadio.7 2.3 Estadio.7
1.4 Estadio.6 2.4 Estadio.6
1.5 Estadio.6 2.5 Estadio.6
1.6 Estadio.9 2.6 Estadio.9
1.7 Estadio.6 2.7 Estadio.6
1.8 N.R 2.8 N.R
LADO DERECHO INFERIOR LADO IZQUIERDO INFERIOR
4.1 Estadio. 8 3.1 Estadio. 8
4.2 Estadio.8 3.2 Estadio.8
4.3 Estadio.7 3.3 Estadio.7
4.4 Estadio.6 3.4 Estadio.6
4.5 Estadio.6 3.5 Estadio.6
4.6 Estadio.9 3.6 Estadio.9
4.7 Estadio.6 3.7 Estadio.6
4.8 N.R 3.8 N.R
Radiografías H.C Nº 10931
periapicales
PIEZA 74:
Presencia de imagen radiolúcida a nivel
coronal compatible con lesión cariosa
con evidente compromiso pulpar.
Imagen radiolúcida a nivel de la raíz
distal
Se observa radiográficamente raíces
integras. sin reabsorción
PIEZA 75:
Imagen radiolúcida a nivel coronal
compatible con lesión cariosa con
aparente compromiso pulpar.
Se observa radiográficamente raíces
mesial integra y la distal tiene una
reabsorción fisiológica de 1/3.
H.C Nº 10931
Radiografías
periapicales
PIEZA 84:
Presencia de imagen radiolúcida a nivel
coronal compatible con lesión cariosa
evidente compromiso pulpar.
Se observa radiográficamente raíz mesial
integra sin reabsorción y la distal tiene
una reabsorción fisiológica de 1/3
PIEZA 85:
Presencia de imagen radio lúcida a nivel
coronal compatible con lesión cariosa,
evidente compromiso pulpar.
Se observa radiográficamente raíz mesial
integra sin reabsorción y la distal tiene una
reabsorción fisiológica de 1/3
Imagen radio lúcida a nivel del ápice de la raíz
distal compatible con un proceso crónico.
DIAGNÓSTICO H.C Nº 10931
Estado DEFINITIVO
Paciente Masculino de 06 años y 11 meses de edad,
General ABEG
Estado Estomatológico
Tejidos Blandos Gingivitis Marginal localizada en el sector posterior, asociada a placa
bacteriana.
Tejidos Surco y fosas profundas sanas en las piezas: 16 (O), 26(O),
Duros 46 (O)
K02.0: Caries limitada a Esmalte Pza. 55 (O) (M); 54 (O - D);
65 (O); 36(O)
K040: Pulpitis Irreversible: Pza. 74 Y 75
K040: Pulpitis Irreversible: Pza. 84
K045: Periodontitis Apical Crónica: Pza. 85
Oclusión Maloclusión clase I
Riesgo Alto
Estomatológico
Conducta Receptiva
PRONÓSTI H.C Nº 10931
CO
FAVORABLE
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
1. Motivar a los padres y al niño acerca de la importancia de la
higiene oral.
2. Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias.
3. Prevenir caries dental en las primera molares permanentes
aplicando sellante.
4. Mantener en cavidad bucal las piezas deciduas hasta su
exfoliación fisiológica.
5. Mantener la salud oral en óptimas condiciones mediante los
controles periódicos.
H.C Nº 10931
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase No
Sistémica requiere
Fase Fisioterapia: Educación y motivación al paciente.
Preventiva Aconsejar a la madre a un correcto cepillado con pasta para niño con
concentración de fluor 500 PPM.
Consejería dietética.
Profilaxis.
Aplicación de fluor neutro
Aplicación de sellantes no invasivos en las Pzas: 16 (O), 26(O), 46(O)
Fase CiruCirugía:
Correctiva Exodoncia de la pza. 74.
Operatoria dental:
Restauración con resina Pza. 55 (O) - 65 (O); 63(O)
Restauración con resina Pza. 75
Tratamientos pulpares:
Pulpectomía: Pza. 75; 84 y 85
Ortodoncia:
Adaptación de corona de acero Pza. 84 Y 85
H.C Nº 10931
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase de Control dietético.
Mantenimiento Control de placa bacteriana.
Fisioterapia cada 03 meses según el Riesgo
Estomatológico.
Control de coronas a los 02 meses.
H.C Nº 10931
PROGRAMACION DE
CITAS
PRIMERA CITA:
Llenado de Historia Clínica.
Fisioterapia Oral:
Educación oral
Profilaxis.
Aplicación de NaF al 2%.
SEGUNDA CITA:
Restauración con resina Pza. 65(O)
Sellantes no invasivos de las Pza. 16 y 26
TERCERA CITA:
Pulpectomia Pza. 75
Exodoncia Pza. 74
CUARTA CITA:
Pulpectomia. Pza 84
Pulpectomia. Pza. 85
PROGRAMACION DE H.C Nº 10931
CITAS
QUINTA CITA:
Adaptación de corona de acero de la Pza. 84 y 85
OCTAVA CITA
Sellantes no invasivos de las 46
Restauración con resina de la Pza. 36
OCTAVA CITA
Primer control
NOVENA CITA
Segundo Control
Alta de paciente.
ODONTOGRAMA
Antes Después
ANEXOS ANTES Y
DESPUÉS DE
Maxilar superior
ANTES DESPUES
Pulpectomia
Corona de Sellante no invasivo
Pza. 54 Resina simple
acero Pza. 54 Pza. 16, 26
Pza. 55, 65
Maxilar
inferior
ANTES DESPUES
Sellante no Mantenedor Corona de
invasivo acero Resina
de espacio
simple
Exodoncia
Terapia
pulpares
Terapias
pulpares
Terapias pulpares : 74 , 75, 84, 85
