UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
SEDE TRUJILLO
CASO CLÍNICO
SIMPLE
ALUMNO: VALVERDE SÁNCHEZ JONATHAN
DOCENTE: JUVER DE LA CRUZ BRAVO
ASIGNATURA: CLINICA INTERGRAL DEL NIÑO II
H.C Nº 10861
ANAMNESIS
Nombre Agreda Sandoval Piero
Edad 3 años y 11 mes
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento 16/06/2013
Procedencia Trujillo
Fecha de ingreso 26/05/2017
Informante (Madre)
Motivo de consulta “Quiero que le curen los dientes a mi
niño”.
H.C Nº 10861
Resumen de Evaluación del
Cuestionario
Paciente de sexo masculino de 3 años y 11 meses de edad, no
presenta antecedentes patológicos familiares, la madre refiere
haber tenido un embarazo sin ninguna complicación, el parto fue
normal, no presentó ninguna anomalía al nacer, que tuvo lactancia
materna exclusiva hasta el año y 6 meses de edad, tiene todas sus
vacunas completas, durante la infancia sufrió de resfríos común.
No a recibido tratamiento odontológico preventivo, se cepilla 1 vez
al día los dientes y no le sangran las encías cuando se cepilla.
H.C Nº 10861
EXÁMEN CLÍNICO GENERAL
Ectoscopia ABEG/ Atlético
Peso 20 kg
Talla 1.05 mt
Piel y anexos Aparentemente Normales
PA N.R
Respiración 20 x minuto
Temperatura 36.4 °C
Pulso 75 x minuto
Psíquico elemental LOTEP
EXÁMEN CLÍNICO H.C Nº 10861
ESTOMATOLÓGICO
EXOBUCAL
Cráneo Mesocéfalo
Cara Mesofacial
H.C Nº 10861
EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
EXOBUCAL
Perfil ( A- Convexo
P)
Perfil Normodiverge
Vertical nte
ATM Normal
H.C Nº 10861
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO CLÍNICO
LABIOS Competencia labial, color rosado
claro moviles e hidratados ENDOBUCAL
CARRILLOS rosa cloral, textura lisa , blandos
ausencia de tumefacciones
PALADAR DURO Rosa coral, forma ovalada
presencia de rugas palatinas,
consistencia dura, e inmóvil
PALADAR Rosa coral, consistencia blanda y
BLANDO móvil
OROFARINGE Pilares y amígdalas no inflamados,
úvula presente y móvil
LENGUA Ovalada, consistencia blanda ,
móvil
PISO DE BOCA Rosa coral, vascularizado,
inserción de frenillo lingual
GINGIVA Color rojizo en el sector posterior a
nivel de molares, presenta gingivitis
leve marginal asociada a placa
bacteriana
REBORDES A la observación: Arcada superior
ALVEOLARES e inferior continua. Color rosado,
H.C Nº 10861
EXAMEN ESTOMATOLOGICO CLINICO
SALIVA Fluida y en cantidades regulares .
DIENTES: Dentición decidua ( 20 ), color blanco amarillento
OCLUSION : Normoclusion
H.C Nº 10861
Examen Endobucal
Pieza 75:
Se observa lesión cariosa amplia cuya destrucción abarca la cara
oclusal, comprometiendo esmalte y dentina. De coloración marrón
claro, Dentina reblandecida, presenta dolor leve a la exploración, no
presenta movilidad.
Pieza 85:
Se observa lesión cariosa amplia cuya destrucción abarca la
cara oclusal, comprometiendo esmalte y dentina. De color
marrón claro, Dentina reblandecida, dolor provocado al
momento de comer sus alimentos, dolor a la exploración, no
presenta movilidad.
H.C Nº 10861
ARCO DENTARIO
Dentición Desidua
Forma:
Superior: Ovoide
Inferior : Ovoide
Tipo de reborde alveolar:
Superior: continuo
Inferior: continuo
H.C Nº 10861
RELACIONES
INTERMAXILARES
OVERBITE: 50 %
PTD: plano OVERJET : 2 mm PTI: Plano
terminal LÍNEA MEDIA DENTARIA: Terminal
recto céntrica. Recto
RCD : Clase RCI : Clase
I I
H.C Nº 10861
ODONTOGRAMA
CONTROL DE HIGIENE ORAL H.C Nº 10861
SUPERIOR INFERIOR
FECHA TI TM X
M I M M I M
26/05/17 2 1 2 2 1 2 2 8 1.6
DIARIO DIETÉTICO : FFCCH : 1.6
H.C Nº 10861
RIESGO ESTOMATOLOGICO
EXAMEN Nº 1º
FECHA 26/05/17
Factor de riesgo R. Bajo R. Medio R. Alto
IHOS 0 – 0.6 0.7 – 1.8 1.9 – 3
Caries Dental ≤ 2 S.O > 2 S.O ≤ 6 S.O > 6 S.O
FCCH ≤ 3 v/d > 3 v/d ≤ 4 v/d > 4 v/d
Riesgo
X
Estomatológico
H.C Nº 10861
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Estado general: ABEG / Atlético
Tejido Blando: Gingivitis Marginal leve, localizada en el sector posterior, asociada a
placa bacteriana.
Tejidos duros:
K02.0: Caries limitada a Esmalte Pza. 55 (O); 65 (O - P); 74(O); 84 (O)
K040: Caries en Dentina: Pza. 85 (O), 75 (O)
Oclusión: Normoclusion
Riesgo Estomatológico: Medio
Conducta: Receptivo.
H.C Nº 10861
EXÁMENES AUXILIARES A SOLICITAR
Collage fotográfico.
Encuesta de dieta
Radiografía panorámica.
Radiografía Periapicacales
Modelos de estudio.
COLLAGE DE FOTOGRAFÍAS H.C Nº 10861
Nombre: Agreda Sandoval
Piero
Edad: 3 años 11 mes
Operador : Valverde Sánchez
Jonathan
Fecha Ingreso : 26/05/2017
H.C Nº 10861
MODELOS DE
ESTUDIO
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA H.C Nº 10861
LADO DERECHO SUPERIOR LADO IZQUIERDO SUPERIOR
1.1 Estadio. 6 2.1 Estadio. 6
1.2 Estadio.5 2.2 Estadio.5
1.3 Estadio.5 2.3 Estadio.5
1.4 Estadio.5 2.4 Estadio.5
1.5 Estadio.4 2.5 Estadio.4
1.6 Estadio.6 2.6 Estadio.6
1.7 N.R 2.7 N.R
1.8 N.R 2.8 N.R
LADO DERECHO INFERIOR LADO IZQUIERDO INFERIOR
4.1 Estadio. 6 3.1 Estadio. 6
4.2 Estadio.5 3.2 Estadio.5
4.3 Estadio.5 3.3 Estadio.5
4.4 Estadio.5 3.4 Estadio.5
4.5 Estadio.4 3.5 Estadio.4
4.6 Estadio.6 3.6 Estadio.6
4.7 Estadio.2 3.7 Estadio.2
4.8 N.R 3.8 N.R
Radiografías H.C Nº 10861
periapicales
PIEZA 75:
Presenta una imagen radiolúcida a
nivel coronal compatible con lesión
cariosa con aparente compromiso
pulpar.
Se observa radiográficamente raíces
integras, soporte óseo conservado.
PIEZA 85:
Presenta una imagen radiolúcida a nivel
coronal compatible con lesión cariosa,
próximo a cámara pulpar.
Se observa radiográficamente raíces
integras, soporte óseo conservado.
DIAGNÓSTICO H.C Nº 10861
DEFINITIVO
Estado Paciente Masculino de 3 años y 11
General meses de edad, ABEG / Atlético.
Estado Estomatológico
Tejidos Blandos Gingivitis Marginal localizada en el sector posterior, asociada a placa
bacteriana.
Tejidos K020: Caries limitada a Esmalte Pza. 55 (O); 65 (O - P); 74(O);
Duros 84(O)
K040: Pulpitis Reversible: Pza. 75 , 85
Oclusión Normoclusion
Riesgo Medio
Estomatológico
Conducta Receptiva
PRONÓSTI H.C Nº 10861
CO
FAVORABLE
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
1. Motivar a los padres y al niño acerca de la importancia de la
higiene oral.
2. Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias.
3. Prevenir caries dental en las primera molares permanentes
aplicando sellante.
4. Mantener en cavidad bucal las piezas deciduas hasta su
exfoliación fisiológica.
5. Mantener la salud oral en óptimas condiciones mediante los
controles periódicos.
H.C Nº 10861
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase No requiere
Sistémica
Fase Fisioterapia: Educación y motivación al paciente.
Preventiva Aconsejar a la madre a un correcto cepillado con pasta para niño con
concentración de fluor 500 PPM.
Consejería dietética.
Profilaxis.
Aplicación de flúor neutro. NaF al 2%
Fase Operatoria dental:
Correctiva Restauración con resina Pza. . 55 (O); 65 (O - P); 74(O); 84(O)
Restauración con resina pos tratamiento, Pza. 75 Y 85
Tratamientos pulpares:
Pulpotomía: Pza. 75 Y 85
H.C Nº 10861
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase de Control dietético.
Mantenimiento Control de placa bacteriana.
Fisioterapia cada 04 meses según el Riesgo
Estomatológico.
Fluor terapia con NaF al 2% cada 4 meses hasta bajar
R.E.
Control radiográfico cada 12 meses.
H.C Nº 10861
PROGRAMACION DE
CITAS
PRIMERA CITA:
Llenado de Historia Clínica.
Fisioterapia Oral:
Educación oral
Profilaxis.
Aplicación de NaF al 2%.
SEGUNDA CITA:
Restauración con resina Pza. 55(O)
Restauración con resina Pza. 65(O - P)
TERCERA CITA:
Restauración con resina Pza. 74(O)
Restauración con resina Pza. 84(O)
CUARTA CITA:
Pulpotomia. Pza. 75
PROGRAMACION DE H.C Nº 10861
CITAS
QUINTA CITA:
Pulpotomia Pza. 85
SEXTA CITA
Primer control
SÉPTIMA CITA
Segundo Control
Alta de paciente.
ODONTOGRAMA
Antes Después
ANEXOS ANTES Y
DESPUÉS DE
Maxilar superior
ANTES DESPUES
Resina simple
Pza. 55, 65
Maxilar
inferior
ANTES DESPUES
Terapia pulpares, Resina simple Pza. 75,
Pza. 75 y 85. 74, 84, 85
