EXPLORACIÓN DE
LA AMENORREA
PRIMARIA Y
SECUNDARIA.
Ruben Antonio Barreto Pérez.
Johan Bermejo.
AMENOR
REA
01 PRIMARIA
.
ANAMNESIS.
La probabilidad de una causa genética es importante.
Buscar en la familia: presenten hipogonadismo, retraso puberal o
amenorrea.
Se realiza un árbol genealógico cuando se sospecha una causa
familiar.
Buscar una carencia nutricional, una enfermedad crónica y tratamientos
gonadotóxicos o susceptibles de haber lesionado el endometrio.
EXPLORACIÓN
FÍSICA.
EXPLORACIÓN
Desarrollo mamario.
FÍSICA.
DESARROLLO
MAMARIO.
Permite evaluar la secreción
ovárica de estradiol (E2).
Permite distinguir un déficit
Ausencia de desarrollo de
gonadótropo de origen
las mamas: concentración Determinación plasmática
hipotalamohipofisario, de
de E2 muy baja, incluso de las gonadotropinas.
una insuficiencia ovárica
indetectable.
primaria (IOP)
EXPLORACIÓN
Desarrollo mamario.
FÍSICA.
DESARROLLO
MAMARIO.
Primer caso Segundo caso
Baja estatura y el Signos clínicos que
Anosmia y otros signos
síndrome malformativo indican una IOP
que sugieran un
(inconstante) sugieren sindrómica (ejemplo:
síndrome de kallmann.
un síndrome de Turner. blefarofimosis).
EXPLORACIÓN
Examen Ginecológico
FÍSICA.
Objetivo del examen ginecológico: observar el vello púbico, verificar la ausencia de ambigüedad de los órganos genitales
externos, que podría sugerir una anomalía.
Indica la presencia, el
tamaño y la posición de
Se completa con una las gónadas, y la
ecografía pélvica. existencia (con el tamaño
pre o pospuberal) o no de
un útero.
Útil completar este
Sobre todo en una
examen con una
adolescente virgen o con
resonancia magnética
sobrepeso.
(RM) pélvica
EXPLORACIÓN
Examen Ginecológico
FÍSICA.
La ausencia de útero: buscar una anomalía anatómica, como el síndrome de rokitansky,
Tejido testicular en los trayectos inguinales.
Trastornos de la síntesis hormonal o de la receptividad a los andrógenos.
Realizar un cariotipo para buscar un cromosoma Y.
La existencia de una gónada masculina puede confirmarse mediante la determinación de la
hormona antimülleriana y de la testosterona, que muestran concentraciones muy elevadas.
EXPLORACIÓN
Examen Ginecológico
FÍSICA.
Una hiperplasia congénita
de las glándulas
Ambigüedad de los
suprarrenales (asociada
órganos genitales Una disgenesia gonádica
en este caso a otros
externos. Buscar:
signos de
hiperandrogenismo)
La exploración de una AP
AP en una adolescente
Una anomalía de la se completa con un
que presenta un desarrollo
biosíntesis o de la cariotipo clásico: útiles
de las mamas y de la
sensibilidad a los para la búsqueda de
pilosidad, proceso
andrógenos. deleciones grandes de los
diagnóstico.
cromosomas sexuales.
CAUSAS.
CAUSAS.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL.
AMENORR
EA
SECUNDA 02
RIA.
GENERALIDADES.
Depende en la mayoría de los casos de una enfermedad adquirida.
Siempre es posible encontrar una anomalía genética.
Sobre todo si la amenorrea ha ido precedida de un espaciamiento de las menstruaciones desde la
pubertad.
A veces enmascarada por un tratamiento estroprogestágeno administrado «para regularizar las
reglas».
Ejemplo paradigmático: es la insuficiencia ovárica debida a mutaciones del gen del X frágil (retraso
mental por X frágil [FMR1]), que se manifiesta clínicamente por una AS entre la segunda y la tercera
década.
ANAMNESI
S.
Historia ginecológica y La existencia de oleadas de
obstétrica es útil para datar calor, inconstante, hace
Buscar causas evidentes.
la antigüedad de los sospechar una insuficiencia
trastornos. ovárica.
una enfermedad endocrina o
crónica que pueda repercutir En caso de dolor pélvico
relación sexual
sobre el eje gonadótropo, el cíclico, conviene orientarse
potencialmente fecundante.
funcionamiento ovárico o el hacia una causa uterina.
estado nutricional.
ciertas tomas
medicamentosas (med. tratamientos agresivos para
antidopaminérgicos que la acción
elevan la prolactina, los hipotalamohipofisaria o para
macroprogestágenos, que los ovarios (radioterapia,
producen una atrofia del quimioterapia).
endometrio)
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Amenorrea inexplicada.
Medir el peso y la talla.
Establecer el índice de masa corporal (IMC),
Relación peso/talla2, para descartar una carencia nutricional relativa.
Obligatorio el estudio nutricional, sobre todo si el IMC es inferior a 22, y debe
asociarse a la búsqueda de una actividad física excesiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Síndrome del ovario
Signos de
poliquístico (SOPQ) o, una
hiperandrogenismo
hiperplasia congénita de las
(seborrea, acné, hirsutismo) Buscar también galactorrea
glándulas suprarrenales,
pueden acompañar a la
casi siempre por déficit de
amenorrea
21-hidroxilasa.
La amenorrea se acompaña El examen ginecológico es
También deben detectarse entonces de una sequedad importante para valorar el
los signos de carencia de la mucosa vaginal, estado de la mucosa y
estrogénica. responsable de una visualizar el cuello y el
dispareunia. moco.
Pesencia de moco 2
La ausencia de moco en semanas después de un
caso de amenorrea indica sangrado menstrual indica
carencia estrogénica. ausencia de progesterona y
una anovulación.
EXPLORACIÓN
ENDOCRINA
Prueba de Se administra Acetato de Medroxiprogesterona V.O 10
progesterona mg/día por 10 días o Progesterona Micronizada 200 Asociado a la
mg/día o Nomegestrol Acetato 5 mg/día prueba:
La prueba es (+) si se produce menstruación y hace el - Solicitar TSH y
diagnóstico de anovulación como causa de la amenorrea. prolactina
- Descarta
causas como
Si la prueba de progesterona es negativa, se continua en hipotiroidismo o
la etapa II hiperprolactinem
ia
La prueba puede dar - por problemas en el endometrio,
por síndrome de Asherman, en himen imperforado o en
ausencia de de estímulo endometrial previo
Prueba de progesterona
Manejo de pacientes Pautas
anovulatorias
- Ciclado mensual con
- Valerato de estradiol 4 mg/día vía
progestágenos: Acetato de
oral, 3 semanas + progesterona
Medroxiprogesterona 10 mg/día
natural micronizada 300 mg/día vía
por 10 días cada mes (u otros)
oral los 10 últimos días
- Anticonceptivos orales
- Valerato de estradiol 2 mg +
- Inducción de ovulación, si la
Norgestrel 0,50 mg/10 días
paciente desea embarazo
DETERMINACIONES
HORMONALES DE ENTRADA
Objetivo de las determinaciones
hormonales
Determinar HGC para descartar un embarazo desapercibido
Evaluar prolactina para descartar hiperprolactinemia
Determinar estradiol (E2), FSH y LH para buscar déficit gonadótropo
o una insuficiencia ovárica
Determinar testosterona total, 4-androstenodiona y 17- hidroxiprogesterona
para buscar un SOPQ y descartar un bloqueo enzimático de la 21-hidroxilasa
PRUEBAS DE IMAGEN
OVÁRICAS
Ovario normal Insuficiencia ovárica primaria
Síndrome de ovario poliquístico Recuento folicular en paciente
con SOPQ
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
AMENORREA SECUNDARIA
Amenorrea por pérdida de peso, estrés
y/o ejercicio
• Disfunción del núcleo arcuato hipotalámico con la
Factor común consiguiente disminución de pulsatilidad de la GnRh
• Debajo del 10-15% del peso ideal o reducción grasa
Pérdida de peso >50%
Trastornos alimentarios • Anorexia nerviosa y su inicio en la adolescencia
• La ausencia de menstruación es proporcional al
Deportistas tiempo y la intensidad del entrenamiento realizado
Síndrome de ovario poliquístico (SOPQ)
Puede darse como amenorrea
A veces de difícil diagnóstico
primaria, secundaria, sangrado
por ciclos anovulatorios,
Frecuente en adolescentes con infrecuente, acné, hirsutismo o
irregularidades menstruales y
prevalencia entre el 8 y 26% en irregularidades menstruales
signos externos de exceso
persistentes más allá de los 3
androgénico
años desde la menarquia
La clínica y características Los signos y síntomas se deben
metabólicas son similares en la principalmente a la disfunción
mujer joven y adulta ovárica
FALLO OVÁRICO PRECOZ
Entidad clínica de etiología variada y fisiopatología no del todo conocida
Afecta aproximadamente al 1% de la población
Se asocia con estado prolongado de hipoestronismo y condiciona importantes secuelas
físicas y psíquicas e incremento de la mortalidad relacionada con la edad de hasta dos
veces
Puede presentarse a cualquier edad, incluso durante la adolescencia
Puede ser hereditario o de origen yatrogénico, como consecuencia de tratamientos gonadotóxicos,
que provocan la destrucción folicular
