MEDICINA INTERNA
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
PRESENTADO POR: INT. FABRICIO EDUARDO AYALA
CHUNGARA
HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: N. N. U. B.
Edad: 28 años
Fecha de nacimiento: 12- 12- l995
Procedencia: Santa Cruz
Residencia: Oruro
Sexo: Femenino
Ocupación: Privada de libertad
Estado Civil: Soltera
Fecha de Internación: 13-06-24 MOTIVO DE CONSULTA:
Cefalea Holocraneana
Tremor
Estado nauseoso
HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de inicio progresivo de
aproximadamente dos meses de evolución caracterizado
por presentar cefalea Holocraneana de tipo opresivo de
moderada intensidad 5/10 en la escala de ENA que cede
con el reposo, acompañada de mareos frecuentes,
astenia, adinamia, estado nauseoso persistente que no
llegan al vomito, el cuadro se exacerba ocho horas antes
de su internación presentando tremor y paraparesias en
miembros superiores motivo por el cual acude a consulta
externa de Endocrinología donde tras valoración se
decide su internación.
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Paciente natural de Santa Cruz con residencia actual en Oruro,
(C.P.D. La Merced) cuenta con luz, agua, alcantarillado, dieta
variada con predominio a carbohidratos, no fuma, no consume
bebidas alcohólicas, no masca coca.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
• Clínicos: Diagnosticada de microadenoma hipofisario
aproximadamente hace un año en la ciudad de Santa Cruz en
el centro Medical Center.
• Quirúrgicos: No refiere
• Traumatológicos: No refiere
• Alergias: No refiere
• Epidemiológicos: Enfermo con covid, cuenta con vacunas 3
dosis.
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo: Diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2
Padre: Vivo aparentemente sano
Madre: Vive aparentemente sana
Hermanos: dos hermanos vivos aparentemente sanos, 1 hermana
viva aparentemente sana
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
G: 0 P: 0 C:0 AB: 0 FUM: 22/03/24
Ciclos menstruales: irregulares (Oligomenorreas)
PAP: No refiere MAC: Ninguno
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, biotipo
normolineo, taquipneica con piel y mucosas
hidratadas normocoloreadas, afebril al momento del
examen.
SIGNOS VITALES:
PA: 130/90 mmHg FC: 86 lpm FR: 26 rpm T:
36,5° C Sat: 92% s/a Fio2: 0,21%
Peso: 42Kg Talla: 1,56 cm IMC: 16,4
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
• Cráneo: normocefalo no se palpan protrusiones, ni depresiones
patológicas.
• Cara: Simétrica relación macizo facial conservada.
• Ojos: Simétricos pupilas isocoricas de 3 mm de diámetro, agudeza
visual disminuida en ojo derecho, con presencia de nistagmo.
• Nariz: sin desviación del tabique nasal fosas nasales permeables.
• Boca: labios medianos, mucosa oral lingual hidratadas, piezas
dentarias en regular estado de conservación.
• Oídos: Normoimplantados, conductos auditivos externos
permeables con agudeza auditiva conservada bilateral.
• Cuello: simétrico cilíndrico sin presencia de ingurgitación yugular,
Tiroides no visible, no palpable a la digitopresion, sin
adenomegalias palpables, maniobras de Marañon y Pemberton
negativo.
HISTORIA CLÍNICA
TORAX:
I: Movimientos respiratorios aumentados en frecuencia en ambos hemitórax.
P: Vibraciones vocales conservadas, Amplexion y Amplexacion conservadas.
P: Claro pulmonar conservado en ambos hemitórax.
A: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax.
CORAZÓN:
I: latido de punta no visible
P: Choque de punta no palpable
A: Ruidos Cardiacos rítmicos regulares normofonéticos, sin sobreagregados.
ABDOMEN:
I: abdomen plano, sin lesiones dérmicas
P: blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
P: Timpanismo gástrico conservado, matidez hepática conservada.
A: Con ruidos hidroaéreos positivos normoactivos.
GENITOURINARIO:
I: vello púbico de implantación ginecoide.
P: Puntos ureterales superiores y medios negativos bilateral.
P: Puño percusión negativa bilateral.
HISTORIA CLÍNICA
EXTREMIDADES:
Miembros superiores con tono y trofismo conservado sin presencia
de edemas, llenado capilar de tres segundos, pulsos periféricos
presentes simétricos, signo de Trousseau positivo.
Miembros inferiores con tono y trofismo conservado, sin presencia
de edemas, llenado capilar de tres segundos, pulsos periféricos
presentes simétricos, Homans y Ollow negativo bilateral.
NEUROLOGICO:
Paciente vigil, consciente orientado en las tres esferas espacio,
tiempo y persona, con funciones y cerebrales superiores
conservadas, pares craneales sin alteración, pupilas isocoricas
fotoreactivas. Sin signos de irritación meníngea, Escala de coma
de Glasgow 15/15.
HISTORIA CLÍNICA
NOTA:
Cuenta con un informe de RMN con contraste de hipófisis (25/02/23):
MICROADENOMA HIPOFISARIO 6X4 MM
RMN de Hipófisis:
MICROADENOMA 6,8X5,3 MM
REPORTE DE LABORATORIO:
TSH: 0,8 T4L: 1,4 UREA: 34 CREATININA: 0,93 GLICEMIA: 81
IMPRESIÓN DAIGNOSTICA:
• TU HIPOFISARIO
• PANHIPOPITUITARISMO
• TRASTORNO DE ANSIEDAD GENRALIZADA
• DISTIMIA
• AMENORREA
• DELGADEZ MODERADA CON IMC 16, 9 SEGÚN LA OMS
GRACIAS
