Tuberculosis
pulmonar y
extrapulmonar:
Diagnóstico,
quimioprofilaxis
y otras consideraciones .
Trullás Maria Florencia, Pared Nicolas
Centro Universitario de Neumonologia (Fac. Medicina, UBA)
Hospital General de Agudos “Dr. J. M. Ramos Mejía”.
En 2022, la tuberculosis se convirtió en la segunda enfermedad
infecciosa que más muertes causó en todo el mundo después de la
COVID-19. También fue la principal causa de muerte entre las
personas
En las con VIH y una de las principales causas de muertes
relacionadas
Américas, en con la resistencia a los antimicrobianos
2022, se
estimaron
325.000
casos
nuevos de
tuberculosis
y se
notificaron
239.987
(74%), lo
que significó En 2021 en Argentina se
un 4% más registró una tasa de notificación
comparado por TB de 27.4/100.000
TB PULMONAR: Es la más frecuente. Comprende el 85% de los
casos.
DISNEA PÉRDIDA DE
PESO NO
TOS - CUANTIFICADA
EXPECTORACIÓ
N (más de 15
ASTENI
día),
A-
+/-
ADINAM
HEMOPTISIS.
SME FEBRIL Y IA DOLOR
SUDORACIÓN TORACICO
NOCTURNA
TB EXTRAPULMONAR
Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente
dentro del tórax y son también consideradas
extrapulmonares como la TB pleural, adenopatías
hiliares o mediastinales.
La incidencia es del 15 al 20% en pacientes
inmunocompetentes Y 70% en inmunosuprimidos.
La sintomatología depende de la localización.
Las más comunes son la pleural y la ganglionar.
Otras localizaciones son: laríngea, abdominal,
genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea.
TB ITB LATENTE
DISEMINADA
Compromete más de 2 órganos.
Deterioro del estado general e
incluye signos clínicos de aquellos
órganos que pueden estar afectados:
derrame pleural, trastornos
digestivos, hematológicos (anemia,
linfopenia, trombocitopenia)
hepatoesplenomegalia y a veces
signos meníngeos.
¿CÓMO ES EL CONTAGIO? Las formas pulmonares y
laríngeas son contagiosas.
03
Factores
Exposicion
ambientales
Lugares cerrados,
A mayor cercanía y tiempo de
pequeños, ventilación
contacto, mayor es el riesgo inadecuada
04
Suceptibilida
La infectividad d del
del paciente.
CARGA BACILAR huesped
estado nutricional y
estado inmunológico
No es frecuente, pero el contagio de una mujer embarazada hacia su hijo puede darse a través de
la diseminación hematógena (tuberculosis congénita).
¿Cómo confirmo el Baciloscopia
diagnóstico de Observación directa mediante el microscopio, luego de
Tuberculosis? la tinción (ej: Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina),
buscando identificar la presencia de bacilos ácido-
¿Qué debo solicitar?
alcohol resistentes
(BAAR).
Muestras: esputo normal o inducido, lavado bronquial y
broncoalveolar, biopsias endoscópicas o quirúrgicas, o
no respiratorias (orina, LCR, contenido gástrico y
médula ósea en inmunodeprimidos, punciones
aspirativas y biopsias)
Se aconseja como
mínimo efectuar dos
baciloscopías
(esputo seriado)
La baciloscopia se cuantifica en
cruces luego de la lectura de por
lo menos 100 campos
microscópicos:
+++: más de 10 baar x campo.
++: 1-10 baar x campo.
+: 1-10 baar x 10 campos
La sensibilidad en esputo en la TB pulmonar puede alcanzar el 80%.
En pacientes con VIH, en niños y en formas extrapulmonares a veces puede ser
negativa (sensibilidad = 65%) por lo que siempre debe solicitarse cultivo de la
muestra.
HEMOCULTIV
OS
Sólo deben ser utilizados en pacientes
inmunodeprimidos en los que se
sospeche enfermedad diseminada,
fundamentalmente en pacientes con
sida con un número de CD4 inferior a
50/µl. Generalmente su rentabilidad es
superior en el diagnóstico de otras
infecciones por micobacterias (especies
del complejo M. avium-intracellulare, M.
genavense) que para la tuberculosis.
Los sistemas utilizados con mayor
rentabilidad son los de lisis
centrifugación y el BACTEC 460TB.
Cultivo : permite la identificación de género y especie. Se busca
contar con la identificación del complejo M. tuberculosis y una prueba
de sensibilidad como mínimo a R o a H y R.
Usualmente empleado: el
medios
Lowenstein Jensen, el desarrollo es
sólidos
más lento (mínimo 20 días).
Los métodos automatizados como
el BACTEC MGIT 960 (en la
actualidad el método rápido de medio
referencia), utilizan un revelado de líquido
desarrollo bacteriano por
fluorescencia permitiendo en 10-13
días obtener resultados positivos
Métodos moleculares rápidos. ¿Qué es el
Xpert® MTB/RIF?
Es un método que utiliza una prueba de amplificación de ácidos nucleicos y detecta la
presencia de un gen particular de la bacteria.
Evidencia simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a
Rifampicina.
S 88% y E 99%.
El estudio se realiza directamente en la muestra de esputo o en muestras extrapulmonares
seleccionadas (ej.: LCR, ganglios).
Se obtiene en 2 horas y puede detectar hasta el 68% de las formas de TB activa con
baciloscopías negativas (presencia de muy pocos bacilos).
De disponerse se recomienda fuertemente utilizarlo como método diagnóstico inicial en niños y
adultos con sospecha de TB RESISTENTE, TB ASOCIADA A VIH y TB MENÍNGEA.
BD MAX
La prueba BD MAX MDR-TB proporciona un resultado integrado para:
● MTBC (dianas genómicas multicopia 6110 y IS1081, así como una
diana genómica monocopia)
● RIF (codones RRDR 507-533)
● INH (región promotora de inhA y codón 315 de katG)
Automatiza el proceso de análisis y minimiza la intervención del operador
desde el momento en el que se introduce la muestra en el sistema BD
MAX hasta que los resultados están disponibles.
En comparación con los métodos de cultivo tradicionales y los tests de
resistencia a fármacos, que pueden tardar semanas en completarse, la
prueba BD MAX MDR-TB, llevada a cabo en el sistema BD MAX, puede
OTROS HALLAZGOS
Anatomía patológica: en muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial, dérmica, etc) el
hallazgo microscópico del granuloma caseificante característico de la TB es altamente sugestivo de
la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no confirman en forma absoluta la
enfermedad. Parte del material obtenido debe enviarse en solución fisiológica al laboratorio de TB
para homogeneización y cultivo.
Adenosín deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las
serosas y en la meningitis TB.
De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriología de la TB, en pleuresías serofibrinosas, un valor de
ADA ≥ 40- 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de
TB.
En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnóstico y la línea de corte para determinar positividad
son controversiales.
Falsos positivos: enfermedades hepáticas, mononucleosis infecciosas, fiebre tifoidea y leucemia
aguda, neoplasias, enfermedades autoinmunes, o en empiemas no tuberculosos.
Hemograma: anemia hipocrómica ferropénica, linfopenia y trombocitosis, en
pacientes con larga evolución y desnutrición asociada.
Líquido cefalorraquídeo: la meningitis TB es a líquido claro, con hipoglucorraquia
e hiperproteinorraquia. La presencia de más de 2 g/dl de proteinorraquia hace
sospechar existencia de bloqueo a la circulación del LCR. La celularidad es baja
(usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutrofílico en los primeros
días de la meningitis y luego linfomononuclear.
Prueba tuberculínica: pone en evidencia solamente el contacto con el bacilo, por
lo que no constituye en ninguna circunstancia un elemento para diagnosticar
enfermedad.
Liquido Pleural
Más frecuente unilateral (90% del total) y derecho, con curva de
Damoiseau, de moderada cuantía. Ocasionalmente se puede observar
patología parenquimatosa asociada. Otros estudios de imágenes
(ecografía, TAC) pueden ser utiles especial en cuadros crónicos.
Es un exudado, amarillo citrino con predominio mononuclear,
describiéndose clásicamente células mesoteliales escasas (<5%).
Presenta glucosa normal o baja, y pH ácido. También se observa
concentración de proteínas > 3 g/dL y LDH generalmente sobre 500 IU/L.
Las concentraciones bajas de glucosa y pH son más características de
un empiema tuberculoso crónico más que un derrame pleural reciente.
Si sospecho patologia pleura: La biopsia pleural es la muestra preferida. La sensibilidad del Xpert MTB / RIF
en el líquido pleural es muy baja. Un resultado positivo en el líquido pleural debe ser tratado como
tuberculosis pleural, mientras que en aquellos con un resultado negativo se deberían indicar otras pruebas.
IMAGEN
ES
RADIOGRAFIA DE TORAX: Debe incluir frente y perfil.
Una Rx normal tiene un alto valor predictivo negativo
especialmente en pacientes inmunocompetentes, la frecuencia
de falsos negativos es de 1%. Este porcentaje se incrementa a
un 7-15% en pacientes HIV positivos.
Las manifestaciones radiológicas dependen de factores del
huésped: edad, inmunosupresión, TB previa y varían en la TB
primaria y extraprimaria
Adenopatías a nivel del hilio pulmonar
derecho, asociado a imágenes
parenquimatosas, manifestación de
tuberculosis primaria.
Las Linfoadenopatias hiliares: hasta un
96% en niños, siendo también
observable en adultos con HIV.
Condensación basal izquierda con mala
respuesta a tratamiento como
neumonía bacteriana adquirida en la
comunidad
Patrón miliar. Pequeños micronódulos
de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente
en ambos campos pulmonares
Inicialmente signo específico para la
neumonía organizada criptogénica,
luego se ha informado en asociación
con una amplia gama de enfermedades
pulmonares:
infecciones fúngicas pulmonares
invasivas, paracoccidioidomicosis,
neumonía por Pneumocystis jirovecii ,
tuberculosis, neumonía adquirida en la
comunidad, granulomatosis
linfomatoidea, granulomatosis de
Wegener, neumonía lipoidea y
sarcoidosis . También se puede observar
en neoplasias pulmonares e infarto
pulmonar
ABSCESO CEREBRAL
TUBERCULOSO
imágenes con centro
VS hipodenso y con marcación
de halo hiperdenso y la
presencia de imagen con
centro hipodenso, suelen
tener asociado edema.
TUBERCULOMA
lesiones anulares, con
realce a la administración
del medio de contraste y
edema vasogénico
alrededor de las lesiones.
Absceso perivertebral
multiloculado de gran tamaño
que se extiende desde C7
hasta niveles vertebrales L2
Puede observarse diseminación endobronquial observándose el
TAC denominado patrón de árbol en brote, que no es específico de la TB
y corresponde al llenado de bronquios centrilobulillares con
exudado inflamatorio.
Estudio de contactos
Alto riesgo: conviviente en vivienda, institución cerrada, sección laboral o educativa con
contacto diario de 6 ó más horas diarias y permanente o con inmunodeficiencia.
Mediano riesgo: iguales condiciones pero de duración diaria menor de 6 h.
Bajo riesgo: contactos esporádicos.
Estudio de todos los contactos de alto y mediano riesgo de pacientes bacilíferos, y deseable
el de los no bacilíferos. Todo estudio de foco debe incluir:
1. Registro de todos los contactos a estudiar. (BCG , edad, tipo de contacto)
2. Prueba tuberculínica.
3. Examen radiológico de tórax.
4. Examen bacteriológico en sintomáticos respiratorios
Prueba
tuberculina o
reaccion de
mantoux:
En esta prueba se inyecta debajo
de la piel PPD (proteína
purificada derivada). En la
mayoría de los pacientes
produce una reacción de
hipersensibilidad retardada, que Se considera un valor positivo si la sobreelevación (y
no el eritema) es mayor a 10 mm.
puede leerse como una
sobreelevación en la piel, a las En pacientes con VIH y otros inmunocompromisos, se
48 -72 hs. considera positivo a un valor mayor a 5 mm.
Viraje tuberculínico vs efecto booster
viraje tuberculínico a la variación mayor de 10 mm. (en contactos de pacientes bacilíferos
puede considerarse 5 mm), en el diámetro de dos pruebas tuberculínicas realizadas con un
intervalo entre 2 meses a 2 años. Refleja infección reciente y es indicación en poblaciones
susceptibles de quimioprofilaxis (QP).
El efecto booster es la amplificación del diámetro de la reacción en un paciente, inducida por
la repetición de la prueba tuberculínica. Es provocado por la activación de los linfocitos T de
memoria sin mediar nueva infección. Puede distinguirse de la virada o viraje tuberculínico
aplicando una segunda inyección de PPD entre la 1ª y 3ª semana de la primera
QUIMIOPROFILAXIS
Indicaciones de
Es la administración de uno o más fármacos quimioprofilaxis:
antituberculosis a una persona expuesta al
riesgo de la enfermedad para evitar el desarrollo de la misma.
• A todo contacto de alto o mediano riesgo
QP primaria: Es la administración de medicamentos
menor deespecíficos
35 años.* con el objeto de evitar la
infección por M. tuberculosis. • Viraje tuberculínico.
• Niños <5 años con solamente PPD + y sin
QP secundaria ó tratamiento de la infecciónBCG. tuberculosa latente: Es la
administración de medicamentos antituberculosos con de
• Grupos el objeto
riesgode
conevitar
PPD el
+:desarrollo
HIV/Sida,de la
enfermedad. renales crónicos, corticoterapia, uso de
fármacos anti TNF, pretransplante, silicosis,
Fármaco utilizado: isoniacida ( H ) residentes de comunidades cerradas,
• Dosis: 5 mg/kg/d. Dosis Máxima: 300 mg/[Link] EV. por vía oral
Toma única
• Tiempo de administración: 6 meses (9 meses en HIV)
*El riesgo de desarrollar hepatitis es de
En caso de Intolerancia o resistencia conocida a isoniacida
0,3% del caso
en pacientes índice:sin
jóvenes rifampicina:
hepatopatía10
mg/Kg./d: 4 meses. previa. En mayores de 35 años este riesgo
SEGUIMIENTO
● Laboratorio PREVIO al inicio del tto, mensual los primeros dos meses (cada
15 dias en pacientes con hepatopatias).
● Evaluar tolerancia e Interrogar posibles EA en cada consulta.
● Recordar ajustar a peso la medicacion.
● Antes de finalizar, evaluar cuadro clinico y radiografia de torax. Parámetros
como descenso de peso son signos de alarma para re-evaluacion.
Tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar:
Tratamiento TB sensible y
resistente
3 son las principales acciones de
un fármaco antituberculoso
► 1) la acción bactericida, que es es la de
eliminar a los bacilos en fase de
multiplicación rápida;
► 2) la acción esterilizante, que es la de
eliminar los bacilos en fases semilatentes
y
► 3) la prevención de emergencia de
resistencias.
Mitchison DA. Basic mechanisms of
Patogenia de la infección por Mycobacterium
tuberculosis: Tipos de Poblaciones.
1) Metabólicamente activas y en crecimiento
continuo.
•Población más numerosa. Extracelulares, en el interior de las cavidades.
2) Gérmenes en fase de inhibición ácida.
•Su crecimiento es inhibido por el medio ambiente ácido del interior de los
fagolisosomas de los macrófagos, o por el pH ácido en la pared cavitaria.
3) Gérmenes en fase de multiplicación esporádica.
•Localizados en el caseum sólido (pH neutro). Presentan largos perıódos
durmientes, y ocasional actividad metabólica.
4) Población persistente o totalmente durmiente.
•No tienen actividad metabólica, por lo que no existe capacidad
destructiva por parte de los fármacos y sólo los mecanismos de
defensa individuales serán capaces de ejercer algún control sobre
ellos.
Al comenzar un tratamiento, registrar:
● Laboratorio completo previo
● Peso inicial
● Quimioprofilaxis a contactos
● Localizacion
● Comorbilidades
● Descripción de imagen de torax
(En todos los casos deben tener una)
● Forma de diagnostico
(genXpert, baciloscopia, cultivo positivo o pendiente)
● Especificar: primer tto, recaida, abandono, etc.
Casos nuevos
Son aquellos pacientes que no han recibido previamente tratamiento para TB o lo
han recibido por menos de un mes (sin importar si la baciloscopía o el cultivo).
Casos previamente tratados
Son aquellos pacientes que han recibido tratamiento para TB anteriormente, por
más de un
mes, y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de
que sean portadores de cepas con farmacorresistencia es mayor:
- Recaída: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha
sido notificado con tratamiento completo o curado por un médico, y ha vuelto
con baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo.
- Abandono: realizó tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de
haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más (baciloscopía de esputo
positiva o negativa) que clínica y radiológicamente tiene evidencia de TB activa.
- Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva
(baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer
TRATAMIENTO
Primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol
(E) y rifabutina
2HRZE / 4HR
En caso siempre
● Fase intensiva: de seguir2 positivo
meses. Finalizada la misma, se debe solicitar baciloscopía y
cultivo de control.
● Fase de consolidación: Formas de TB sensible tanto pulmonares como pleural, que no
conllevan un riesgo grave de discapacidad ni mortalidad: 4 meses
● Se recomienda una fase de consolidación más prolongada, de 9 -10 meses para los
pacientes con inmunosupresion o formas graves de TB pulmonar,
extrapulmonar y diseminada.
RIFAMPICINA
ALTAMENTE BACTERICIDA
Potente inductor del Sistema P450
Disminuye:
Fentanilo, amiodarona, anticoagulantes (orales), atovaquona, barbiturícos, beta-
bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio, claritromicina, anticonceptivos
orales, corticosteroides, ciclosporina, dapsona,
Es importante digoxina,
tener en inhibidores
cuenta que de la
la rifampicina HMG-
genera
CoA reductasa, azoles, lamotrigina, losartan, macrolidos,
interacciones metadona,
farmacológicas con morfina,
NNRTIs, odansetron, fenitoina, lospropafenona,
anticonceptivosquinidina,
orales, en sirolimus,
los que puede disminuir su
sulfonilureas,
eficacia.
tacrolimus, teofllina, antidepresivos tricíclicos
No olvidar recomendar el uso de otros métodos
anticonceptivos
como
Es disminuido por inhibidores depreservativos
proteasa o dispositivos intrauterinos mientras
continúe
el tratamiento
La Mono-resistencia a R es muy rara y la mayoría anti-TB.
de los aislamientos resistentes
a Rifampicina son también R a Isoniacida.
EA
ISONIACIDA
BACTERICIDA
INHIBE al citocromo P450, disminuyendo la concentración de:
Carbamazepina, fenitoína, cicloserina, teofilina, warfarina.
EA:
Neuropatía periférica
Relacionado con la dosis: Vit B6 (Piridoxina 10-25 mg/día) para prevenir.
Suceptibles: DBT, IR, Malnutrición, HIV, Embarazo, Lactancia
Hepatotoxicidad
Raro: Convulsiones
Otros: Acné.
PIRAZINAMIDA
ACT. ESTERILIZANTE
Actua sobre bacilos durmientes en Mx o en medios acido.
Dosis de 25 mg/kg/dia
EA:
Hiperuricemia asintomatica
Requiere ajuste de dosis en funcion renal alterada
Hepatotoxicidad
Rash
artralgias
ETAMBUTOL
BACTERIOSTATICO
Requiere ajuste de función renal
EA: NEURITIS OPTICA RETROBULBAR
Se manifiesta como una disminución de la
agudeza visual o disminución en la
discriminación de los colores rojo-verde en uno o
ambos ojos. Mayor riesgo en pacientes con falla
renal.
Solicitar FO al inicio de tratamiento.
Efecto difícil de monitorear en ptes pediátricos.
ADICIONALES AL PLAN TERAPÉUTICO
Polineuropatia: es producida fundamentalmente por H en pacientes predispuestos
(diabetes, alcoholismo, desnutrición, embarazo, HIV). Se aconseja adicionar al tratamiento
piridoxina 25 mg/d como dosis preventiva y 100 mg/d como dosis terapéutica.
Uso de corticoides: Están indicados en la pericarditis y en la meningitis. Se
recomienda una dosis de meprednisona 0,5 a 1 mg/kg/d por 30 días. En la meningitis TB se
ha demostrado que el uso inicial de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas
de la enfermedad. En pediatría se añade la indicación de corticoides en pacientes con
masas ganglionares que compriman la vía aérea, distrés respiratorio, enfisema o
enfermedad parenquimatosa grave que no se resuelve, y también en el granuloma
endobronquial que ocasiona patología enfisematosa por acción valvular. En las formas
miliares es controvertido, pero se indica en aquellas formas con mala evolución e
insuficiencia respiratoria. Se utiliza meprednisona 0,5 a 1 mg/kg /día durante 6-8
semanas y luego tappering para suspender.
MENINGITIS TB PERICARDITIS TB
Semana 1: Dexametasona IV 0.4 Semana 1-4: Prednisolona VO 60 mg/día
mg/kg/día
Semana 5-8: Prednisolona VO 30 mg/día
Semana 2: 0.3 mg/kg/día
Semana 9-10: Prednisolona VO 15 mg/día
Semana 3: 0.2 mg/kg/día
Semana 11: Prednisolona VO 5 mg/día
Semana 4: 0.1 mg/kg/día, después
Dexametasona Oral por 4 semanas,
disminuyendo 1 mg cada semana Puede usarse Hidrocortisona IV 300 mg
bolo, luego 100 mg/dìa por 1-2 semanas y
continuar VO
TB MENINGEA
2 HRZS / 7-8 HR
La dosis de S es de 15-20 mg/kg/dia (inyectable)
EA:
Riesgo de ototoxicidad y neurotoxicidad.
En caso de IR: Clcr 10-50 ml/min, intervalo 24-72 h; Clcr < 10 ml/min,
72-96 h.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
HIV:
TARV se indica en lo posible a las 2 semanas de tratamiento antituberculosis cuando
los CD4+ sean inferiores a 100 céls/µL, entre 4 y 8 semanas con recuentos entre 100
y 200 y a partir de las 8 semanas cuando los recuentos oscilan entre 200 y 350
céls/µL.
Siempre debe incluir R, dado que existe un aumento de la mortalidad en regímenes sin esta
droga. Este es un potente inductor del sistema citocromo P-450 hepático CYP3A por lo que
interactúa con todos los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa
reversa no nucleósidos provocando niveles subterapéuticos .Si deben incluirse estos TARV,
la opción recomendada es el reemplazo de R por Rifabutina. La dosis es de 150 mg una vez
al día.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Embarazo y lactancia: Se recomienda el esquema estándar de tratamiento. Todos los
fármacos de primera línea pueden ser indicados excepto la S que puede provocar sordera
congénita. Se recomienda indicar piridoxina 25mg/día en las embarazadas que reciben H.
Los fármacos antituberculosis pueden estar presentes en pequeñas concentraciones en la
leche materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes.
Insuficiencia renal: R e H son metabolizadas a nivel hepático, por lo que
sus dosis no se modifican en insuficiencia renal ni en pacientes en diálisis.
La Z se metaboliza al mismo nivel, pero sus metabolitos (ácidos pirazinoico
e hidroxi pirazinoico) se eliminan por orina, por lo que requiere ajustes de
dosis. E y S son metabolizados a nivel renal. Es preferible la administración
de Z, E, y S post-hemodiálisis
Reacciones
adversas a
fármacos
(RAFAs)
antituberculos
os
HEPATOTOXICIDAD Elevación asintomática de transaminasas
en 20% de pacientes en tto
Todos los pacientes deben tener un hepatograma antes de iniciar el
tratamiento.
Cuando las transaminasas aumentan más x3 el VMN con síntomas o más x5 el VMN
sin síntomas, o hay aumento de la bilirrubina mayor a 2mg/dl, los fármacos deben
suspenderse y el paciente debe ser evaluado (interrogatorio sobre enfermedades
hepáticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos; debe
solicitarse serología para hepatitis virales y ecografía hepática).
Cuando el hepatograma se normaliza, se administran nuevamente los fármacos en
forma secuencial comenzando con R. Si no hay aumento de transaminasas, luego de
una semana se continúa con H y luego de otra semana se agrega Z (la de mayor
frecuencia de hepatotoxicidad). Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas,
se debe suspender la última droga administrada.
Frecuencia: Z>H>R
POSIBLES ESQUEMAS PARA ENF HEPATICA
REACCIONES CUTÁNEA O HIPERSENSIBILIDAD
La conducta ante un rash o erupción cutánea depende de la gravedad de la misma. Si es
leve se puede administrar un antihistamínico y continuar con el tratamiento.
Si hay petequias, solicitar recuento de plaquetas y si éstas están bajas, probablemente se
deba a trombocitopenia por R. En este caso se debe suspender definitivamente el fármaco.
Si el rash es generalizado y está acompañado de fiebre y/o compromiso de mucosas, todas
las fármacos deben ser suspendidos inmediatamente y en algunos casos es necesario
administrar corticoides sistémicos.
Cuando desaparece la reacción cutánea, los fármacos
se administran cada uno por separado y en dosis de
prueba progresivas, comenzando por R, luego H, E y Z
con intervalos de dos o tres días. Si el rash reaparece,
se suspende la última droga agregada.
SME DRESS
REACCIONES PARADOJALES
Empeoramiento de la adenitis TB con desarrollo de nuevas
adenomegalias o aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
afectados
Puede presentarse con aparición de nuevos derrames pleurales
durante el tratamiento de TB pulmonar
Tratamiento de
la TB
Farmacorresist
ente
DEFINICION
ES
TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que el Mycobacterium tuberculosis es
resistente a un solo fármaco antituberculosis (habitualmente H o S).
TB multirresistente (TBMR) es aquella en que el M. tuberculosis es resistente simultáneamente a H
y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.
TB prerresistente a los medicamentos (pre-XDR-TB): enfermedad de TB causada por una cepa de M.
tuberculosis complejo que es resistente a la rifampicina (y también puede ser resistente a la isoniazida),
y a una fluoroquinolona (ya sea levofloxacina o moxifloxacina).
TB extensamente resistente (TBXDR) involucra a la enfermedad provocada por cepas de M.
tuberculosis resistentes como mínimo a H y R con resistencia adicional a por lo menos una
fluoroquinolona antituberculosis y a un inyectable de segunda línea.
¿Cómo tratamos una TB monorresistente a isoniacida
o a rifampicina?
Para la TB-rH la OMS propone un régimen de 6 meses con 4 drogas adminis tradas
diariamente: R, Z, E y Lfx, que en formas graves podría extenderse
Como aproximadamente 80% de los casos de TB-RR son tambien resistentes a H (MDR) y
sumado al hecho que la R es la droga clave del tratamiento de la TB, se siguen para la TB-
RR las mismas pautas de la TB-MDR, y se agrega H al esquema hasta que el antibiograma
completo esté disponible.
Nuevos conceptos y esquemas para el tratamiento de la TB
multidrogorresistente
TB-MDR
A partir de 2018 se produjo un viraje del tratamiento de la TB-MDR a esquemas totalmente
orales y se des aconsejó el uso de inyectables, algunos de ellos por la baja eficacia
demostrada (capreomicina y kanamicina), por la incomodidad para el paciente y las
dificultades de su administración, y también por los importantes efectos adversos difíciles
de medir, especialmente en niños.
Fármacos eficaces, como los carbapenemes/clavulanato, al ser inyectables, ven limitado su
uso y quedan reserva dos para la TB-XDR o reacciones adversas que impidan la
administración de fármacos orales.
TB multirresistente en formas extra-
pulmonares
No existen guías específicas para el tratamiento de la TB extrapulmonar y diseminada.
Recomendaciones Htal Muñiz adoptan para la TB-DR extrapulmonar, meníngea y
diseminada los mismos esquemas que se recomiendan para TB-DR pulmonar (según
disponibilidad de fármacos), con tiempos totales de tratamiento de alrededor de 18 meses
CONSIDERACIONES
Badaquilina: el ritonavir también puede aumentar la exposición de la bedaquilina, lo que
podría aumentar el riesgo de reacciones adversas relacionadas con esta última. Por
consiguiente, debe evitarse el uso simultáneo de bedaquilina y ritonavir o, en caso
necesario, deben administrarse con precaución.
La OMS todavía no recomienda la bedaquilina en menores de 6 años, principalmente debido
a la
falta de datos de seguridad y de información sobre su uso como parte de los esquemas
totalmente
Orales
El embarazo no es una contraindicación para el tratamiento de la TBMR. Hay que discutir los riesgos y
Etionamida: contraindicada durante el embarazo porque los estudios de reproducción
beneficios del tratamiento con la madre y realizar un consentimiento informado.
animal han demostrado
Están contraindicados en laun efecto adverso
embarazada en el feto,
los inyectables y la yetionamida.
no hay estudios adecuados y bien
controlados
En pacientesen HIV,humanos
no existe el problema de las interacciones farmacológicas de antirretrovirales
TB XDR
Si bien se reporto buena respuesta a los regimenes que incluyen bedaquilina, pretomanid y
linezolid, en general el manejo de estas formas de TB es artesanal y es referido a los
Comités de Expertos asociados a los programas de control o a centros de referencia.
Existen dos elementos fundamentales que deben ser considerados al evaluar estos
pacientes: los fármacos administrados previamente durante más de un mes y las pruebas
de sensibilidad. En base a estos elementos se elabora un esquema de tratamiento donde se
consideran todas las drogas disponibles, incluidas las inyectables, que no se aconsejan en
TB-MDR.
SEGUIMIENTO
En TB-DR, el monitoreo de la evolución del tratamiento se hace en base al cultivo de esputo
(la baciloscopía es solo un proxy). Eesenciales en TB-DR:
• La conversión bacteriológica en TB-DR implica la existencia de 2 cultivos de esputo
negativos consecutivos (separados al menos por 7 días).
Se define como paciente curado aquel que permanece con cultivos negativos al fin del
tratamiento, luego de haber obtenido la conversión bacteriológica.
SEGUIMIENTO
● Laboratorio PREVIO al inicio del tto y luego mensual (cada 15 dias en
pacientes con hepatopatias).
● Evaluar tolerancia e Interrogar posibles EA en cada consulta.
● Recordar ajustar a peso la medicacion.
● BACILOSCOPIA control a partir de las 3 semanas de tto, luego hasta
negativizar.
● Antes de pasar a segunda fase, evaluar mejoria del cuadro: laboratorio -
radiografia de torax. Parámetros como descenso de peso son signos de
alarma para re-evaluacion.
GRACI
AS!
