DIABETES MELLITUS

Historia natural de la
diabetes

DIABETES MELLITUS
 2
DIABETES MELLITUS
Viene de
algoritmo
1y2

Algoritm
o 3.
Atención de Diabetes por
Medicina Familiar

Acude paciente a consulta de

Medicina Familiar procedente de:

Tamizaje por Detección espontanea

PrevenIMSS por Medicina
(Enfermería) Solicitar pruebas diagnósticas Familiar
confirmatorias
de acuerdo a disponibilidad
(Glucosa plasmática)
Normal DM 2
GPA < 100 mg/dL GPA> 126 mg /dL
Interpretar resultado
HbA1c < 5.7% HbA1c > 6.5%
CTG < CTG > 200 mg/dL
140 mg/dL

Identificar presencia de
63

complicaciones

Prediabetes Neuropatía:
Nefropatía: Pie diabético: Características del dolor
GPA 100-125 mg/dl
Solicitar TFG y Evaluar estado y explorar con
HbA1c 5.7 a 6.4%
relación neurológico y monofilamento y
CTG 140 a 199 mg/dL
albúmina/creatinin vascular Diapasón
a
-Seguimiento de complicaciones
-Promover estilos de vida saludables -Si requiere, hacer Referencia a 2o nivel
-Incidir en factores de riesgo modificables -Promover estilos de vida saludables
Promover estilos de -Iniciar tratamiento farmacológico con Metformina -Incidir en factores de riesgo modificables
DIABETES MELLITUS

vida saludables -Referencia a EEMF, Nutrición, Trabajo Social, -Indicar Tx farmacológico individualizado
Activación Física, Estomatología y Psicología con -Referencia a EEMF, Nutrición, Trabajo
4-30-200. Social, Activación Física, Psicología,
Estomatología con 4-30-200

Revaloración
Revaloración
conjunta con Revaloración mensual hasta llegar a metas de control
en un año
EEMF en 3 y 6
meses

Pasa
algoritmo
5
DIABETES MELLITUS
2

Algoritmo 4A. Manejo integral por

el equipo multidisciplinario

Enfermería:
Asistente Médica
Recibe paciente, revisa - Realiza acciones de PREVENIMSS
Cartilla Nacional de Salud - Educación para la salud
-Evalúa riesgos con CHKT en
y otorga información.
línea o FINDRISK en pacientes
sospechosos
- Deriva a Medicina Familiar.
Medicina
Familiar:

-Realiza valoración integral

de paciente con prediabetes
o DM2.
- Establece tratamiento
farmacológico.
-Recomienda alimentación
adecuada, actividad física y
educación sobre diabetes.
- Referencia al resto del equipo
multidisciplinario para
manejo no farmacológico y
a UOPSIEquipo de salud
multidisciplinario

Enfermería Trabajo
Nutrición Social
-Otorga educación para la salud
sobre alimentación saludable, -Realiza educación -Utiliza Guía de
actividad física y nutricional con Guía Actividades de TS en
sobrepeso/obesidad. “NutrIMSS” y “Cartera Atención Médica.
- Realiza chequeo PrevenIMSS -Programa y calendariza
Alimentación Saludable y
anual. Actividad Física”. Estrategias Educativas
-Peso, talla, IMC, signos -Realiza diagnóstico y por ej. “Yo Puedo” o
vitales, exploración de la plan nutricional. “pasos por la Salud”
boca, agudeza visual y de - Otorga seguimiento. - Deriva al PASS a UOPSI
los pies. (Centros de Seguridad
- Revisa Cartilla Nacional de Social)
Vacunación y aplica las
vacunas correspondientes.

Psicología Activador
Físico
Estomatología

- Evalúa -Integra al paciente a

-Evalúa posibles
-comorbilidades
Participa en plan de actividad física
complicaciones por
sesiones educativas de acuerdo a estado
DM2
-Otorga cita dos veces al con Trabajo social y funcional.
enfermería. -En conjunto con
año para seguimiento
- Educación para la salud -De ser necesario Enfermería y trabajo
bucal establece terapia social participa en
individual actividades de activación
64 física

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2

Enfermería
Medicina Familiar  Otorga consejería y participa de
 Informa, orienta y refuerza forma activa en sesiones
medidas de alimentación educativas para el paciente
correcta y actividad física con DM2
 Referencia a equipo  Referencia a equipo
multidisciplinario multidisciplinario
 Identificar y controlar  Seguimiento a pacientes con
complicaciones de DM2 (vigila factores de riesgo y con
función renal, revisa pies, diagnóstico de prediabetes y
revisa fondo de ojo) diabetes

Algoritmo 4B.
Tratamiento no farmacológico en
pacientes con prediabetes y diabetes.

Trabajo social Equipo multidisciplinario

 Identifica factores de
riesgo sociofamiliares Promoción de estilos de vida saludables
 Realización de estudio Evaluación de aspectos psicosociales Estomatología
medico social Educación nutricional  Identifica factores
 Elaboración de Activación física de riesgo
familiogramas Consejo antitabaco bucodentales
 Seguimiento y Identificación de factores de riesgo
reintegración de pacientes Educación en diabetes
 Integran grupo educativo
(EEPS)

Psicología
 Otorga cuidados
Nutrición
 Promoción y vigilancia de psicosociales con
estado nutricional del Activador físico enfoque colaborativo
paciente  Implementar y supervisar centrado en el
 Otorga información sobre rutinas de ejercicio aeróbico paciente
de 150 min o más a la  Evalúa presencia de
beneficios de actividad
física semana, de intensidad estrés, depresión,
 Capacitar en conceptos moderada a vigorosa, al ansiedad, capacidades
básicos de alimentación menos 3 días a la semana y cognitivas
adecuada no más de 2 días
consecutivos sin actividad.

 En pacientes con
condición física adecuada
65
implementar rutinas de
ejercicio vigorosa 75 min a
la semana. DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2
Vi e n e d e
alg o r it m o
3

Algoritm
o 5.
Tratamie
nto
farmaco
lógico N O
Tratamiento
farmacológico
inicial
multidisciplinario
+
* EVITAR LA INERCIA TERAPÉUTICA. Tratamiento d e 1ra elección ** METAS DE CONTROL
S E D E BE E VALUAR Y MODIFICAR EL Metformina ( 425mg a 2550mg) - HbA1 c < 7%.
TRATAMIENTO REGULARMENTE E N C ASO -Glucosa de ayuno 80-130mg /dL
DE N O LLEG AR A M E TAS (CADA 3 MESES) -Glucosa postprandial 2 horas < 180mg /dL
¿Presencia
de síntom as
de intolerancia
NO a
SI
Metformina
(náusea, distensión,
diarrea)?

Ca mbi o a
Cita de segui m i ento
Metformina d e
de 1 a 3 m e s e s *
Liberación
Prolongada

¿Se
llega a m e tas ¿HbA1c
Agregar a Metformina:
de control d e NO > 9 % o gl ucosa SI
I NS ULI NA
glucosa y/o > 2 60 m g/ dL?
HbA1c
**?

SI NO P asa a algoritmo 8.
Tratamiento con Insulina
Cita de seguimi ento Terapia Dual, agregar a
c on receta resurtible Metformina segundo
par a 3 meses fármaco***
*** TERAPIA D UA L
- Sulfonilureas.
- Evaluación de complicaciones - In hibid or d e S G LT2.
crónicas en c a da visita - Inhibidor d e la DPP4.
- Solicitud de glucosa P asa a algoritmo 6.
-Pioglitazona.
plasmática Te r a p i a D u a l
de ayuno e n 3 m e s e s o HbA1c
c a da
3 a 6 m e s e s según el cas o *** ESPECIFICACIONES E N TRATAMIENTO
(A) - Sulfonilureas: Utilizar con TFG > 60 ml /min/1.73m 2 , con IMC <30 kg /m 2 , bajo riesgo de hipoglucemia, evitar en personas frágiles.
Prescripción en los 3 niveles d e atención.
(B) - Inhibidor d e SGLT2. Utilizar en pacientes con Enfermedad Cardiovascular establecida (insufi ciencia cardiaca, cardiopatí a isquémica
o cerebrovascular) usar sólo con T FG > 30 ml /min/1.73m 2 ). Evitar en presencia de IVU recurrente. Fármaco de prescripción en los 3
niveles de atención.
(C) - Inhibidor d e la DPP4. Utilizar en pacientes con riesgo alto de hipoglucemia, obesos o con Enfermedad Renal Crónica (ERC), o
personas
mayores frágiles. Los fármacos d e este grupo son: Aloglipti na ó Linaglipti na ó Sitaglipti na. Prescripción en los 3 niveles de atención.
(D) -Pioglitazona: Utilizar con TFG > 60 ml /min/1.73m 2 y en presencia de hígado graso no alcohólico, evitar en insufi ciencia cardiaca y
osteoporosis. Prescripción en los 3 niveles de atención.
(E)-Análogo GLP-1. Usar solo en casos con IMC > 35 k g /m 2 y enfermedad cardiovascular establecida. N o uti lizar junto con iDPP4, por
comparti r la mis ma vía farmacológica. Prescripción por Endocrinología en 2do y 3er nivel.
+ Medicamentos co n mayor potencia: Glimepiride, Glibenclamida, Metf ormina, Pioglitazona, GLP-1.
++Medicamento co n me n o r potencia: D P P 4 e iSGLT2 (bajan en promedio 0 . 8 % de HbA1C.
66

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2
Viene de
algor itm o
5

Algoritmo 6. Terapia Dual. * El término fragilidad se refiere a aquélla

Agregar a Metformina persona con multicomorbilidad, débil
segundo fármaco*** físicamente, con alto riesgo de complicarse,
con mala red de apoyo y privación sensorial.

El fármaco a elegir,
dependerá de
comórbidos y/o estado
funcional del paciente***

2da línea de manejo si: 2da línea de manejo si: Pacientes frágiles* o con
-TFG >60 ml/min/1.73m2 Pacientes con Hígado
Paciente con Enfermedad renal crónica
-Bajo riesgo de graso no alcohólico y
enfermedad (TFG
hipoglucemia con un IMC debajo de
cardiovascular (B)
<60ml/min/1.73m2) o con
- Sin fragilidad* 27 kg/m2
riesgo
elevado riesgo de
No usar en presencia -Inhibidor DPP 4(C )
hipoglucemia
de insuficiencia ó
cardiaca (IC) (FEVI -Inhibidor SGLT2(B )
>50%), embarazo u (Para elegir ver Algoritmo 7)
osteoporosis

Sulfonilurea (A ) Inhibidor SGLT2 (B ) Pasa a algoritmo 7.

(Glimepiride (Dapagliflozina o P ioglitazona (D ) Manejo del paciente con
o Empagliflozina) riesgo elevado de
Glibenclamid
hipoglucemia
a)
Si en el curso de la
enfermedad disminuye la
Cita de seguimiento
TFG a <45ml/min/
mensual
1.73m 2 : suspender
sulfonilurea y
Terapia triple, agregar alguna de las
cambiar a iDPP4 ó iSGLT2 ó
siguientes:
insulina de acuerdo al - Sulfonilurea, o
Algoritmo 3 ¿Se
llega a metas - Inhibidor DPP4, o
SI de con tro l NO - ISGLT2, o
d e glucosa - Insulina (NPH o glargina).Ver algoritmo
y/o 8.
HbA1c Tratamiento con insulina
- Pioglitazona (sin IC o cardiopatía)
**?

¿Se - Descartar infección Sólo en casos selectos y

Cita de seguimiento llega a metas aguda. con IMC > 35 kg/m 2
con receta resurtible SI de control - Evaluar apego a valorar uso de GLP-1 (E)
para 3 meses de glucosa tratamiento. prescrito por
y/o -Intensificar tratamiento endocrinología y
HbA1c no farmacológico suspender iDPP4
**? (mejorar dieta, ejercicio
- Evaluación de complicaciones y automonitoreo).
crónicas en cada visita
- Solicitud de glucosa plasmática Pasa a algoritmo 8.
NO
de ayuno en 3 meses o HbA1c Manejo con Insulina
cada 6 meses

*** ESPECIFICACIONES EN TRATAMIENTO

(A) - Sulfonilureas: Utilizar con TFG > 60 ml/min/1.73m2, con IMC <30 kg/m 2 , bajo riesgo de hipoglucemia, evitar en personas frágiles.
Prescripción en los 3 niveles de atención.
(B) - Inhibidor de SGLT2. Utilizar en pacientes con Enfermedad Cardiovascular establecida (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica o
cerebrovascular) usar sólo con TFG > 30 ml/min/1.73m2 ). Evitar en presencia de IVU recurrente. Fármaco de prescripción en los 3 niveles de
atención.
(C)- Inhibidor de la DPP4. Utilizar en pacientes con riesgo alto de hipoglucemia, obesos o con Enfermedad Renal Crónica (ERC), o personas
mayores frágiles. Los fármacos de este grupo son: Alogliptina ó Linagliptina ó Sitagliptina. Prescripción en los 3 niveles de atención.
(D)-Pioglitazona: Utilizar con TFG > 60 ml/min/1.73m2 y en presencia de hígado graso no alcohólico, evitar en insuficiencia cardiaca y
osteoporosis. Prescripción en los 3 niveles de atención.
(E) -Análogo GLP-1. Usar solo en casos con IMC > 35 kg/m 2 y enfermedad cardiovascular establecida. No utilizar junto con iDPP4, por
compartir la misma vía farmacológica. Prescripción por Endocrinología en 2do y 3er nivel.
+ Medicamentos con mayor potencia: Glimepiride, Glibenclamida, Metformina, Pioglitazona, GLP-1.
++Medicamento con menor potencia: DPP4 e iSGLT2 (bajan en promedio 0.8% de HbA1C.
67

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2

Viene de
algoritmo 6

Algoritmo 7. * El término fragilidad se refi ere a

Tratamiento para paciente frágil* ó aquélla persona mayor de 65 años con
con riesgo elevado d e multi comorbilidad, débil fí sicamente, con
hipoglucemia o con Enfermedad alto riesgo de complicarse, con mala red de
renal crónica (ERC) apoyo y privación sensorial.

¿Presenta
síndrome de fragilidad, ¿Existe
múltiples comórbidos y/ NO E R C (TFG < SI
o deterioro 60ml/
cognoscitivo? min/1.73m 2 ?
El fármaco a elegir,
dependerá del estadio
de la E R C

SI NO

Agregar Agregar Estadio 3A** Estadio 3B** Estadio 4** Estadio 5**
Inhibidor DPP4 Sulfonilurea (TFG 45 a 59 (TFG 30 a 44 (TFG 15 a 29 (TFG <15
ml/min/1.73m 2 ) ml/min/1.73m 2 ) ml/min/1.73m 2 ) ml/min/1.73m 2 )

Cambiar a metformina de
¿Se Suspender metformina
liberación prolongada y/o iSGLT2
llega a metas
de control d e glucosa
y/o HbA1c
ajustadas**?
¿Se
llega a metas Agregar un Inhibidor
de control d e glucosa NO DPP4 ajustado a
NO dosis de TFG
y/o HbA1c
ajustadas**?
Agregar tercer
fármaco iSGLT2
SI
SI

¿Se ¿Se
llega a metas Cita de seguimiento llega a metas
de SI de 1 a 3 mese s con SI de
control d e receta resurtible control d e
glucosa glucosa
y/o HbA1c y/o HbA1c
ajustadas**? - Evaluación de complicaciones crónicas ajustadas**?
en cada visita
NO - Solicitud de glucosa plasmática d e ayuno NO
en 3 meses o HbA1c cada 6 meses
Agregar Insulina Agregar Insulina Glargina.
Glargina. Iniciar 0.1-0.2 UI/kg y e n
Iniciar 0.1-0.2 UI/kg su caso, retirar S U

Ajustar dosis semanal o Ajustar dosis semanal o

quincenalmente de quincenalmente de
insulina hasta alcanzar insulina hasta alcanzar
metas terapéuticas*** metas terapéuticas***

E n caso de no alcanzar E n caso de no alcanzar

metas en 3 meses o llegar metas en 3 meses o llegar
a 0.5 UI/kg a 0.7 UI/kg

Pasa Algoritmo 9. Pasa Algoritmo 9.

Enviar a segundo nivel a Enviar a segundo nivel a
Geriatría o Medicina Interna o
E nd oc ri nol ogí a Endocrinología
68

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2
Viene de
algoritmo
6y7

Algoritmo 8.
Tratamiento con Insulina *** ESQUEMA DE AJUSTES DE DOSIS DE
INSULINA NPH.
Se utiliza el promedio semanal de glucosa de
-No se llega a metas terapéuticas a AYUNO para ajustar la insulina nocturna:
pesar de terapia oral triple. - Glucemia capilar >130-180mg/dL: aumentar
- * El término fragilidad se refiere a 1UI
-HbA1c > 9% con o sin síntomas de
aquélla persona con multicomorbilidad, - Glucemia capilar > 180mg/dL: aumentar 2UI
descontrol.
débil físicamente, con alto riesgo de - Glucemia capilar menor a 80mg/dL: disminuir
-Glucosa capilar promedio de último
complicarse, y/o con mala red de apoyo 2UIutiliza el promedio semanal de glucosa
Se
mes > 260 mg/dL PRECENA para ajustar la insulina
y/o privación sensorial.
matutina:
- Glucemia capilar >160mg/dL: aumentar
2UI
- Glucemia capilar >210mg/dL: aumentar
HbA1c de >7 a < 9% ó 4UI
¿HbA1c - GlucemiaSuspender
capilar menor a 80mg/dL:
glucosa capilar entre
NO >9% o glucosa SI Sulfonilurea
disminuir 2UI y
130 y 260 mg/dl, ó
>260mg/dL? Pioglitazona y agregar
cetonuria ó síntomas
INSULINA
catabólico

Agregar Insulina basal (NPH ¿Riesgo

o Glargina) nocturna 10UI a Insulina de hipoglucemia
los fármacos establecidos Glargina dosis SI elevado o TFG
nocturna < 45ml/kg/m2, o
0.3 UI/kg fragilidad***? NO

Vigilancia de glucosa
Intensificar dosis de
capilar en ayuno y Insulina NPH*** 2 dosis.
Insulina basal (NPH o
precena 3 a 4 veces por 10UI o 0.3 UI/kg
Glargina)*** hasta
semana y hacer ajustes 2/3 matutino y 1/3
alcanzar metas nocturno
semanales de acuerdo a
terapeuticas**
promedio***

¿Se
llega a metas
NO de control de SI
glucosa y/o
HbA1c
**? Mantener dosis.
- Descartar infección aguda Otorgar cita de
- Buscar datos de hipoglucemia seguimiento mensual y
- Evaluar bitácora de medición de HbA1c
automonitoreo trimestral
- Evaluar apego a tratamiento
-Sospechar diabetes
secundaria, LADA ó MODY.
Reforzar entrenamiento
en uso de insulina y
advertir y vigilar sobre
hipoglucemia.

Pasa a algoritmo 9. Continuar

Enviar a Medicina Interna o con vigilancia de
Endocrinología a Tratamiento complicaciones crónicas en
intensivo con Insulina cada visita

69

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2
Vien e d e
A lg o ritm o
7 y 8

- * El término fragilidad se refiere a aquélla Algoritmo 9.

persona con multi comorbilidad, débil Tratamiento intensivo con *** E S Q U EM A D E A JUSTES D E DOSIS D E INSULINA
fí sicamente, con alto riesgo de complicarse, y/ BASAL , RAPIDA O LISPRO
insulina
o con mala red de apoyo y/o privación
Se uti liza el promedio semanal de glucosa de
sensorial. AY U N O para ajuste de insulina Glargina:
-No se llega a metas a pesar de terapia
- Glucemia capilar >130-150mg /dL: aumentar
oral + insulina basal.
1UI
- Se p u e d e mezclar insulina N P H y - HbA1c > 9%. - Glucemia capilar > 150-179mg /dL: aumentar
rápida ó lispro e n u n a sola jeringa y - Glucosa Capilar promedio 2UI
aplicar. > 260mg/dL - Glucemia capilar >180mg /dl.aumentar 3UI
-No mezclar insulina glargina co n - Se
Glucemia capilar
uti liza el < 80mg
promedio /dL: disminuir
semanal 2UI
de glucosa
rápida o lispro. Postprandial 2hrs para ajustar la insulina rápida o
-Fechar los frascos y evitar su uso m a s En caso de tener tratamiento con lispro:
d e 28 dias. sulfonilurea, se debe suspender y - Glucemia capilar >180mg /dL: aumentar 1UI
Evitar la contaminación d e frascos. continuar con máximos 2 fármacos - Glucemia capilar >210mg /dL: aumentar 2UI
-E n caso d e hipoglucemia, utilizar la regla orales - Glucemia capilar menor a 120mg /dL: disminuir 1UI
d e 1 5 gr carbohidratos cada 15 min hasta
recuperación
o tener u n a glucosa capilar > 10 0 mg/dl.
Cambiar a insulina premezcla 75/25 ¿Riesgo
Cambiar insulina NPH por
en dos dosis (desayuno y cena). de hipoglucemia
Glargina unidad por unidad y
Hacer el cambio de insulina NP H o NO elevado o TFG SI
glargina 1UI x 1UI a premezcla.
agregar bolo Insulina rápida ó
< 45ml/kg/m 2 ,
Dividir 50% predesayuno y 50% lispro antes de comida
o fragilidad*?
precena*** principal***

Vigilancia de glucosa capilar Vigilancia de glucosa capilar

en
ayuno y precena 3 a 4 veces en ayuno 3 a 4 veces por
por
semana y hacer ajustes hasta semana y 2 horas
un
máximo de 25 UI por posprandial.
aplicación*** Hacer ajustes semanales
¿Se ¿Se de acuerdo a
llega a metas llega a metas promedio***
de glucosa post- de glucosa post-
Intensificar a 3 dosis pandrial ? pandrial ? Intensificar con dos bolos
NO NO de insulina rápida
de insulina
premezcla. Agregar SI (predesayuno y
10 UI antes de precomida). Ajustar dosis
comer con glucosa de ayuno y 2
horas postprandial.

¿Se ¿Se
Mantener dosis.
llega a llega a
Otorgar cita de seguimiento
metas de
mensual y medición de
SI metas de
control de SI control de
HbA1c trimestral
glucosa y/o glucosa y/o
HbA1c HbA1c
**? **?
NO NO
Reforzar entrenamiento
- Descartar infección aguda. en uso de insulina y - Descartar infección aguda.
-Buscar datos d e hipoglucemia advertir y vigilar sobre -Buscar datos d e hipoglucemia
nocturna ( Fe n ó m e n o d e So mogi). hipoglucemia. nocturna ( Fe n ó m e n o d e So mogi) .
- Evaluar registro d e automonitoreo. - Evaluar registro d e automonitoreo.
- Evaluar a p e g o a tratamiento. - Evaluar a p e g o a tratamiento.
- Intensifi car cambios e n estilo d e - Intensifi car ca mbios e n estilo d e
vida. Continuar vida.
-Considerar retiro d e esteroides o con vigilancia de -Considerar retiro d e esteroides o
fármacos q u e a u m e n t e n la resistencia complicaciones crónicas en fármacos q u e a u m e n t e n la resistencia
a la insulina. cada visita a la insulina.
Cambiar a esquema basal- bolo: Del Cambiar a esquema basal- bolo: Del
total de unidades, 60% de insulina total de unidades, 60% de insulina
Glargina y 40% insulina lispro Glargina y 40% insulina lispro
dividida 3 veces al día (cada dividida 3 veces al día (cada
comida)*** comida)***

¿Se ¿Se
Mantener dosis.
llega a llega a
Otorgar cita de seguimiento
metas de
mensual y
SI metas de
control de SI control de
medición de
glucosa y/o glucosa y/o
HbA1c trimestral
HbA1c HbA1c
**? **?
Seguir incremento de insulina hasta
NO control
NO

70

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2

Cuadro 4. Tamizaje para prevención de complicaciones por

diabetes mellitus a realizar por Medicina
Familiar
Tamizaje para
Estudios
prevención Detección Seguimiento
clínicos y
de
complementari
complicació
os
n
Al momento de Inspección del pie y Anual en personas con
diagnóstico de exploración de la riesgo bajo.
diabetes, con sensibilidad a la presión con Semestral en personas
Pie diabético exploración en monofilamento de Semmes- con riesgo moderado
cada consulta por Weinstein 10-g y vibratoria En cada visita, o al menos cada
la médica o el con diapasón calibrado (128 3 meses en personas con
médico familiar. Hz).
riesgo
alto
Estimación del Filtrado
Al momento de
Glomerular (FG) a partir de la
diagnóstico de De manera anual.
creatinina plasmática,
diabetes
utilizando la fórmula CKD-EPI.
Nefropatí Paciente con ERC
Cociente albúmina/creatinina
a cuando se constate
en muestra simple de orina Confirmación en al menos dos
diabética de forma
≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol), de tres determinaciones
mantenida (al
que será la opción realizadas en un periodo de
menos 3 meses)
preferente, o albuminuria en entre 3 y 6 meses
un FG < 60
orina de 24 horas ≥ 30
ml/min/1.73 m2
mg/24 h.
Forma anual, en caso de
Valoración de fondo de ojo
Retinopatí Al momento de existir alguna alteración en la
mediante cámara no
a diagnostico valoración se revalorará en 3,
midriática
Fuente: Cuadro elaborado por grupo desarrollador de
diabética 6
protocolo. meses.
Valoración de
Al momento del Electrocardiograma, perfil de
riesgo Cada tres años
diagnóstico. lípidos, radiografía de tórax
cardiovascul
ar

75

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
2

Cuadro 5. Ecuación para estimar la Tasa de Filtrado

Glomerular en adultos
Ecuación para estimar la Tasa de Filtrado glomerular (TFG) en adultos.
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 2009

Ecuación para estimar la TFG: 141 x min (SCr/k,1)α x max(SCr/k,1)-1.209x 0.993 Edad
[x 1.018 si es mujer ] [x 1.159 si es raza negra], donde :
 CrS es creatinina sérica (en mg/dL)
 K es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres
 Α es – 0.329 para mujeres y – 0.411 para hombres.
 Min es el mínimo de SCr/k o 1, y
 Max es el máximo de SCr/k o 1
(Esta ecuación se puede obtener en múltiples sitios web para usar en dispositivos
electrónicos).
Fuente: KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney
inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Cuadro 6. Estadificación de la Enfermedad Renal

Crónica (ERC) según la Guía Kidney Disease
Global Outcomes
Categorías por albuminuria,
descripción e
intervalo
Pronóstico de la ERC según
TFGe y albuminuria:
A1 A2 A3
Normal o Aumento Aumento
KDIGO 2012. aumento leve moderado grave
< 30 mg/g 30-299 mg/g >300 mg/g
< 30 mg/mmol 3-29 mg/mmol >30 mg/mmol
G1 Normal o alto <90
Levemente
Categorías G2 60-89
por TFGe, disminuido
descripción G3a Descenso
45-59
y rango leve
moderado
(ml/min/1.73 Descenso
m2) G3b moderado grave
30-44

G4 Descenso grave 15-29

G5 Fallo renal >15

ERC: enfermedad renal crónica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado; KDIGO:
Kidney Disease Global Outcomes. Cociente albumina/creatinina 1mg/g= 0,113
mg/mmol; 30 mg/g
(3,4 mg/mmol).

Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos (mortalidad global,
mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal
agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de
Fuente: KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical
población general. El riesgo menor corresponde al color verde (categoría bajo riesgo) y si
Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013;
no hay
3: 1–150. datos de lesión no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color
amarillo (riesgo moderadamente aumentado) naranja (alto riesgo) y rojo (muy alto riesgo)
que expresan riesgos crecientes para los sucesos 76 mencionados.

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2

Cuadro 7. Criterios de FRAIL para el fenotipo de fragilidad

Descripción de variables Interpretación

F. Fatiga.
R. Resistencia (Incapacidad para subir
un tramo de escaleras).
0 puntos= Paciente robusto
A. Aeróbica (Incapacidad para caminar 1-2 puntos= Paciente pre frágil
una cuadra). 3 o más puntos= paciente frágil
I. Illness (5 o más enfermedades).
L. Loss of Weight (pérdida de 5 o más
kilos)
Modificado de: Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts
outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2012 ; 16 :601-6.

Cuadro 8a. Metas Terapéuticas Generales en el paciente con

DM 2
Criterios diagnósticos. Valores.
Glucosa en ayuno 80-130 mg/dL

Glucosa postprandial (2 hrs) < 180 mg/dL

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%

Cuadro 8b. Metas de control en pacientes con condiciones

especiales (fragilidad, enfermedad renal crónica,
multicomorbilidad y dependencia funcional)
a) HbA1c < 7% (trimestral).
Adultos menores de 65 años, estadio de
Grup b) Glucosa de ayuno 80-130 mg/dL.
ERC por KDOQI 1 y 2 ó pacientes
o c)Glucosa postprandial 2 horas <
candidatos para trasplante renal en
0 180 mg/dL.
cualquier estadio.
Estadio de ERC por KDOQI 3A o 3B, ó
a) HbA1c < 7.5% (trimestral).
Grup adultos mayores de 65 años, funcional
b) Glucosa de ayuno 90-130 mg/dL.
o independiente (con buen estado de salud,
c) Glucosa precena 100-180 mg/dL.
1 sin fragilidad, sin demencia )

Estadio de ERC por KDOQI 4, ó adulto a) HbA1c < 8% (trimestral).

Grup mayor de 65 años, funcional dependiente b) Glucosa de ayuno 100-150 mg/dL.
o con: 3 o más enfermedades crónicas, ó con c) Glucosa precena 150-180 mg/dL.
2 fragilidad o deterioro cognoscitivo leve. d) Evitar hipoglucemia.

Pacientes con condiciones médicas en

estadio terminal ó estadio de ERC por a) HbA1c < 8.5% (trimestral).
Grup KDOQI 5 o con terapia sustitutiva renal ó, b) Glucosa de ayuno 100-180 mg/dL.
o área de difícil acceso ó, edad mayor a 65 c) Glucosa precena 150-250 mg/dL.
3 años con: deterioro general del estado de d) Evitar hipoglucemia.
salud con fragilidad, multicomorbilidad, o
demencia moderada a grave.
Adaptado: ADA. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020 Abridged for Primary Care
Providers. Clin Diabetes. 2020 Jan;38(1):10-38. Y de LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes
in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019
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2

Cuadro 9. Metas terapéuticas para disminuir el riesgo

cardiovascular y valores objetivo
Tabaquismo Sin exposición al tabaco en cualquiera de sus formas

Baja en grasas saturadas y centrada en productos integrales,

Dieta
verduras, frutas y pescado

Al menos 150 min/semana de AF aeróbica moderada (30 min 5 días/semana)

Activida
o 75 min/semana de AF aeróbica intensa (15 min 5 días/semana) o una
d física
combinación de ambas
La meta ideal es un IMC 20-25. Perímetro de cintura < 94 cm (varones) o < 80
Peso cm (mujeres), pero una reducción entre el 5 y 10% del peso también
es benefico.
Presió
< 130/80 mmHg
n
arteria
l1
Riesgo muy alto4: < 70 mg/dL o una reducción de al menos un 50% si el
c-LDL es valor basal está entre 70-135 mg/dL.
el Riesgo alto: < 100 mg/dl o una reducción de al menos un 50% si el valor
objetivo basal está entre 100-200 mg/dL.
principal2, Riesgo bajo-moderado: < 115 mg/dL,
3

No hay cifra objetivo, pero > 40 mg/dL para varones y > 45 mg/dL para
c-HDL3
mujeres indican un riesgo más bajo.

No hay valor objetivo, pero < 150 mg/dL indica un riesgo más bajo, y
Triglicéridos concentraciones más altas indican la necesidad de buscar otros factores
de riesgo.

AF: actividad física; c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad; DM: diabetes mellitus; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.
1. El objetivo general es una presión arterial < 140/90 mmHg. Este objetivo puede ser más alto en
ancianos frágiles o más bajo en la mayoría de los pacientes con y en algunos pacientes de
riesgo (muy) alto sin DM que toleren múltiples fármacos.
2. El no-c-HDL es un objetivo alternativo razonable y práctico debido a que no requiere muestras en ayunas. Se
recomiendan unos objetivos secundarios de no-cHDL < 100, < 130 y < 145 mg/dl en pacientes de riesgo muy
alto, alto y bajo-moderado respectivamente.
3. Se ha expresado la opinión de que el personal médico de atención primaria pueden preferir un objetivo
general
Fuente: único de c-LDL
Piepoli de 100
MF, Hoes mg/dL.
AW, Aunque
Agewall S, se acepta
Albus C, laBrotons
simplicidad de este enfoque,
C, Catapano AL, etque
al. puede ser útil en ciertos
2016 European
contextos, hay mayor evidencia científica que respalda el uso de los 3 objetivos para ajustar el nivel de riesgo.
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.
4. Esta es la recomendación general para los pacientes de muy alto riesgo. Es importante señalar que la
evidencia sobre pacientes con ERC es menos firme.

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