HEMORRAGIA POST PARTO
ALUMBRAMIENTO Y POST
ALUMBRAMIENTO
Dra. Reinalda Cabrera
HPP
Hemorragia del postparto es una
emergencia obstétrica que se presenta
después de un parto vaginal o cesárea.
En el 60% de los casos de HPP no se
logra identificar ningún factor de riesgo
El riesgo de mortalidad es menor en
los países desarrollados (1/100.000
nacidos vivos) vs. los subdesarrollados
(1/1.000 nv).
Hemorragia Uterina
Durante el embarazo: Hemorragias de la primera y
segunda mitad del embarazo
1ra mitad: aborto, embarazo ectópico, mola
2da mitad: placenta previa, DPPNI, rotura uterina,
vassa previa
Hablamos de Hemorragia post parto cuando la pérdida
sobrepasa:
>500ml en un parto vaginal
>1000ml en una cesárea
Puerperio: 4T (tono, trauma, tejido, trombina).
4T
HPP
La Hemorragia posparto (HPP) se define como la
pérdida de sangre mayor a 500 cc luego de un parto
vaginal o mayor a 1000 cc después de una cesárea.
La HPP masiva está definida como el sangrado mayor a
1000 cc en las primeras 24 horas del puerperio.
Con el fin de establecer medidas más objetivas se ha
propuesto la definición de HPP masiva descenso
mayor o igual al 10% del hematocrito o si el
sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinámica.
Responsable del:
25 al 30% de las muertes maternas.
22 al 55% de los casos de morbilidad
materna extrema con incremento en
la tasa de histerectomía, falla renal,
sepsis y admisión a UCI.
HPP
Es causa de morbilidad materna mayor (primera
causa obstétrica de ingreso a unidades de
cuidado intensivo).
Prevalencia:
500ml: 6-10%
1000 ml: 2-3%
La primera causa de muerte materna en el
mundo (25% de las cerca de 500.000 muertes
que ocurren cada año).
HPP
Gran multiparidad
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Macrosomía fetal
Miomatosis uterina
Trabajo de parto prolongado
Infección ovular
Placenta previa-DNP
Coagulopatías. Tto anticoagulante
Cesáreas
Anestesia general
HPP
HPP
La impresión clínica subestima la cuantía
de la HPP en el 30-50% de los casos.
Sangrados PP son bien tolerados hasta
1000 ml, con mínimas variaciones de la
PA y el gasto cardiaco.
Disminución del hematocrito de 10
puntos o necesidad de transfusión
sanguínea después del parto.
FISIOPATOLOGÍA-HPP
La contracción del miometrio sobre las arterias
espiraladas con obliteración luminal es el efecto final
hemostático después del parto, que a su vez genera el
proceso coagulación.
El sangrado activo no controlado genera choque
hipovolémico secundario cuando se alcanza una pérdida
de volumen sanguíneo del 40%.
Las demandas de los tejidos no están suplidas a través
del aporte de oxígeno.
la profundidad y el tiempo del choque hipovolémico
generan hipotermia, coagulopatías y acidosis
metabólica, conocida como la tríada de la muerte.
CLASIFICACIÓN -HPP
La hemorragia temprana: es la que se
presenta durante las primeras 24 horas
del periodo posparto generalmente en las 2
primeras horas siendo la más frecuente y
grave
Las causas son:
Atonía uterina, retención de restos
placentarios, anormalidades placentarias y
laceraciones del tracto genital.
CLASIFICACIÓN -HPP
La hemorragia tardía:
Ocurre entre las 24 horas y las 6
semanas del posparto, con una
frecuencia entre el 5 y 10% de los
partos.
Las causas son:
Retención de restos placentarios,
infecciones, laceraciones y la
enfermedad trofoblástica.
EVALUACIÓN INICIAL HPP-SEGÚN ESTIMACIÓN DE
PÉRDIDAS
Prevención de la hemorragia
postparto:
Manejo activo del tercer periodo del parto:
Única maniobra efectiva para la prevención de la
hemorragia posparto es el manejo activo del
tercer periodo
Nivel de evidencia A
Reduce el:
62% de pérdida de sangre mayor a 500 ml.
67% en pérdida mayora 1000 ml.
66% de disminución en requerimiento de
transfusión de sangre y 80% menos necesidad de
oxitocina terapéutica.
MANEJO DE HPP
La oxitocina: es considerada la
droga de elección en el manejo activo
del tercer periodo del parto.
Ergotamina: reduce también el
riesgo de HPP con un incremento
significativo de los efectos adversos
Misoprostol: análogo de la PG-E1
MANEJO DE HPP
Una revisión sistemática de 16 ensayos
controlados (ECA):
Incluyó 29.042 mujeres misoprostol vs
uterotónicos inyectables: demostró que el
misoprostol ser menos efectivo que los
uterotónicos inyectables: 33% frente a
2,3% RR 1,32 (IC95%1,16-1,51)
La FIGO-OMS recomiendan el uso de
10 UI de oxitocina como primera
opción.
MANEJO DE HPP-
Misoprostol
600 μg de misoprostol oral han sido
recomendados para la prevención de la
HPP
Desde el año 2011 se ha catalogado el
misoprostol como un “medicamento
esencial” para la prevención de la HPP
Tratamiento de la HPP: 800 μg
sublingual
MISOPROSTOL-HPP
MISOPROSTOL
Alternativa uterotónica para el
tratamiento de la hemorragia
posparto, en lugares donde la
administración intravenosa de
oxitocina no es posible
MISOPROSTOL
Se recomienda:
Utilizar misoprostol como el medicamento preventivo
de hemorragia posparto.
En embarazadas con antecedentes de haber tenido
hemorragias en partos anteriores, o con uno o varios
factores de riesgo:
Embarazo múltiple
Multiparidad
Polihidramnios,
Macrosomía fetal
Leiomiomatosis
Malformación uterina
Corioamnionitis
MISOPROSTOL
Los efectos adversos del
misoprostol:
Temblor
Fiebre
Diarrea
Dolor abdominal
Náuseas
Vómitos
Cefalea
ABORDAJE INICIAL DE HPP
ESQUEMA DE
TRANSFUSIÓN
Infusión de cristaloides: 1000-2000
ml, seguido de bolos de 200-300 ml
GRC: protocolo de infusión masiva 6
U, 2 U de 0 -, 6 U de plasma, 1
aféresis de plaquetas: 5-8 U de
plaquetas.
HPP masiva: >1500 ml, 2U de GRC
0-, sin prueba cruzada, luego el resto
previa prueba, plasma, plaquetas
guiadas por clínica y laboratorio.
ESQUEMA DE
TRANSFUSIÓN
HPP < de 1500 ml: sin signos de
inestabilidad hemodinámica se realizan
pruebas cruzadas, la decisión no debe ser
postergada de 30-60 minutos.
Transfundir plasma, plaquetas, y/o factores
específico de coagulación para recuperar la
hemostasis.
El inicio de la transfusión de plasma esta
guiado por la presencia clínica de
coagulopatía y posteriormente según los
ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO MÉDICO
BALÓN DE BAKRI
BALÓN DE BAKRI
SUTURA DE B-Lynch
SUTURA DE B-Linch
1-Primer punto es puesto 3 cm bajo la
histerotomía, entrando a la cavidad y
emergiendo 3 cm por sobre el borde superior,
aproximadamente a 4 cm del borde lateral del
útero.
2- Luego es llevado por sobre el útero hacia la
cara posterior del útero
3- En la cara posterior a nivel de la histerotomía
se introduce nuevamente en la cavidad uterina
SUTURA DE B-Linch
4-Emerge nuevamente por la cara posterior
a 4 cm del borde lateral del útero.
5- Se lleva por el lado contralateral hacia la
cara anterior
6-Donde nuevamente se ingresa a la
cavidad a 3 cm por sobre el borde
superior de la histerotomía, saliendo a 3
cm bajo la histerotomía, a 4 cm del borde
lateral del útero.
CARBETOCINA-HPP
Mecanismo de acción
Se une selectivamente a receptores de
oxitocina en el músculo liso del útero,
estimula las contracciones rítmicas, aumenta
la frecuencia de contracciones existentes y
aumenta el tono de la musculatura del útero.
Dosis:
Única de 100 mcg en iny. IV, lentamente
durante al menos 1 min solo después del
parto, preferiblemente antes de extraer la
placenta
CARBETOCINA-HPP
Contraindicaciones:
Pre eclampsia y eclampsia, trastornos
cardiovasculares graves, epilepsia.
Efectos adversos:
Anemia, náuseas, dolor abdominal,
sabor metálico, vómitos; sensación
de calor, escalofríos, dolor; dolor de
espalda; cefalea, temblor, vértigo;
dolor de pecho, disnea; prurito;
hipotensión, rubor.
TRATAMIENTO-HPP
