Universidad Autónoma de Chihuahua

Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas

Glauco
ma OFTALMOLOGÍA
Docente: Dr. Juan Carlos Cantú
Reyes
 G l a u c o m a
● Neuropatía óptica crónica adquirida
○ Depresión cóncava del disco óptico y pérdida del
campo visual
○ Presión intraocular elevada

● 60 millones de personas, la mitad sin diagnosticar

● 6 millones son ciegas a consecuencia del glaucoma
○ Principal causa de ceguera prevenible en EU

● Tonometría, inspección de discos ópticos, mediciones de

campos visuales, oftalmoscopia

Riordan-Eva, [Link] y Asbury: Anatomía del ojo en oftalmología general (12-26) 18a. ed. McGraw-Hill 2011
 Fisiología del humor acuoso

La presión intraocular se
determina por la velocidad de
producción de humor acuoso y su
resistencia a la excreción en el ojo

Su volumen 250 µl
Velocidad de producción 2.5
µl/min
Composición similar a la del
plasma
Cuerpo ciliar
Malla trabecular
Conducto de Schlemm

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Fisiopatología del glaucoma
Pérdida visual-apoptosis de células
ganglionares retinianas

Elevación de la presión intraocular

Cerrado: 60-80 mmHg, daño

isquémico en el iris, edema corneal
y daño nervio óptico

Abierto: 30 mmHg, lesión celular

ganglionar retiniana x años

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 Evaluación clínica
TONOMETRÍA
Medición de la presión intraocular

Tonómetro de aplanación de Goldmann

El espesor corneal influye en la precisión de la
medición (tonómetros de aplanación)
Intervalo normal de presión intraocular es de 11-21
mmHg
Aumenta con la edad y varía en el transcurso del
día

Presión elevada aislada no es indicativa, es necesaria

otra evidencia

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 Gonioscopia
Ángulo de la cámara anterior formado por la unión de la córnea periférica y el
iris
Amplitud del ángulo puede estimarse por medio de iluminación oblicua con
una linterna
Gonioscopia-permite la visualización directa de las estructuras angulares

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 Evaluación del disco óptico
El disco óptico normal tiene una depresión central-la copa fisiológica
Atrofia óptica glaucomatosa-pérdida de sustancia del disco, agrandamiento
de la copa , palidez en el área de depresión cóncava, muesca focal en el
borde

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Los vasos retinianos se desplazan “De olla de frijoles” (bean pot)
nasalmente Ningún tejido neural es aparente

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 ➔ La pérdida de campo periférica tiende a iniciar en
la periferia nasal.
EXAMEN DEL CAMPO ➔ El campo periférico temporal y el central entre 5 y
10° son afectados en la enfermedad avanzada.

VISUAL ➔ La agudeza visual central no es un índice confiable

de progreso de la enfermedad.
●
Pérdida del campo
La pérdida del campo glaucomatosa involucra sobre todo
los 30° centrales de campo.
➔ Perimetría de Humphrey o de Goldmann.

● glaucomatosa
La extensión contigua de la mancha ciega en el área de
Bjerrum del campo visual produce un escotoma de
Bjerrum y luego un escotoma arqueado.
● Las áreas focales de pérdida más pronunciada en el área
de Bjerrum se conocen como escotomas de Seidel.
● Los escotomas arqueados dobles son a menudo
acompañados por una etapa nasal (de Roenne).
 GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO
● Razas: negros y blancos.
Proceso degenerativo en la malla trabecular
que incluye la deposición de material ● Causa pérdida visual bilateral
extracelular en la malla y parte inferior del progresiva asintomática insidiosa.
revestimiento endotelial del canal de
Schlemm. ● 2% a los 40 años y 4.7% a los 75
años de edad.

● Alta tendencia familiar.

● Ángulo abierto de principio juvenil:

mutaciones en el gen de miocilina
sobre el cromosoma 1.

● Cambios del disco óptico y el campo

visual entre meses y años

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DIAGNÓSTICO:
➔ GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO
Cambios glaucomatosos de campo o de disco óptico
se asocian con presiones intraoculares elevadas.
➔ ⅓ de pacientes tienen presión intraocular normal
cuando son examinados por primera vez. DETECCIÓN DEL GLAUCOMA
➔ Tonometrías repetidas pueden ser de utilidad. ● Ausencia de síntomas hasta que la enfermedad está
avanzada.
● Primera noticia de pérdida de campo = daño sustancial
al nervio óptico.
● Evaluaciones oftalmológicas periódicas de familiares
cercanos de individuos afectados.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
● Sin tratamiento, puede avanzar de forma insidiosa
hasta producir ceguera completa.
● Gotas antiglaucoma controlan la presión intraocular en
un ojo que no ha sufrido daño glaucomatoso extensivo.

● Trabeculectomía es una buena opción en pacientes que

progresan a pesar del tratamiento médico

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Glaucoma de ángulo cerrado

● El glaucoma de ángulo cerrado (maligno)

representa 10 a 15% de los casos en blancos.
● Asiáticos. 90% ceguera bilateral.
● El cierre del ángulo primario ocurre en ojos
predispuestos anatómicamente sin otra
patología.
● Emergencia oftálmica
● El diagnóstico se hace por examen del
segmento anterior y gonioscopia.
● Los factores de riesgo incluyen edad avanzada,
género femenino, antecedente familiar de
glaucoma.

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 FACTORES DE RIESGO:
● Ojos hipermétropes
Glaucoma de ángulo cerrado ● Amplificación del cristalino

agudo
“Glaucoma agudo”
● Fármacos
simpaticomimética
anticolinérgicos o

Ocurre cuando el iris se abomba lo suficiente para ● Se precipita con frecuencia por la
dilatación pupilar
ocasionar la oclusión del ángulo de la cámara anterior
por el iris periférico. Éste bloquea la excreción de El diagnóstico se hace por examen del
humor acuoso y la presión intraocular aumenta con segmento anterior y gonioscopia cuidadosa. .
rapidez.

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Glaucoma de ángulo cerrado
Signos y síntomas agudo
● Súbita de pérdida visual.
● Visión borrosa
● Enrojecimiento
● Dolor severo
● Halo glaucomatoso
● Náusea y vómitos.
● Presión intraocular marcadamente creciente
● Cámara anterior somera
● Córnea empañada
● Pupila moderadamente dilatada, fija, e inyección ciliar.

Es importante efectuar la gonioscopia en el otro ojo, para confirmar la

predisposición anatómica hacia el glaucoma de ángulo cerrado
agudo.

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Glaucoma de ángulo cerrado
Tratamiento agudo
● La acetazolamida suele reducir la presión
intraocular y betabloqueadore tópicos.

● 2% de pilocarpina cada 15 minutos durante una

hora.

● Esteroides tópicos.

● Una vez que la presión intraocular está bajo

control debe efectuarse iridotomía periférica con
rayos láser (láser Nd-YAG).

● La iridectomía periférica quirúrgica es el

tratamiento convencional si el láser no tiene éxito.

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¡El glaucoma de ángulo cerrado agudo es una emergencia oftálmica!
Ángulo cerrado subagudo
● A diferencia del agudo, los episodios de presión
intraocular elevada son de corta duración y recurrentes.
● Resolución espontánea
● Lesión acumulada en el ángulo de cámara anterior
● Formación de sinequias anteriores periféricas.
Dolor unilateral, enrojecimiento y
visión borrosa asociada con halos
Puede progresar a cierre agudo.
luminosos.
Los ataques a menudo ocurren en las
tardes y se resuelven durante la
noche.

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 Glaucoma de ángulo cerrado
crónico
● Formación de sinequias
anteriores periféricas
extensivas acompañadas por
elevación gradual en la presión
intraocular.
● Pérdida de campo visual
extensiva en ambos ojos.

Al examinarlos tienen presión intraocular elevada,

ángulos de cámara anterior estrechos con
cantidades variables de sinequias anteriores
periféricas y cambios en disco óptico y de campo
visual

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 Glaucoma
Es raro. congénito
1. Glaucoma congénito primario, el
desarrollo de anormalidades se restringe
al ángulo de cámara anterior
2. Anomalías de desarrollo del
segmento anterior: desarrollo corneal y
iris también anormales Ej. síndrome de
Axenfeld Rieger y Anomalía de Peter
3. Otras anomalias del angulo asociadas
a otras enfermedades oculares o
extraoculares Ej. aniridia, síndrome de
Sturge-Weber, neurofibromatosis-1,
síndrome de Lowe y rubéola congénita

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 Manifestaciones clinicas
Al nacer en 50% de los casos

Manifestaciones
● Epifora: síntoma más temprano y común.
● Puede haber fotofobia y disminución del brillo
corneal.
● Signo cardinal: presión intraocular creciente.
● La depresión cóncava glaucomatosa del disco
óptico es un cambio relativamente temprano
● Diámetro corneal creciente
● Edema epitelial
● Rasgado de la membrana de Descemet
● Profundidad creciente de la cámara anterior
● Edema
● Opacidad del estroma corneal.

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 Glaucoma de tensión normal
Anomalías en el flujo sanguíneo al nervio óptico, y debilidad
estructural del tejido del nervio óptico
● Presión intraocular 12 a 21 mmHg.
● Anomalías en el campo visual más cerca del centro de la
visión.
● Migrañas y presion arterial baja

Herencia: anormalidad en el gen de optineurina del cromosoma 10.

● Hemorragias de disco más frecuentes.
○ 60% tienen pérdida progresiva del campo visual. Atrofia peripapilar, pérdida del anillo
neurorretiniano, visualización de la lámina
cribosa, son hallazgos comunes en la
exploración del nervio óptico en el
glaucoma normotensivo.

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 Hipertensión ocular
Presión elevada sin anormalidades de campo o de disco
Es más común que el glaucoma de ángulo abierto
primario.

● Progresión a glaucoma - 1 a 2% por año.

● Factores de riesgo
● Incremento de edad
● Mayor depresión cóncava de disco óptico
● Antecedentes familiares de glaucoma y miopía
● Diabetes mellitus
● Enfermedades cardiovasculares.

Deben someterse a revisión periódica de presiones

intraoculares, discos ópticos y campos visuales.
La medición del espesor de la córnea central .

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 GLAUCOMA SECUNDARIO
★ El glaucoma secundario ocurre debido a una causa conocida.

★ En los glaucomas secundarios, debe considerarse siempre el tratamiento de la

anormalidad primaria.
★ El tratamiento involucra el control de la presión intraocular por medios médicos y
quirúrgicos, pero también enfrentar la enfermedad fundamental si es posible.

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Glaucoma Pigmentario
El síndrome de dispersión del pigmento se caracteriza
por deposición anormal de pigmento en la cámara
anterior y defectos de transiluminación del iris.

varones miopes entre las edades de 25 y 40 años

–herencia autosómica dominante

Episodios después de ejercicio o dilatación pupilar

➔ cirugía de drenaje del glaucoma

➔ terapia antimetabolito
➔ trabeculoplastia por rayos láser
Glaucoma por pseudoexfoliación
En el síndrome de seudoexfoliación, se
observan depósitos blancos finos de un material
fibrilar sobre la superficie posterior del cristalino
además de procesos ciliares, zónula, superficie
posterior del iris, desprendimientos en la
cámara posterior y en la malla trabecular.

La enfermedad suele ocurrir en pacientes que

sobrepasan la edad de 65 años.

– histología en conjuntiva
Glaucoma secundario a cambios
del cristalino
❏ Dislocación del cristalino

El cristalino puede dislocarse como resultado de

traumatismo o de forma espontánea
–Dislocación anterior
–Dislocación posterior
Extracción del cristalino
❏ Intumescencia del cristalino
El cristalino capta fluido durante el cambio cataratoso,
aumentando marcadamente de tamaño
❏ Glaucoma facolítico
Derrames de la cápsula del cristalino anterior
–Reacción inflamatoria en la cámara anterior.
Terapia esteroidal tópica intensiva para a inflamación
intraocular.
Glaucoma secundario a cambios
del tracto uveal
Uveítis Hinchazón del
cuerpo ciliar
Tumor
 Glaucoma secundario a
traumatismo
➔ Las lesiones del globo ocular por contusión pueden asociarse con una primera elevación en la
presión intraocular por sangrado en la cámara anterior.
La sangre libre bloquea la malla trabecular, que se vuelve edematosa por la lesión.
● El tratamiento es médico al inicio, pero puede requerirse cirugía si la presión permanece elevada
 Glaucoma secundario cirugía
Glaucoma del ocular
bloque ciliar
(glaucoma
maligno).
El glaucoma maligno es una variedad de
glaucoma secundario caracterizado por
la elevación de la presión intraocular,
estrechamiento de la cámara anterior a
nivel central y un segmento posterior
anatómicamente normal Sinequias
● Cirugía ocular en px con presión
marcadamente elevada
anteriores
periféricas
 Glaucoma neovascular
Se produce como consecuencia de isquemia crónica y mantenida de la retina, estimulando la neovascularización.

➔ Los nuevos vasos se desarrollan por la pared del iris y alcanzan un lugar de la cámara anterior del ojo que se llama
trabéculo, por donde se drena el humor acuoso. Estos nuevos vasos acaban por provocar una obstrucción en la
circulación del humor acuoso, lo cual desencadena una elevación de la presión del ojo

La inyección intravítrea de bevacizumab puede invertir la neovascularización del iris.

● Deben administrarse solución al 1% de atropina tópica y esteroides tópicos intensivos, para reducir la inflamación.
 Glaucoma inducido por
esteroides
Los corticosteroides tópicos, perioculares e intraoculares, pueden producir un tipo de
glaucoma que parece glaucoma de ángulo abierto primario, la presión intraocular se
exagerará en aquellos con glaucoma de ángulo abierto primario establecido.
➔ El retiro de la medicación suele eliminar esos efectos, pero pueden ocurrir lesiones
permanentes
 TRATAMIENTO
1. Reducción de la presión intraocular

2. Corrección de la causa fundamental

Falla en tratamiento médico: Desvío

quirúrgico del sistema de drenaje

Casos recalcitrantes: Crioterapia o rayos

láser→ extirpar el cuerpo ciliar → reducir la
producción de humor acuoso

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 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR ELEVADA
● Tratamiento médico
A. Supresión de la producción de humor acuoso
➔ Bloqueadores beta-adrenérgicos tópicos
- Metipranolol al 0.3%
- Soluciones de maleato de timolol al 0.25 y 0.5%
- Carteolol al 1%
- Betaxolol al 0.25 y 0.5%
- Maleato de timolol al 0.1, 0.25 y
- Levobunolol al 0.25 y 0.5%
0.50% 1 vez al día en la mañana

Contraindicaciones: enfermedad obstructiva crónica de vías respiratorias (en particular asma) y

defectos de la conducción cardiaca.
El betaxolol: Menor frecuencia de defectos secundarios respiratorios
Efectos secundarios: Depresión, confusión y fatiga

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 TRATAMIENTO
● Tratamiento médico
A. Supresión de la producción de humor acuoso
➔ Brimonidina:
- Agonista α-adrenérgico que primero inhibe la producción de humor acuoso y luego incrementa la
excreción.
- Agente coadyuvante o de primera línea
- Comunes las reacciones alérgicas
- Solución al 0.2% dos veces cada día
➔ Solución al 2% de clorhidrato de dorzolamida y la brinzolamida al 1%
- Inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica muy eficaces cuando se emplean como complementos
- Dos o tres veces al día
- Sabor amargo y blefaroconjuntivitis alergica

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 TRATAMIENTO
● Tratamiento médico
A. Supresión de la producción de humor acuoso
➔ Inhibidores sistémicos de anhidrasa carbónica
- Acetazolamida: vía oral en dosis de 125 a 250 mg hasta cuatro veces al día
- Glaucoma crónico cuando tratamiento tópico es insuficiente
- Glaucoma agudo: cuando la presión intraocular es muy alta y debe bajarse rápido

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 TRATAMIENTO
● Tratamiento médico
B. Agilización del drenaje de humor
acuoso
● Hiperemia conjuntival
➔ Análogos de la prostaglandina: Incrementan la
● Hiperpigmentación de la piel
excreción uveoescleral del humor acuoso. periorbital
Coadyuvantes o de primera línea. ● Crecimiento de las pestañas
● Oscurecimiento permanente del iris
- Bimatoprost al 0.003%
- Latanoprost al 0.005%
- Travoprost al 0.004%
- Tafluprost al 0.0015%
- 1 vez al día por la noche
- Unoprostona al 0.15% dos veces al día

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 TRATAMIENTO
● Tratamiento médico
B. Reducción del volumen de humor
vítreo
➔ Agentes hiperosmóticos: Vuelven hipertónica la
sangre
- Auxiliar en el tratamiento de glaucoma de ángulo
cerrado agudo y glaucoma maligno
➔ Glicerina (glicerol) oral, 1 ml/kg de peso corporal
en una solución fría al 50% mezclada con jugo de
limón

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TRATAMIENTO
● Tratamiento por rayo láser y
quirúrgico
A. Iridotomía periférica, iridectomia e
iridoplastia
- Comunicación directa entre las cámaras anterior y
posterior que elimine la presión entre ellas
- Iridotomía láser YAG: Preventiva en ángulos
estrechos antes de que ocurra el ataque de cierre
- Iridectomía periférica quirúrgica: Si la
iridotomía falla
- Iridoplastia periférica con rayos láser de
argón: Anillo de quemadura con rayos láser sobre
el iris periférico

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 TRATAMIENTO
● Tratamiento por rayo láser y
quirúrgico
B. Trabeculoplastia por rayos láser
- El láser quema la malla trabecular y facilita la
excreción de humor acuoso
- Ángulo abierto

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 TRATAMIENTO
● Tratamiento por rayo láser y
quirúrgico
C. Cirugía de drenaje de glaucoma
➔ Trabeculectomía: Procedimiento más común para
desviar los canales de drenaje normales,
permitiendo el acceso directo desde la cámara
anterior a los tejidos orbital y subconjuntival
- El tratamiento coadyuvante con antimetabolitos
como 5-fluoracilo y mitomicina C (en bajas
dosificaciones) reduce el riesgo de falla por form

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TRATAMIENTO
● Tratamiento por rayo láser y
quirúrgico
C. Cirugía de drenaje de glaucoma
➔ Trabeculectomía: Procedimiento más común para
desviar los canales de drenaje normales,
permitiendo el acceso directo desde la cámara
anterior a los tejidos orbital y subconjuntival
- El tratamiento coadyuvante con antimetabolitos
como 5-fluoracilo y mitomicina C (en bajas
dosificaciones) reduce el riesgo de falla por
formación de vesículas

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