Distocia de
Hombros
Publicado en Marzo 2012
Objetivos
• Reconocer los factores de riesgo
para la distocia de hombros.
• Utilizar un enfoque sistemático
para el manejo de la distocia de
hombros.
• Demostrar las maniobras
adecuadas para reducir la distocia
de hombros con la nemotecnia
HELPERR.
Hombro
impactad
o
Antecedentes
• Definiciones:
● Intervalo de tiempo del parto de cabeza a cuerpo ≥ 60
segundos.
● Uso de maniobras auxiliares para efectuar el parto.
• La incidencia varía según el peso al nacer:
▪ 0,3 por ciento en bebés con peso entre 2.500 y 4.000
gramos.
▪ 5 a 7 por ciento en bebés con peso entre 4.000 y 4.500
gramos.
-La predicción de macrosomia por ultrasonido es poco precisa .
▪ > 50 % ocurre en bebés con peso normal.
Factores de riesgo
Factores de riesgo Factores de riesgo en el parto
prenatales4
Maternos Fetales
Partos anteriores con distocia Macrosomía Parto vaginal asistido con
de hombros ventosa obstétrica o
fórceps
Diabetes preexistente o Género Distocia de parto /Falta de
gestacional masculino progreso
Obesidad materna Segunda etapa
prolongada
Distocia en parto previo
Anatomía pélvica anormal
Baja estatura (< 5 pies o 1.5
m)
Complicaciones
• Maternas • Neonatales
● Lesiones de partes blandas. ● Parálisis del plexo
● Lesión del esfínter anal. braquial.
● Hemorragia postparto. ● Fractura de clavícula.
● Ruptura uterina. ● Fractura de húmero.
● Separación de la sínfisis del ● Acidosis fetal
pubis. ● Lesión cerebral por
● Neuropatía femoral hipoxia.
transitoria.
Parálisis del plexo braquial
C5
C6
C7
Parálisi
C8 s de
T1 Erb.
C5
C6 Parálisis de
C7
C8 Klumpke.
T1
¿¿¿Cuánto tiempo tenemos???
∙ Podría ocurrir compresión del cordón
umbilical.
∙ El tiempo seguro para evitar la acidosis
fetal relacionada con distocia de hombro es
desconocido.
● pH fetal normal: 7.25-7.35
● pH neonatal< 7.00: asociado con asfixia,
circulación fetal persistente y difícil
reanimación.
∙ El tiempo de parto seguro oscila entre cinco y
siete minutos.
¿Cuánta fuerza es
demasiada?
∙ Datos de simulación para la extracción de
hombro exitosa.
▪ Dimensiones normales del hombro 🡪
fuerza de extracción de 45 a 60 N (5 kg o
12.5 lbs) .
▪ Dimensiones biacromiales mayores 🡪
fuerza de extracción de hasta 100 N (9.8
kg o 25 lbs) .
∙ Fuerzas superiores a los 100 N se notaron
con participantes de simulación que:
▪ No tenían ningún entrenamiento reciente.
▪ Tenían más tiempo de experiencia .
▪ Persistieron con una maniobra inicial que
fracasó.
Reconocimiento
∙ La cabeza del
feto se retrae
contra el perineo
("signo de la
tortuga").
∙ La tracción suave
no efectúa el
parto.
∙ Proceder a
HELPERR.
Ejemplo del “signo de la tortuga”
Nemotecnia HELPERR
∙ H = “Help” (Ayuda. Llamar para obtener asistencia
adicional).
∙ E = “Evaluate” (Evaluar por episiostomía).
∙ L = “Legs” (Piernas. Maniobra de McRoberts).
∙ P = “Pressure” (Presión suprapúbica).
∙ E = “Enter” (Entrar en la vagina - maniobras rotatorias).
∙ R = “Remove” (Retirar el brazo posterior).
∙ R = “Roll” (Girar a la paciente sobre sus manos y
rodillas).
Maniobras secundarias (repetir las maniobras internas y
H = “Help” (Ayuda)
• Activar protocolo
institucional
▪ Notificación apropiada.
▪ Personal de enfermería
adicional.
▪ Respaldo adicional.
▪ Personal de reanimación
neonatal.
▪ Respaldo obstétrico /
quirúrgico.
▪ Anestesia.
E = Evaluar por Episiotomía
∙ La distocia de hombros no es
una distocia de tejidos blandos.
∙ Considerar cuando se necesite
espacio adicional para que las
manos del médico realicen
maniobras internas.
∙ Decisión basada en el juicio
clínico y en la respuesta a
maniobras iniciales.
L = “Legs” (Piernas)
∙ Maniobra de McRoberts
▪ Flexionar las caderas maternas
para que los muslos se
encuentren justo a los lados del
abdomen.
∙ Efectos:
▪ Rectifica la lordosis lumbosacra.
▪ Aumenta el diámetro AP de la
pelvis
▪ Flexiona la columna vertebral del
feto.
∙ Resuelve > 40 por ciento
de las distocias de
hombro.
Las maniobras actúan en 1 de 3
maneras
∙ Ampliando/
agrandando el canal
de parto.
∙ Colapsando o
estrechando el
diámetro biacromial
fetal.
∙ Alterando el eje del
hombro fetal a la
pelvis.
P = Presion (Presión
suprapúbica)
∙ Presión suprapúbica por
el asistente:
▪ Posición de la mano al estilo
RCP.
▪ La fuerza debe actuar para
aducir el hombro anterior.
▪ Inicialmente continua, pero
puede involucrar un
movimiento de balanceo.
▪ Intentar durante 30 a 60
segundos. McRobert combinada con
¡NO PRESIONAR EL FONDO presión suprapúbica
Algoritmo para HELPERR
Pedir ayuda (Help)
Evaluar una episiotomía (Evaluate)
Piernas (Legs) (McRobert) y Presión Suprapúbica
Introducir (Enter).
Maniobras Remover brazo Posterior
( De Rubins/Wood/y Wood
Revertida)
Rodar al Paciente (Gaskin)
Maniobras secundarias – Repetir maniobras internas ;
considerar cabestrillo posterior, Zavanelli, sinfisiotomía, rescate abdominal
E = “Enter” (Entrar)
1) Rubin II. 2) Rubin II +
Tornillo de
Woods.
3) Tornillo de Woods reversa
(A veces denominada como
Rubin posterior).
E = “Enter” (Entrar)
∙ Maniobra de Rubin.
∙ Acercamiento al hombro anterior
del feto al colocar el dedo índice y
el dedo medio en el introito a las
cinco en punto (si es dorso izq.) o
siete en punto (si es dorso der.).
▪ Deslizar los dedos a una posición
detrás del hombro anterior.
▪ Ejercer presión para aducir el hombro
más accesible y giar a una posición
oblicua.
▪ Continuar con la maniobra de
McRoberts.
E = “Enter” (Entrar) – De Rubin a
Woods
2
1 2
4
33
Imágenes cortesía de Kim Hinshaw M.D.
E = “Enter” (II) (Entrar)
∙ Maniobra de Tornillo de Woods.
• Mantener los dedos que están
detrás del hombro anterior.
• Colocar dos dedos de la otra mano
en frente del hombro posterior del
feto**.
• Detener la presión suprapúbica.
• Girar los hombros con suavidad .
▪ El proveedor tiene una mano en **
cada hombro, girando juntas.
E = “Enter” (III) (Entrar)
∙ Maniobra de Tornillo de
Woods reversa:
▪ Retirar los dedos que están
en el frente del hombro
anterior.
▪ Deslizar los dedos que
están detrás del hombro
anterior a una posición
detrás del hombro posterior
***.
▪ Girar al feto en dirección ***
contraria a la maniobra de
De Rubin anterior a Woods
posterior
1 2
3 4
Imágenes cortesía de Kim Hinshaw
R = “Remove” (Retirar el brazo)
∙ Confirmar la posición del feto –
Dirigirse al frente del pecho.
∙ ¡Poner la mano que se introduce
pequeña!.
∙ Introducir en el canal del parto –
introducir la mano apropiada en
el introito a las seis en punto.
∙ Siga el pecho del bebé para
encontrar el antebrazo o la
mano .
∙ Si no lo encuentra, el brazo
estará detrás de la espalda -
cambie de mano.
Crofts JF, et al. Observaciones de 450 Lecciones de
Simulación de Distocias de Hombros para Entranamientos
de Habilidades. Obstet Gynecol 2008;112:906–12.
R = “Remove” (Retirar el brazo)
∙ Siga el brazo posterior hacia el
codo .
▪ Usualmente anterior al pecho
del feto.
∙ Flexionar el brazo a nivel del
codo.
∙ Deslizar el antebrazo a través del
pecho fetal.
▪ Se debe evitar agarrar el
húmero o mano.
▪ Puede conducir a fracturas.
R = “Roll” (Girar a la paciente)
(Maniobra de Gaskin)
∙ Girar a la paciente a la
posición a “gatas”.
∙ Aumenta el diámetro
pelvico .
∙ El movimiento y la
gravedad pueden
también contribuir a
desimpactar el
hombro.
Intentar extraer primero el hombro
∙ Extraer el hombro posterior
posterior con suave (el hombro más cercano al techo o el cielo)
tracción hacia abajo. Se pueden intentar todas las maniobras de
“Entrar” en esta posición
(S) = Maniobra Secundaria
∙ Segundo intento de todas las
maniobras internas mencionadas.
∙ Maniobra de sling (cabestrillo)
posterior.
∙ Métodos de “último recurso”:
• Maniobra de Zavanelli.
• Sinfisiotomía.
• Rescate abdominal.
Cabestrillo posterior
∙ La cabeza es sostenida suavemente
hacia arriba por un asistente.
∙ Flexionar el cuarto y quinto dedo de
cada mano y presionar en contra
del área del perineo de la mujer.
∙ Ambos dedos medios están
colocados en la axila.
∙ Los dedos se solapan entre sí.
∙ Tracción hacia abajo y hacia afuera
a lo largo de la curva del sacro.
Maniobra de Zavanelli – Rescate
abdominal
∙ Reemplazo cefálico seguido
por cesárea de emergencia.
∙ Flexionar la cabeza fetal para
reemplazar .
∙ Requiere anestesia, equipó
quirúrgico y tocolisis.
∙ No intentar si hay circular de
cordón.
Resumen
∙ La distocia de hombros es una
emergencia común y potencialmente
mortal.
∙ Los factores de riesgo son útiles, pero
dificiles de predecir.
∙ La anticipación y la preparación son
clave para el éxito en el manejo.
∙ Se recomienda el uso de un protocolo
institucional .
∙ HELPERR proporciona un enfoque
estructurado.
Ahora es tiempo de practicar.
