Articulo
uveítis
Puntos a remarcar
● Se recomiendan productos biológicos en la uveítis relacionada con EspA en casos
de recaídas frecuentes (>2-3/año) a pesar del tratamiento sistémico convencional.
● Infliximab y adalimumab han demostrado un gran éxito en controlar los brotes de
uveítis relacionados con SpA.
● Se ha descrito uveítis paradójica en pacientes tratados con etanercept.
● Otras posibles terapias incluyen IL-17, IL-12/23, antagonistas de IL-22 e inhibidores
de JAK. Se requiere una estrecha colaboración entre oftalmólogos e
internistas/reumatólogos para controlar la inflamación ocular y reumática con el
biológico más apropiado.
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Introducción
Espondiloartritis Espondilitis
anquilosante Manifestaciones extraarticulares
Artritis
33% en pacientes con EA
psoriásica 2-25% sin EA
Artritis reactiva Uveitis 22-24.5%
Psoriasis 4.4-10.1%
EII 3.7-7.5%
Artritis asociada
a EII
Espondiloartritis
indiferenciada
Uveitis
● Trastorno inflamatorio que afecta a la úvea, porción media de capa
ocular Puede ser infeccioso o no infeccioso.
● Se clasifica según el tipo anatómico
○ Anterior (iritis, iridociclitis) Más común.
○ Intermedia (que afecta al vítreo)
○ Posterior (coriorretiniana)
○ Panuveítis (los tres segmentos inflamados)
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● Uveitis anterior Prevalencia del 33% en el 2008 a 24.5%
en 2015
● Ocurre con diferentes frecuencias según subtipo de EspA:
○ 33% en EA Más de la mitad de los
pacientes con UAA HLA-B27+
○ 6-9% en Aps
son diagnosticado con EA;
○ 25% en ReA para la mitad de ellos, la
uveítis es el rasgo inicial.
○ 13% en EspA indiferenciadas
○ 2-5% en EII Inflamación del segmento posterior con edema macular
y/o papilitis ocurre en 11-18%
Escleritis <1%
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Uveítis en EA
● Se asocia con:
Presencia Sacroilitis
Edad mayor
de HLA B27 RX
Duración de Retraso en
Tabaquismo la el
enfermedad diagnóstico
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Genética
● Prevalencia de HLA B27 es de 7-8%
● Representa la asociación genética mas fuerte con UAA
● Incrementa el riesgo de UAA hasta 23 veces
● 50% de UAA se asocian con HLA-B27
● 50% de pacientes con SpA uveítis.
HLA-B27+ HLA-B27-
Riesgo 1% Riesgo 0.23%
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Disbiosis
● Pérdida inespecífica de la tolerancia intestinal que
conduciría a una respuesta inflamatoria al
autoantígeno ocular.
● Bacterias intestinales regulan la cantidad de
células Th17 que podrían predisponer a la
inflamación inmunomediada
● Cambio en las bacterias intestinales podría alterar
la permeabilidad intestinal y permitir la
diseminación de productos bacterianos úvea.
● 50% de pacientes con EA tienen inflamación
intestinal subclínica.
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Infecciones y HLA-B27
● Schittenhelm et al identificó 26 bacterias artritogénicas y/o péptidos uveíticos en
pacientes con SpA y/o uveítis HLA B27 positivo.
Chlamydia
Klebsiella Salmonella Yersinia
trachomatis
Ureaplasma
Shigella Campylobacter
urealyticum
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Edad de inicio 31.7 (20-40)
Síntomas Ojo rojo 90%
Fotofobia
Epifora
Visión borrosa
Clasificación anatómica Anterior 90%
Intermedia 8%, más frecuente en APS
posterior 2-18%
Evolución Inicio súbito
Agudo <3 meses 93%
Recurrente 61%, de 0.6 a 3.3 brotes/año
Presentación Unilateral 85%
Hipopion 14-18%
no- granulomatoso 100% en EA, 97% en APS, ReA
Hipertensión ocular 8-20%
Sinequias 38%
Edema macular cistoide 11%
Papilitis 2.18%
Pronóstico Excelente 60% perdida temporal de visión
<5% perdida persistente
2% ceguera
Se debe excluir
Sifilis Sarcoidosis CMV VHS VVZ
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Tratamiento de ataque de uveítis aguda
Local
1ª
• Terapia tópica inmediata Línea
• Controla inflamación en horas
• Instilación repetida y de alta frecuencia (1-2h) de gotas de
dexametasona al 0.1%, que luego se reducen lentamente por 8-10
semanas
• Gotas midriáticas/ciclopléjicas, como atropina al 1%
• En 1/3 de los pacientes aumento de PIO
• Si uveítis que amenaza visión.
• Objetivo disminuir edema macular, principal causa de pérdida de la
visión en uveítis relacionada a EA.
• Terapia con GC tiene duración corta y requiere de 3-6 inyecciones
mensuales.
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Tratamiento sistémico
Casos:
• Refractarios
• Uveítis posterior
• Uveítis bilateral
GC 1 mg/kg/día, disminuir en 6-12 semanas.
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Prevención de recaídas
Sulfasalazina
GC orales AINE no tienen
eficacia en brotes
Metotrexato
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Terapia biológica
Prevención:
Recaídas Refractariedad
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inhibidores de TNF
. Uveítis
● Primer biológico aprobado en EA y en cada
manifestación extraarticular
● Capacidad para reducir frecuencia de brotes de
UAA.
● Controlan inflamación ocular Psoriasis
● Beneficio en manifestaciones axiales y periféricas
EII
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• mayor eficacia para reducir
ADA e INF la frecuencia de UAA
CTZ y GOL • efectivos
• efecto adverso paradójico al
ETA inducir UAA grave.
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Braun et al. Mayor efecto de INF que ETA (3.4% vs 7.9, por cada 100
personas/año).
Wendling et al. informó tasa de incidencia de uveítis durante un año más
baja para los pacientes que recibieron ADA (2,4%) que INF (3,2%) y ETA
(4,5%).
Rudwaleit et al. evaluó el efecto de ADA en la frecuencia de UUA en
1250 pacientes con EA activa. Las tasas de expansión de la UA antes de
ADA fueron de 15 por 100 años con una reducción del 51 % (7,4 por 100
años) durante el tratamiento con ADA
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Recaidas – Brotes
Disminución de recaídas. Mayor efecto de INF > ETA (3.4 vs 7.9 por
100 personas/año).
Media de tiempo de ocurrencia de uveitis posterior a inicio de iTNF:
243 días para ADA, 182 días para ETA y 144 días para INF.
Incidencia de uveitis al año fue de 2.4% para ADA, 3.2 % para INF
y 4.5% para ETA.
Reducción de brotes con ADA fue de 15 a 7.4 por cada 100
personas/año (reducción del 51%).
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Etanercept
• Tasa de uveitis fue menor que la de placebo (8.6
vs 19.3) y similar a pacientes tratados con SSZ
(8.6 vs 10.3%)
• Khoury et al. Mayor riesgo de uveitis con ETA (OR
= 1,57),
• Aumento de frecuencia de uveítis de 54.6 por 100
años antes de ETA y 58.5 por 100 durante ETA.
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● Uveítis intermedia no infecciosa, activa y refractaria
○ 110 pacientes.
○ ADA (dosis de carga de 80 mg, seguida de 40 mg cada 2 semanas) demostró
superioridad contra placebo.(VISUAL I)
● En la uveítis inactiva no infecciosa controlada con GC
○ Menor recaídas el grupo de ADA con 39% (vs. 55% en el grupo de placebo)
después de la eliminación de GC (VISUAL II)
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Se recomiendan ADA e IFX en primera línea en caso de uveítis recurrente
asociada a EA (>2-3 recaídas/año) o tras el fracaso del tratamiento
sistémico convencional.
Debe considerarse en la uveítis crónica refractaria después de fracaso de
terapia sistémica convencional.
Faltan datos para afirmar la eficacia del CER y GOL.
El inicio o cambio a IFX o biosimilares de ADA de IFX y ADA es una opción
segura y eficaz.
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Anti IL-17
● Secukinumab
○ Hueber et al 16 pacientes con uveítis crónica no infecciosa. Mejoria en
agudeza visual, reducción en inflamación intraocular y una menor necesidad
de GC después de 8 semanas.
○ En 794 pacientes con EA. Tasa de incidencia de uveítis ajustada por
exposición fue de 1,4 por 100 años en comparación con 2,6-3,5 por 100 PY
en pacientes con EA tratados con iTNF.
○ Previno recurrencia en el 46% de los pacientes (n=12) con antecedentes de
uveítis al inicio del estudio
○ En pacientes con uveítis no infecciosa, ha demostrado su eficacia para
reducirla recurrencia de la uveítis.
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● Secukinumab 10 mg/kg intravenoso (IV) cada 2 semanas vs 300 mcg SC cada 2
semanas, ha mostrado tasas de remisión más altas de 38,5% vs. 16,7%
respectivamente en pacientes con enfermedad activa no infecciosa intermedia,
posterior o panuveítis.
● Ensayos SHIELD, INSURE y ENDURE Secukinumab SC no redujo la recurrencia de
uveítis en pacientes con uveítis relacionada con la enfermedad de Behçet o uveítis
no infecciosa perose asoció con un uso significativamente reducido IS.
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● Ixekizumab
○ Eficacia sostenida en pacientes con APS y puede ser prometedor para la
uveítis asociada con esta afección
● Bimekizumab
○ (160 mg cada 4 semanas) también resultó en una mejora significativa en las
recaídas de uveítis en pacientes con EA.
○ Rudwaleit et al. informan un efecto beneficioso en comparación con el
placebo con 1,6 brotespor 100 años al año frente a 4,8 por 100 años al año.
Secukinumab y bimekizumab pueden ser una opción terapéutica para
prevención de la recurrencia de uveítis relacionada con SpA después del
fracaso de los TNFi.
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Anti IL 12-23
● Ustekinumab ha demostrado eficacia en un paciente con uveítis asociada APS.
● Beneficio en uveítis relacionada con SpA asociada a EII.
● Tratamiento con éxito en paciente con uveítis asociada a Crohn y SpA, con fracaso
a ADA.
● En el estudio STELARA que evaluó USN para el tratamiento de la uveítis activa no
infecciosa que amenaza la vista, 8 pacientes fueron tratados con solo una
recurrencia en la semana 16 en el grupo subcutáneo (mediana de días después
recaída: 118)
● Faltan resultados sobre la eficacia de las terapias dirigidas a IL-23 (Guselkumab) en
la uveítis relacionada con SpA.
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Pequeñas moléculas
● Tofacitinib, un inhibidor oral de JAK1-JAK3, se considera una opción terapéutica en
EA y/o EA periférica tras el fracaso de los TNFi
● En EA
○ Upadacitinib (15 mg por día) fue significativamente más efectivo que el
placebo a los 14 semanas, con una proporción de pacientes con UAA del
0,5% frente al 1,4%.
○ Se ha informado la eficacia de tofacitinib en casos para controlar la
enfermedad ocular, en particular edema macular.
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● Filgotinib y Baricitinib.
○ se encuentran actualmente en ensayos para evaluar su eficacia en
enfermedades no infecciosas no anteriores.
○ Se necesitan estudios que evalúen recaídas.
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Otros
● Vedolizumab, un anticuerpo murino humanizado contra la integrina 47, está
aprobado para tratamiento de la EII, pero se asoció con una mayor frecuencia de
uveítis en comparación con los pacientes tratados con TNFi.
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Conclusión
● En resumen, la AAU es común en pacientes con EA y puede resultar incapacitante
en casos de recaídas frecuentes.
● La eficacia de los biológicos para controlar la inflamación tanto articular como
ocular a largo plazo es valiosa. especialmente con el mejor nivel de evidencia
obtenido con los TNFi.
● Otros productos biológicos parecen ser efectivos pero deben usarse con
precaución, dada la eficacia limitada de algunos de ellos y la necesidad de realizar
más estudios para valorar su eficacia.
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