FRACTURAS EXPUESTAS
Eduardo Solis Mendoza
Residente de segundo año de
ortopedia
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Objetivo
• Conocer los conceptos de las fracturas expuestas
• Conocer el manejo inicial de las fracturas expuestas
• Conocer los tipos de manejo de las fracturas expuestas
• Conocer las clasificaciones las fracturas expuestas
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Fracturas expuestas
• Definición:
• Discontinuidad de la piel y tejidos
blancos por la cual, existe un
contacto de la fractura y el
hematoma con el exterior, siendo
visible o no el hueso fracturado.
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Compartimentos musculares
• Alto riesgo de infección
• Bacterias procedentes del medio
exterior
• Des vascularización de la fascia y
de y del musculo que envuelve el
hueso hacen mas susceptible a
infección
• Déficit de cobertura de las partes
blandas.
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Antecedentes
Históricos.
• Siglo XVI Paré y Botello
hablan sobre la
debridación de herida y la
cauterización de la herida
• Siglo XVIII Desault habla
sobre la debridación
profunda y retirada de
tejido necrótico
• Larrey amplio el concepto,
agregando temporizador
”Mejor resultado al realizar
lo mas pronto posible la
debridación”
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1ra Guerra mundial: debridación
de heridas por PAF y evitar el
cierre de heridas.
Guerra civil española:
Desbridamiento + colocación de
parches oclusivos u ortesis por
Trueta
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2da guerra mundial: Inician el uso
de SULFAS directamente sobre la
herida.
Guerra de vietnam:
desbridamiento + antibiótico +
cierre diferido de la herida.
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Epidemiologia
Masculino > femenino
Edad media 38 a 50 años.
50,000 fracturas expuestas en
México anualmente
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Etiología
TRAUMATISMO DE ALTA ENERGIA PROCESOS ONCOLOGICOS
LESION POR ARMA DE FUEGO TRANSQUIRURGICA
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Mecanismos de
lesion
• Directo sobre el
sitio de impacto,
resultado de la
fuerza responsable.
• Indirecto se
produce a cierta
distancia del sitio
de impacto, por
concentración de
fuerza en el sitio
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Fisiopatología
• Severidad depende
la cantidad de
energía absorbida
al momento del BAJA ENERGIA < 360 M/SEG
trauma
• Severidad no habla
del daño profundo
MEDIANA ENERGIA 360-760 M/SEG
ALTA ENERGIA >760 M/SEG
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Evaluación Inicial
Exploración neurovascular y
tejidos(grado de exposición)
Velocidad
Tiempo(contaminación)
Tipo de accidente(mecanismo de
lesión)
Tratamiento previo a la llegada al
hospital
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VALORACION DE
LA HERIDA
• Tamaño
• Sitio
• Aplicación de azul de metileno o solucion sobre la articulacion para descartar lesion
articular.
• Profundidad • Extravasacion del fluido por la herida( distension
articular)
• Riesgo de contaminacion del hematoma en
• Orientación fracturas que son cerradas.
• Daño vascular
• Grado de
exposicion
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EVALUACION
NEUROVASCULAR
• Pulsos
• Temperatura
• Hematoma
• Sangrado
• Llenado capilar
• Sensibilidad o
parestesias
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CLASIFICACION
• Gustillo y Anderson
en 1976, publican
una clasificación
acorde a la
extensión de la
herida.
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Riesgo de
infección.
• I 0-2%
• II 2-7%
• III • DESBDRIDAMIENTO Y CIERRE TEMPRANO GRADOS I Y II+
• A 7%
• B 10 % • DESBRIDAMIENTO, CIERRE TARDIO O AMPUTACION GRADO III
• C 25-50%
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ESCALA DE MESS
Predictor para amputación por
daño vascular.
Puntuación >7.
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DIAGNOSTICO
• Radiografías
• TAC
• Clínico.
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AGENTES
CAUSALES DE
INFECCION.
• S. Aureus
• Bacilos
Gramnegativos
• Clostridium
Perfringens(aire en
tejido)
• P. Aureuginosa
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Tratamiento
• Inmovilizar.
• Desbridamiento
• Lavado
• Antibiótico
• Amputación en
caso de lesión
vascular
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LAVADO Y DESBRIDAMIENTO
• Lavado quirúrgico.
• Antes y después del
desbridamiento
• Solución a la • Ventajas
contaminación es la • Arrastre de sangre y residuos
dilución. • Irrigacion hace flotar restos de fascia, grasa
• 9-10 Litros de solución o musculo a menudo necroticos.
fisiológica • Hace flotar o facil de identificar coagulos o
fragmentos del suelo.
• Evitar agua oxigenada, • Restablece el color normal
clorhexidina. • Reduce poblacion bacteriana
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LAVADO Y DESBRIDAMIENTO
• Presión del lavado Ventajas del Desbridamiento(primeras 6 horas):
• Lavado pulsátil a alta
presión daño óseo • Ampliacion de la herida
microscópicamente. • Deteccion y extraccion de material
• Lavado pulsatil externo
disminuye hasta 100 • Deteccion y reseccion de tejido no
veces el recuento viable
bacteriano. • Reduccion de contaminacion
bacteriana.
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DESBRIDAMIENTO
Criterios de Scully
• Color
• Consistencia
• Capacidad de sangrado
• Contractilidad
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ANTIBIOTICO
Cefalosporinas Ceftriaxona y
cefalotina (primera elección).
Penicilina clostridium.
Piperacilina-tazobactam.
Aminoglucosidos.
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Manejo de la fractura
• Estabilización
• Restaurar la longitud y
alineación ósea.
• Restaurar superficies
articulares
• Permite el uso temprano
del hueso
• Alivio del dolor
• Facilita la consolidación
ósea.
• Disminuye edema y daño a
tejidos blandos.
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Estabilización ósea
• Fijador externo 1ra elección en fracturas G&A III.
• Tratamiento conservador.
• No colocar sobre la herida.
• PINES sobre tejido blando intacto.
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CIERRE DE LA HERIDA
• Primario
• Herida limpia y sin datos
de contaminación.
• Eliminacion de tejidos
necróticos y de material
extraño.
• Circulacion conservada
• Indicaciones
• Aporte nervioso sin
• G&A I, II, IIA.
alteraciones
• Debridamiento < 12 horas
• Herida sin edema o sin
datos de tensión. • Exposicion < 6 horas
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Bibliografía
• Castro López K. FRACTUAS EXPUESTAS: ABORDAJE INICIAL. REVISTA MEDICA DE
COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII . 2016;347–50.
• Víctor Alfredo Orihuela Fuchs FMR. Incidencia de infección de fracturas
expuestas. Reporte de 273 casos. An Med (Mex). 2017;33–6.
• Tornetta P, Court-Brown CM, Heckman JD, McKee M, McQueen MM, Ricci WM.
Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 8a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos
de América: Lippincott Williams and Wilkins; 2014.
• S*** O-FVM-RF. Incidencia de infección en fracturas expuestas ajustada al grado
de exposición. Acta Ortopédica Mexicana 2013; 27(5): Sep-Oct. 2013;293–8
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