MELANOMA

Dr. Fernández Céspedes, Néstor

Servicio de Oncología
Hospital J . R. Vidal
 DEFINICION
• Es tumor maligno de estirpe melanocitica, con
alta capacidad para producir metástasis.
• Puede originarse en la piel, mucosas, menos
fte ojos, SNC, mesenterio y oído interno.
• Es responsable del 90% de las muertes
producidas por los tumores cutáneos
malignos.
 INCIDENCIA
• El melanoma representa el 2,5 % de todos los
canceres y es responsable del 1-2% de las muertes
por cáncer.

• Es la causa mas frecuente de muerte entre las

enfermedades cutáneas, , supone un 4 % de los ca
cutáneos.

• El 41% se diagnostica antes de los 45 años. Una de

cada 82 mujeres y uno de cada 58 hombres blancos
están en riesgo de presentarlo durante su vida.
 Personas con factores de riesgo para
Melanoma
• Raza: piel blanca, cabellos rubios y ojos claros.
• Edad y sexo: adultos mayores, ligero
predominio en hombres.
• Piel con daño actínico.
• Historia personal de melanoma u otros ca.
Cutáneos ( ca basocelular , ca espinocelular).
• Múltiples nevos melanocíticos.
 Personas con factores de riesgo para
Melanoma
• Nevos displásicos o atípicos y de gran
tamaño
• Exposiciones solares intensas.
• Genodermatosis: xeroderma pigmentoso,
sind. de nevo displásico.
• Melanomas familiares: asociados a
mutaciones del gen CDKN2A y gen CDK4.
• Inmunsupresión.
 ANATOMIA PATOLOGICA
• MELANOMA LENTIGO MALIGNO( 4 -10%).

• MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL (70%).

• MELANOMA NODULAR (15-30%).

• MELANOMA ACROLENTIGINOSO (2-8%).

 Melanoma Lentigo Maligno
• Seda en 5-10 %.
• Edades 60-70 años.
• Localización preferencial áreas expuestas (cara).
• Mácula pardusca, redondeada que aumenta de
tamaño en forma muy lenta (10 años).
• Distintas tonalidades pardo-negruzcas y
contornos policíclicos.
• Es asintomática y de buen pronóstico.
 Melanoma Extensivo Superficial
• Se da 50-70 %.
• Edad media 40-50 años.
• Preferencia parte dorsal en los hombres y en
las piernas de las mujeres.
• Lesión sobreelevada , asimétrica, 2-3 cm,
límites irregulares y superficie castaño y
negro, con matices de gris, azul y rosado.
• Crecimiento lento y pronóstico intermedio.
 Melanoma Acrolentiginoso
• Se da 6-10 %.
• Promedio sexta década de la vida.
• Se presenta en palmas, plantas, falanges
terminales y mucosas (bucal, anogenital ).
• Se presenta como mácula con distintas
tonalidades de negro, contornos irregulares
poco definidos.
• Crecimiento intermedio y pronóstico malo.
 Melanoma Nodular
• Corresponde el 15 – 27 %.
• Se de en personas 50-60 años, con mayor fcia
en varones.
• Localización cabeza, cuello, tronco.
• Es un tumor saliente, redondeado 1-3 cm de
diámetro, superficie lisa, color negro y con
tendencia a ulcerarse y a sangrar.
• Crecimiento rápido invasivo y muy mal
pronóstico.
 Diagnóstico clínico
• Los nevos comunes: aspecto regular y
evolutivamente estables.
• Los Melanomas: irregular, intenso desorden
entre sus componentes dermatológicos
( asimétricos, bordes irregulares, colores
variados, diámetros > 5 mm, prurito, ardor,
dolor y evolutivamente inestables
 DIAGNOSTICO
• Clínico
• Dermatoscopia : ha aumentado la sensibilidad en el
diagnóstico de melanoma.
• BIOPSIA ESCISIONAL: permite establecer el tipo
histológico, y medir la profundidad.
• Biopsia insicional: solo reservada grandes en
aéreas cosméticamente comprometidas, como la
cara.
• Laboratorio: hemograma, hepatograma, VSG, FAL ,
LDH, etc.
• Imágenes: TAC, RNM, PET-TC, Centellograma.
 Clasificación
• Se incorpora la tasa de mitosis como factor pronostico, se eliminan los
niveles de invasión de Clark como criterio para definir el subgrupo T1b.

• En enf localizada: el espesor tumoral, la tasa de mitosis, y la ulceración

son los F. pronósticos mas importantes.

• La categoría N fue definida por el número de ganglios afectados, carga

T y ulceración del T1°.

• La elevación de la LDH sérica es un factor independiente y de alto valor

predictivo de SV en ptes con EIV.

• En ptes con mtts sin evidencia de T1°: si la mtts es dérmica localizada o

ganglionar, se puede presumir que el 1°es regional (III), otra
localización , EIV.
• T1: ≤ 1 mm a: sin ulceración y Breslow < 0.8
mm.
b: Breslow < 0.8 mm con ulceración o Breslow
0.8-1.0 mm independiente de la ulceración.
• T2: > 1.0 a 2.0 mm.
• T3: > 2.0 a 4.0 mm; T4 > 4.0 mm (dentro de la
categoría T2 a T4 .
a: sin ulceración, b: con ulceración.
• N0: ausencia de comprometimiento ganglionar;
• N1: un ganglio linfático positivo o metástasis in
transito, satélite o microsatélite sin
comprometimiento ganglionar (a: clínicamente oculto,
detectada por ganglio linfático centinela (GLC); b:
clínicamente detectado);
• N1a: un ganglio linfático clínicamente oculto.
• N1b: un ganglio linfático clínicamente detectado.
• N1c: presencia de metástasis en tránsito, satélite o
microsatélite, sin comprometimiento ganglionar.
• N2: dos a tres ganglios linfáticos positivos o
metástasis in transito, satélite o microsatélite con un
ganglio linfático afectado).
• N2a: dos o tres ganglios linfáticos clínicamente
ocultos.
• N2b: dos o tres ganglios linfáticos con por lo menos
uno clínicamente detectado.
• N2c: metástasis in transito, satélite o microsatélite
con comprometimiento de un ganglio linfático
clínicamente oculto o clínicamente detectado.
• N3: cuatro o más ganglios linfáticos positivos o metástasis
en tránsito, satélite o microsatélite con dos o más ganglios
linfáticos comprometidos o ganglios linfáticos coalescentes
con o sin metástasis en tránsito, satélite o microsatélite.
• N3a: cuatro o más ganglios linfáticos clínicamente ocultos.
• N3b: cuatro o más ganglios linfáticos positivos con por lo
menos un ganglio linfático clínicamente detectado o
cualquier número de ganglios linfáticos coalescentes.
• N3c: metástasis in transito, satélite o microsatélite con el
comprometimiento de dos o más ganglios linfáticos
clínicamente detectables u ocultos
• M1: metástasis a distancia para
• A: Piel: subcutáneo o ganglio linfático distante;
• B: pulmón.
• C: otros órganos, excepto el sistema nervioso central
(SNC);
• D: SNC.
• Además de la división a, b, c y d, fueron incluidos dos
subgrupos (0) y (1), que representan
respectivamente, LDH normal o alta. Por ejemplo:
M1a(0).
 ESTADIFICACIÓN (TNM)

• Estadio IA: T1a, N0M0 (supervivencia del 98% en 10 años).

• Estadio IB: T1b-T2a, N0M0 (supervivencia del 94% en 10
años).
• Estadio IIA: T2b -T3a, N0M0 (supervivencia del 88% en 10
años).
• Estadio IIB: T3b-T4a, N0M0 (supervivencia del 82% en 10
años).
• Estadio IIC: T4b N0M0 (supervivencia del 75% en 10 años).
• Estadio IIIA: T1a/b-T2a, N1a o N2a, M0 (supervivencia del
88% en 10 años).
 ESTADIFICACIÓN (TNM)
• Estadio IIIB: T0 y N1b/c o; T1a/b-T2a y N1b/c-N2b o;
T2b-T3a y N1a-N2b e M0 (supervivencia del 77% en 10
años).
• Estadio IIIC: T0 y N2b/c-N3b/c o; T1a-T3a y N2c o; T1a-
T3a N3a/b/c o; T3b/T4a y cualquier N ≥ 1 o T4b N1a-N2c
y M0 (supervivencia del 60% en 10 años).
• Estadio IIID: T4b y N3a/b/c y M0 (supervivencia del 24%
en 10 años).
• Estadio IV: cualquier T, cualquier N, M1 (para esa edición
del AJCC la supervivencia no fue calculada para la
enfermedad metastásica).
 Genotipificación del melanoma

• La identificación de mutaciones genéticas

fundamentales para la formación del
melanoma (drivers genes) y el desarrollo de
medicamentos para su inhibición hicieron este
conocimiento importante en la práctica
clínica. También fue identificada una
correlación de las principales mutaciones con
la presentación clínica
 MUTACIONES
• Mutaciones del BRAF: se encuentran en el 50 %
de los melanomas cutáneos y, en grupos
seleccionados, con lesiones de piel sin daño solar
crónico (el tronco), esa tasa está alrededor del
60%.
• Mutación del c-KIT: mucho menos frecuente la
tasa de mutación del c-KIT fue del 21.4% en el
melanoma acral, del 18.3% en el melanoma de
mucosa y en el 15.6% en el melanoma de piel con
daño solar crónico.
 FACTORES PRONOSTICO

• PROFUNDIDAD DE INVASION.
• ULCERACION.
• SEXO ( mejor pronóstico en mujeres).
• LOCALIZACION ( extremidades mejor
pronóstico que en tronco y cabeza y cuello),
melanomas en sitios acrales y mucosas peor
pronostico.
 Biopsia del ganglio centinela
• El procedimiento consta de un mapeo
linfográfico con inyección de un radiocoloide
en el área del tumor primario o cicatriz de la
biopsia.
• Debe realizarse 24 hs o menos antes de la
cirugía del tumor primario.
 La biopsia del GC ha demostrado
• Ser excelente como factor pronóstico.
• Ser útil para la estadificación del MC y para
identificar ptes para tto adyuvante.
• Prolongar la sobrevida libre de enfermedad.
• Pero no ha demostrado modificar la SG.
Contraindicación de biopsia del GC
• Adenopatias palpables( realizar biopsia y si
es + se realizar vaciamiento ganglionar)
• Primer trimestre del embarazo( uso de
radioisotopo)
• Exeresis amplia del tumor primario( xq
distorsiona el drenaje linfatico).
• Antecedente de cirugias previas en area
ganglionar de interes
 VIAS DE DISEMINACION
• LOCAL :en superficie ( radial) o en
profundidad( vertical).
• REGIONAL: región linfática, satelitosis o mts
en transito.
• A DISTANCIA : piel, tcs.
pulmón
hígado
cerebro
 Tratamiento:Generalidades
• La escision quirurgica es el tto de elección para los estadíos
tempranos .
• El riesgo de recurrencia y muerte por melanoma está
relacionada al estadío y a la presentación
• La mayoría de los ptes se presentan con estadío I a IIA (T
localizado, menor de 4 mm, sin ulceración o menor a 2mm con
ulceración). En estos pacientes la cirugía es curativa en 70-90%
de los casos
• EIIB, IIC y III (afectación ganglionar), se asocian con 30-80% de
riesgo de recurrencia.
• Estos grupos de alto riesgo han sido el foco de estudios que
evaluaron la efiacia del tto adyuvante
 Tratamiento: Estadio I a III
• T < 0,75 mm, sin mitosis y sin ulceración:
ampliación con 1 cm de margen. No existe
indicación de estudio del GC, ni tto adyuvante.
• T > 0,76 y < 4 mm, o T< 0,75 mm con ulceración
o con mitosis > 1/mm2: ampliación del margen
de acuerdo con el Breslow:
0,76 a 2 mm ( margen 2 cm)
>2 mm (margen > 2 cm).
De se posible realizar estudio del GC.
 Tratamiento : Estadio I a III
• T > 4 mm o mts ganglionar: los ptes con T > 4
mm y clínicamente N0, se recomienda
ampliación del margen ( 2cm) y el estudio del
GC.
• En ptes con GC (+) o compromiso ganglionar
clínico, se debe realizar disección ganglionar
completa.
 Enfermedad avanzada
• Objetivos:
Prolongación de la SV.
Reducción de la masa tumoral.
Controlar los síntomas asociados o retrasar
los mismos.
 Quimioterapia: monodroga
• Dacarbacina o DTIC: tasa de rta 12-15 %.
(dósis 800-1200mg/m2, ev día 1 C/3 o 4
semanas o 250 mg/m2 ev d 1 a 5).
• Temozolamida: 150-200 mg/m2 d 1 a 5 cada 4
semanas.
• Fotemustina: 100 mg/m2 ev d 1, 8,15 como
inducción, luego 100mg/m2 cada 3 semana.s.
• Interferon.
 Poliquimioterapia
• Cisplatino 20 mg/m2 ev d 1-4 + vinblastina 2
mg/m2 ev d 1-4+ Dacarbacina 800 mg/m2 d 1
cada 21 días.
• Esquema Dartmouth: CDDP 25 mg/m2 d 1-3+
Dacarbacina 220 mg/m2 d 1-3 C/ 21 días +
Carmustina 150 mg/m2 d 1 cada 6 u 8
semanas.
 INTERFERON
• INF alfa 2: 5- 10 millones U sc 3 veces x
semanas.
• IL-2 600,000 IU/kg infusion c /8 hs por 14 dosis
repitiendo el ciclo en 15 días. Se evalúan los
resultados en 6 semanas y si se observó rta y
la tolerancia fue aceptable se repiten 2 ciclos
mas.
 INMUNOTERAPIA
• Ipililumab: (Anti CTLA-4): 3 mg/kg ev cada 21 días por 4 ciclos .
• Veramufenib: (inhibidor de la serina treonina quinasa BRAF),
VO 960 mg (4 comprimidos de 240 mg) dos veces por día.
• Cobimetinib: Inhibidor de kinasa MEK 1 y MEK 2
• Pembrolizumab: anti PDL-1.
• Nivolumab: anticuerpo monoclonal anti-PD-1.
• Dabrafenib: inhibe algunas formas mutadas de la proteína
kinasa B-raf (BRAF).
• Trametinib: es un inhibidor reversible de la activación de la
cinasa regulada por señal extracelular mitógeno-activado 1
(MEK1) e inhibidor de la actividad de la cinasa 2 (MEK2)
 Radioterapia en Melanoma
• El uso de RT está limitado a muy pocos casos.
Se reserva para ptes en lo que no es posible o
no es razonable realizar la cirugía con intento
curativo ( añosos, cormobilidades, enf extensa
o irresecables, etc) márgenes inadecuados.
 Radioterapia en Melanoma
• Satelitosis y las metástasis en tránsito.
• Metástasis óseas: dolor, riesgo de fractura y
compresión medular.
• SNC: mejora la calidad de vida disminuyendo
la cefalea y el déficit neurológico.
 PRONOSTICO
• ESTADIO SOBREVIDA 10 AÑOS

• I 90 %
• II 60 %
• III 45 %
• IV 10 %
 SEGUIMIENTO
• Estadio I y II a/b: examen físico ( especial
énfasis en las recaídas locorregionales), rx
tórax, laboratorio, ecografía de los ganglios
regionales, cada 3-6 meses durante los 2 años,
luego cada 6 meses hasta los 5 años,
posteriormente cada año.
 SEGUIMIENTO
• Estadio II c/III: examen clínico c/ 3 meses
durante los primeros 2 años, luego c/ 6 meses
hasta los 5 años. Luego anualmente.
• TAC anualmente, RNM, centellograma óseo,
ecografía, laboratorio, etc.
• Estadio IV: en estos estadios el seguimiento
debe ser planeado individualmente.
MUCHAS
GRACIAS