ATENCIÓN DEL

PACIENTE QUEMADO
Dr. Flores Nicolás Antonio
Residencia Terapia Intensiva HPS
 Introducción
▣ Patología frecuente, grave e incapacitante
▣ Accidentes domiciliarios, de tránsito ,industrial y
laboral las principales causas.
▣ El enfoque inicial del quemado es fundamental para
discernir la mortalidad y complicaciones, así como las
secuelas propias de la quemadura.
▣ La actuación en el ámbito de la urgencia es de gran
importancia para decidir el protocolo médico más
apropiado así como derivación a centros especializado.
▣ Resaltar la diferencia entre un paciente con
quemaduras locales (sin afectación sistémica) y un
síndrome del gran quemado, que es una patología
crítica donde las quemaduras pasan a un segundo
plano.
 Quemaduras
▣ Quemaduras: son
lesiones producidas en
tejidos vivos por la acción
de agentes físicos,
químicos y biológicos, que
varían desde lesión
superficial/local tisular,
hasta destrucción de las
estructuras afectadas
 Quemaduras

is
mo can
me
Intensidad
Lesión

n
ció
u ra
D
Anatomía de la Piel
 Estadística de Quemados en
Argentina
▣ El 80% de los centros asistenciales encuestados correspondieron al
subsector público del sistema de salud argentino.
▣ En la etiología multicéntrica predominan las lesiones ocasionadas
por contacto con líquidos calientes (escaldaduras) en casi un 75%
de los casos.
▣ Los grupos de gravedad moderado y grave (II y III de Benaim y de
Garcés) son los que motivan la mayor parte de las internaciones. El
grupo crítico (IV) se asiste en centros de alta complejidad.
▣ Se asistieron en el año 2017 (12 centros) un total de 13.142
pacientes adultos y 10.047 pediátricos.
▣ El 30 % de los centros disponían de hasta 6 unidades de
internación, siendo que otro 40% podía tener un número variable
adecuado a la demanda.
▣ La casi totalidad de los centros encuestados tenían equipo de
trabajo multidisciplinario para la asistencia del paciente quemado.
 Fisiopatología
▣ Interviene fundamentalmente la
hipovolemia
Edema celular🡪 contribuye a la hipovolemia

▣ Cambios en componentes de fórmula de

Starilng (perdida de liquidos🡪Hipovolemia)
▣ Mediadores inflamatorios/vasoactivos:
vasoconstricción/vaodilatación / edema
▣ Estado proinflamatorio sistémico
 Fisiopatología
▣ Hipovolemia y hemoconcentración
▣ GC disminuido, RVS y RVP aumentados
▣ Estimulo símpatico y SRAA🡪HTA
▣ GC: hipovolemia + poscarga +
hipocontractilidad
▣ La intervención sobre la precarga
restaura la estabilidad hemodinámica y la
perfusión
 Impacto sobre vía aérea
▣ Obstrucción de vía aérea superior:
producido por daño térmico
▣ Traqueobronquitis neutrofílica: “daño por
inhalación de humo”. Sospecha:
circunstancias + signos clínicos
+secreciones carbonaceas.
Confirmación: demostración de inflamación
debajo de la carina (Fibrobroncoscopía). TC
con xénon EV🡪obstrucciones.
Requieren mayor fluidos.
 Impacto sobre vía aérea
▣ Edema pulmonar no cardiogénico: por
hiperpermeabilidad capilar. Puede llegar
a un SDRA. Interviene la llegada de
particulas irritantes a nivel distal.
▣ Toxicidad por productos inhalados:
Monóxido y cianuro.
Intoxicación por Monóxido
▣ Hipoxia hipoxica/citopatica
▣ Toxicocinética: rápida difusión por
membranas alveolares.
▣ Mecanismos:
🢭 >afinidad por Hb
🢭 Desviación a la izquierda de la curva de disociación
de Hb
🢭 Inhibe enzimas de fosforilación oxidativa
🢭 Mioglobina: desplaza reservas musculares de O2
▣ Gran afinidad por miocardio: a normalizar el
O2 plasmático🡪 arritmias, depresión
cardiaca, hipotensión.
Intoxicación por Monóxido
▣ Clínica: varía según el % de sat:
🢭 Cefalea, disminución de agilidad mental,
somnolencia,disminución de agudeza visual,
edema cerebral (HTE), pérdida de conocimiento,
hiperreflexia, hipertermia, convulsiones, RBD,
coma profundo y muerte.
▣ Condiciones agravantes:
🢭 Concentración inhalada
🢭 Vol min Resp
🢭 Concentración de Hb
🢭 >índice metabólico
Intoxicación por Monóxido
▣ Labo:
◼ COHb cualitativa/cuantitativa:
🢝 No fumadores >4%
🢝 Fumadores >8%
🢝 El contexto clínico es independiente a los valores
◼ pO2: normal (si ↓ sospechar complicación asociada)
◼ pCO2: normal
◼ Hemoglobina
▣ ECG
▣ TC cerebro
▣ Rx torax
▣ Investigar aún en asintomáticos expuestos
Intoxicación por Monóxido
▣ Criterios de ingreso hospitalario:
🢭 Trastorno de sensorio
🢭 No mejoría con O2
🢭 Déficit neuronal/convulsiones
🢭 Isquemia/arritmias
🢭 Acidosis metabolica
🢭 RBD
🢭 Embarazadas
🢭 Tentativa de suicidio
Intoxicación por Monóxido
▣ TTO:
◼ ABC
◼ O2: FiO2 100% por 6hs mínimo🡪continust 35-
50% (disminución gradual) según valores de
COHb
◼ Hipotensión: expansión
◼ Convulsiones: BZD
◼ Edema cerebral: tto específico
◼ Tto de complicaciones específicas
Intoxicación por Monóxido
▣ Criterios de O2 hiperbárico:
◼ Embarazada: >15%
◼ Cardiopatas: >20%
◼ Coma
◼ Convulsiones/hiperreflexia/babinski
◼ COHb >40% en adultos en la primera muestra
o que no disminuye a la hora de tto.
 Intoxicación por Cianuro
▣ Mecanismo de acción: inhiben la
citocromo oxidasa de la cadena
respiratoria
▣ Toxicocinetica: diferentes vías (resp:
absorción en segundos). Distribución
amplia, eliminación: 80% orina como
tiocianatos, 20% renal y pulmonar unido
a cianocobalamina, cisteína y oxidado.
 Intoxicación por cianuro
▣ Clínica: los órganos más afectados son
SNC y CV.
◼ Hallazgos orientadores: olor a almendras
amargas y desaparición de la diferencia A-V
en la retina.
◼ Cefalea, vertigo, disnea, nauseas, vómitos.
Trastorno del sensorio, convulsiones, trismus.
Bradiarritmias, piel rosada o cereza, edema
agudo de pulmón.
 Intoxicación por cianuro
▣ Dx: clínica + antecedentes + laboratorio
▣ LAB:
🢭 Cianuro en sangre: no es útil
🢭 Tiocianatos en sangre y orina: >6mg/gr de Cr.
🢭 Acidosis metabolica severa (Lac: >10)
🢭 pO2 y Sat normales
🢭 pO2 venosa aumentado
 Intoxicación por cianuro
▣ Tratamiento:
🢭 ABC
🢭 Metahemoglobinemia iatrogenica
🢭 Hidroxicobalamina
🢭 En victimas de incedio: administrar vitB12 y
tiosulfatos solamente.
 Evolución del quemado

Fase
Fase rehabilitació
posreanimación: n: varios
3-6 días. meses de
Transición fase duración
reflujo a flujo.

Fase de
Fase
reanimación:
inflamación-
48hs iniciales.
sepsis: 6º día
Inestabilidad HD
en adelante.
y complicaciones
Riesgo alto de
de la VA.
sepsis y FOM
Valoración de quemaduras
▣ Las quemaduras se clasifican en base a
profundidad y extensión.
▣ Según profundidad: clasificación de
Benaim (relaciona profundidad con las
propiedades evolutivas de la lesión), se
distinguen 3 tipos de quemaduras:
superficiales, intermedias y profundas (A,
AB y B)
Superficiales o tipo A
• Comprometen sólo epidermis, o ésta más la dermis papilar.
• La capa basal de células epiteliales se conserva
• La reepitelización puede darse en 7-10 días.
Tipos:
1) Eritematosas: solo hay daño del plexo superficial
- congestión de la zona🡪 irrita terminaciones nerviosas (con escozor,
prurito, dolor).
- destrucción mínima🡪 se limita a capa córnea.
- curación espontánea. puede dejar hiperpigmentación transitoria (ejemplo:
quemadura solar).

2) Flictenulares: aparece flictena o ampolla por salida de plasma a través de

capilares del plexo superficial.
- Según intensidad y duración de la noxa: 1° daño del plexo, 2° salida de
liquido que levanta la epidermis🡪 ampolla, 3°el líquido sufre coagulación a
las 48-72 horas, 4°La ampolla puede romperse 🡪 dejando el cuerpo papilar al
descubierto y aumentando el dolor.
- Son quemaduras muy dolorosas por a irritación y compresión de las
terminaciones nerviosas por el líquido.
Intermedias o tipo AB:
• Destrucción del cuerpo papilar de la dermis, conservándose en
forma total o parcial la dermis reticular y las faneras.
• La epidermis no puede regenerarse al estar destruida ésta y la
dermis papilar y al estar trombosados los vasos superficiales
Lesión de aspecto blanquecino y al cabo de 10 días adquiere aspecto necrótico
(escara tipo AB o intermedia).
-plasma que sale de vasos infiltra dermis e hipodermis🡪 aspecto edematoso
-las terminaciones nerviosas están afectadas🡪 hipoalgesia.
- No hay restitución ad integrum y la reparación se produce a expensas de
remanentes epiteliales de otros lugares adyacentes (folículos pilosos, glándulas
sebáceas y sudoríparas).
-La epitelización requiere 3-4 semanas, dando lugar a una cicatriz plana (que
puede ser hipertrófica y presentar áreas hiper e hipopigmentadas)
- En algunos casos, por infección o por privación de oxígeno, la lesión puede
profundizar y hacerse de espesor total.
-Si la quemadura AB recibe un buen tratamiento y se evita la infección, pueden
lograr la curación espontánea (quemadura AB-A) pero, si profundiza y destruyen
los remanentes epiteliales, no se produce la reepitelización espontánea
(quemadura AB-B).
Profundas o tipo B:

• Se caracterizan por destrucción completa de epidermis y dermis,

dando origen a una escara
El área quemada es de color castaño negruzco, dura y de aspecto acartonado.
-La trama vascular trombosada
-analgesia por destrucción de terminaciones nerviosas.
-El tejido necrosado se va delimitando y se hace evidente alrededor de la segunda
semana.
-Espontáneamente la escara se elimina entre la 3° y 4° semana, dejando un fondo
con tejido de granulación🡪 la epitelización se produce a expensas de la periferia.
-Si la superficie es muy extensa el proceso es lento, puede evolucionar a
ulceraciones crónicas.
-Siempre queda una cicatriz, que se hace retráctil en los sitios donde hay
movimiento, dejando serias secuelas funcionales y estéticas.
 Valoración de quemaduras
Aspecto: Las tipo A🡪 lesiones eritematosas o ampollosas
Las tipo AB🡪 presentan color blanco rosado que después se convierte
en necrótico
Las tipo B🡪 tienen aspecto de cuero o cartón con dibujo de una red de
vasos trombosados.
Sensibilida Tipo A 🡪 hiperalgesia
d: Tipo AB🡪hipoalgesia
Tipo B🡪analgesia

Estado del (signo del pelo)🡪 se toma con una pinza un pelo de la zona quemada y se lo
folículo tracciona.
piloso Si sale con facilidad🡪el folículo está afectado (la quemadura destruyó piel).

Colorantes Fluoresceína🡪 evidencian la integridad de los plexos superficiales

• si se conservan habrá coloración y se delimitará la zona afectad
además se puede realizar🡪 termografía y Doppler-láser.

Biopsia Permite: -estudiar tejidos

-evaluar la profundidad de la lesión.
-efectuar estudios bacteriológicos (determinar invasión bacteriana).
Valoración de quemaduras
▣ Regla de los 9: asigna valores de 9 a los
diferentes segmentos del cuerpo (cabeza
y cuello 9%, cada miembro superior 9%,
parte anterior del tronco 18%, parte
posterior del tronco 18%, cada miembro
inferior 18% y región genital 1%).
▣ Regla de la palma de la mano: la
palma de la mano de un adulto equivale
al 1% de su superficie corporal, por lo
que se mide cuántas palmas abarcan la
superficie quemada.
Regla de los 9
 Pronostico Vital
▣ Se obtiene al correlacionar la profundidad
y la extensión, con la edad para rangos
etarios entre 12 a 65 años:
Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
(leves) (moderad (grave) (críticas)
as)
Tipo A Hasta 10% 11-30% 31-60% >60%

Tipo AB Hasta 5% 6-15% 16-40% >40%

Tipo B Hasta 1% 2-5% 6-20% >20%

 Criterios de quemados que
requieren ingreso hospitalario
▣ Quemaduras >15% SCQ en adultos
▣ Quemaduras tipo B
▣ Quemaduras en regiones especiales
▣ Quemaduras circunferenciales
▣ Lesión por inhalación
▣ Trauma o enfermedad significativa
asociado
 Criterios del quemado
de ingreso a UTI
▣ Extensión >20% de SCT quemada (un
valor menor no es excluyente)
▣ >65 años
▣ Comorbilidades cardiorrespiratoria
▣ Retraso en el traslado
▣ Reanimación insuficiente
▣ Daño de vía aérea por inhalación de
humo
Atención del gran quemado

1. Retirar fuente de calor

2. ABC
3. Asegurar vía aérea: considerar intubar si:
a. Sospecha daño de vía aérea por inhalación de humo
b. Quemadura facial
c. SCT quemada extensa
d. Añoso
e. Coma
f. Sospecha de intoxicación por Monoxido o cianuro
g. Dificultad respiratoria
NO ESPERAR SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA
AÉREA
Atención del gran quemado
▣ Administración de fluidos: accesos
venosos periféricos de grueso calibre.
▣ Prevenir hipotermia
▣ Traslado
▣ Considerar al paciente como PLT
▣ No se debe valorar la superficie quemada
en la atención inicial
▣ Limpiar la quemadura
Atención del gran quemado
▣ La monitorización y el mantenimiento del
estado hemodinámico es la prioridad
inicial del paciente, la atención especifica
de las quemaduras cobran un segundo
tiempo, una vez que el paciente se
encuentra estable. El monitoreo no
difiere del de otro enfermo crítico.
 Abordaje general
▣ Estudios complementarios: Hto, Glucemia,
Urea, Creatinina, Orina completa, Rx torax,
Carboxihemoglobina, mioglobinuria, ECG
▣ Medición de diuresis: SCQ >20% medir
diuresis con SV (VN: 1-2ml/kg/h)
▣ Formula de perdidas insensibles: 25+
(%SCQ x SCT m2)=ml/h.
▣ Nutrición:AE precoz (2hs del evento):
formula de Galveston: 1800kcal/m2/día +
1300kcal/m2/día
 Reanimación inicial
▣ Objetivo: asegurar la estabilidad HD y
conseguir una buena perfusión tisular.
▣ Considerar mayor necesidad de líquidos
en:
🢭 Quemaduras extensas
🢭 Compromiso de vía aérea por inhalación de humo
🢭 Retraso en inicio de reanimación
🢭 Uso previo o concomitante de diuréticos
🢭 Trauma asociado
🢭 Ingesta de OL o tóxicos
🢭 Quemaduras eléctricas
 Reanimación inicial
▣ Iniciar con RL
▣ Fórmula de Parkland:
🢭 4ml/KG/%SCQ: administrar la mitad las primeras
8hs, y el resto en las 16hs restantes
🢭 El 2º día los requerimientos son 2/3 del 1º día
(1/3 RL y 2/3 albumina 5% o plasma)
🢭 Después de las 48hs: 1/3 del volumen del 1ºdía
🢭 No se recomiendan coloides dentro de las
primeras 6hs
🢭 Monitoreo: lactato, VPP y GC
🢭 La administración de volúmenes excesivos
puede generar un sdr compartimental abdominal
 Cuidados de heridas
▣ Limpieza con SF y iodopovidona
▣ Usar material estéril para una 2º limpieza
▣ Eliminar restos de iodopovidona con SF
▣ Debridar zonas quemadas
▣ Incisiones en escaras necróticas
(quemaduras circunferenciales)
▣ Sulfadiazina de plata en quemaduras
profundas. Cubrir con gasas secas y
vendar.
 Caso Clínico Nº1
▣ Paciente de 48 años sufre incidente en domicilio al
encender fuego con alcohol, asistido en hospital de
El Carmen por quemadura en rostro, cuello y hombro
derecho, con GW 15/15 y posteriormente derivado.
Ingresa con P.V. TA 120/70 FC 110x´ SO2 96% lucido
vigil, valorado por medica de guardia quien asume
compromiso de vía aérea y procede a IOT.
Posteriormente valorado x servicio de UTI, que
evidencia tubo endotraqueal desplazado por lo que
se procede a reintubacion con tubo n° 8,
hemodinamia estable, con lesiones SCQ 5 – 6% tipo
A en región hemicara, hemicuello, hombro lado
derecho y cara externa de antebrazo derecho. Se
indica pase a UTI
 Caso Clínico Nº2
▣ Paciente de 34 años, derivada del Hospital de El
Carmen por quemadura e intento suicidio, ingresa
por guardia a 22 hs aprox. con P.V TA 130/90 FC
100x´ SO2 97% lucida vigil, refiere autoagresión: se
rocía con alcohol y se prende fuego en su domicilio,
se calcula SCQ 60% aprox tipo AB. Es valorado x
cirugía sin conducta quirúrgica de urgencia y por
psicología para contención. Evaluada por servicio
UTI q decide su pase a la unidad.
▣ Ex Fco: mal estado general. Quemadura tipo AB, 60%
SCQ aprox: cara, cuello, tórax (ant y post) abdomen
anterior, brazo derecho ant y post, brazo izq cara
anterior, ambos muslos cara anterior, y manos