MEDICO-QUIRURGICO
CASO CLINICO
MATERIA: MEDICO –QUIRURGICO
INTREGRANTE: CHURA QUISPE WILSON
DOCENTE: [Link] Y RODRIGUES ROJAS
LA PAS BOLIVIA
Datos personales
Nombre y Apellidos: Máxima Yujra Quispe
Edad: 61
Estado civil: viuda
Ocupación: labores de casa
Procedencia: Ciudad del alto
Residencia: Villa Adela
Grado de instrucción: primaria
Institución: hospital del norte
Servicio: Traumatología
Fecha de Internación: 21/08/19
Fecha de valoración: 21/08/19
Fuente de información:
Hija
Anamnesis
Paciente de 61 años acude al servicio de emergencias
de traumatología refiere cuadro clínico de un mes de
evolución caracterizado por dolor de moderada a
gran intensidad localizado en pie izquierdo, se
acompaña a demás de aumento de volumen y de
limitación funcional y en la última semana se
acompaña de calor local y presencia de líquido
purulento en dicho nivel, la paciente refiere
antecedente de diabetes mellitus tipo II en
tratamiento descuidado de sus controles periódicos
razón por la cual acude CE y se decide a la
internación en servicio de traumatología.
Historia de la enfermedad actual
Cuadro clínico de un mes de evolución
caracterizado por presencia de dolor de moderada
a gran intensidad en pie izquierdo que se
acompaña de aumento de volumen y de limitación
funcional la paciente no puede caminar, además
de la última semana se evidencia presencia de
liquido purulento a nivel del pie, al cuadro se
añade mal estar general, astenia, adinamia,
refiere tratamiento para diabetes irregular por lo
que acude al servicio de emergencias donde se
realiza valoración y al no contar con unidades
acude de nuevo por consulta externa, donde se
Antecedentes personales no patológicos
• No refiere antecedentes personales
Vivienda: propia
Hábitos alimenticios: normal
Ocupación: labores de casa
Religión: católico
Hábitos Higiénicos: no adecuados
Antecedentes
personales EXAMEN FÍSICO
patológicos: GENERAL
Antecedentes personales Paciente se encuentra en
patológicos: diabetes mellitus regular a mal estado
tipo II
general con piel y
Antecedentes quirúrgicos: no
mucosas ligeramente
refieres antecedentes
quirúrgicos
hidratadas, ligeramente
palidas cuenta con signos
Antecedentes familiares: no
refiere antecedentes
vitales:
familiares PA: 110/80mmHg
Antecedentes ginecológicos: FC: 80 lpm
no refiere antecedentes
ginecológicos FR: 20 rpm
Examen físico segmentario
CABEZA. Simétrica no se palpa hundimientos ni
deformaciones
CUELLO. Cilíndrico simétrico no se palpan adenomegalias
TÓRAX. Simétricos movimientos respiratorios conservados
CORAZÓN. Ruidosos cardiacos rítmicos regulares no se
auscultan soplos ni agregados
ABDOMEN. Blando depreciable no doloroso RHA presentes
normo activos.
GENITALES EXTERNOS. Sin alteraciones aparentes
EXTREMIDADES:
MSD: eje clínico conservado, tono y trofismo
conservado, los arcos de movilidad activos y pasivos
conservados, la fuerza muscular 5/5 la sensibilidad y
perfusión distal se encuentra conservada
MSI: eje clínico conservado tono y trofismo conservado
los arcos de movilidad activos y pasivos conservados, la
fuerza muscular 5/5 la sensibilidad y perfusión distal se
encuentra conservada
MID: Eje clínico conservado, tono y trofismo
conservado, los arcos de movilidad activos y pasivos
conservados, la fuerza muscular 5/5 la sensibilidad y
perfusión distal se encuentra conservada.
MII: se evidencia a nivel del pie izquierdo se
evidencia presencia de aumento de volumen
cianosis a nivel del pie, se evidencia a nivel
de dorso de pie lesión necrótica de 4x4
centímetros por donde se evidencia salida de
exudado purulento, La perfusión distal se
encuentra disminuida.
DIAGNOSTICO MEDICO
NEUROLOGICO: ACTUAL:
Paciente al Pie diabético
momento Wagner IV
Diabetes
orientada en
mellitus tipo II
tiempo espacio
y persona
DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA
Pie diabético Wagner III: Ulcera profunda
con celulitis o formación de abscesos, casi
siempre con osteomelitis.
Diabetes mellitus tipo 2 descompasado:
es una enfermedad metabólica caracterizada
por altos niveles de glucosa en la sangre,
debido a una resistencia celular a las acciones
de la insulina, combinada con una diferente
secreción de insulina por el páncreas.
INDICACIONES MÉDICAS:
Dieta para diabéticos
Control de SV c/24hrs.
O2 humedo a 3L/min. Por puntas nasales
Solución fisiológico 1000cc mas 100mg de ketotrofeno
Metamizol 1g EV c/8hrs.
Loxacilina 1g EV c/6hrs.
Seguir las indicaciones de endocrino
Seguir indicaciones de cardiología
Comunicar cambios.
Tomografía de torax
Valoración por medicina interna.
CUADRO COMPARATIVO
SIGNOS Y SINTOMAS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PATOLOGIA QUE
DE LA PATOLOGIA SEGÚN TEORIA PRESENTA LA PACIENTE
• Parestesia • Infección
• Hiperestesia • Formación de callos gruesos en
• Hipoestesia los puntos de presión
• Desaparición de los reflejos tendinosos
• Ulceras troficas
• Desaparición del sentido vibratorio y de
la posición • Parestesia
• Formación de callos gruesos en los • Hiperestesia
puntos de presión
• Hipoestesia
• Ulceras troficas
• Alteraciones en la morfología del
• Infección
pie
• Alteraciones en la morfología del pie
• Signos radiográficos (descalcificación, •
ostiolisis)
PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLÍNICO)
INDICACIONES MÉDICAS:
Dieta para diabéticos
Control de SV c/24hrs.
O2 humedo a 3L/min. Por puntas nasales
Solución fisiológico 1000cc mas 100mg de ketotrofeno
Metamizol 1g EV c/8hrs.
Loxacilina 1g EV c/6hrs.
Seguir las indicaciones de endocrino
Seguir indicaciones de cardiología
Comunicar cambios.
Tomografía de torax
Valoración por medicina interna.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
Dolor moderado en pie izquierdo
- Limitación funcional
- Calor local
- Liquido purulento a nivel del pie
- Diabetes mellitus tipo II en tratamiento irregular
- Mal estar general
- Astenia
- Adinamia
- Cianosis en el pie
- Lesión necrótica en el dorso del pie
PRIORIZACION DE PROBLEMAS:
lesión necrótica en el dorso del pie
dolor moderado en pie izquierdo
diabetes mellitus tipo II en tratamiento
irregular
