N. A. C.

N.A.C.
 Proceso inflamatorio agudo que afecta los alvéolos y las
vías aéreas adyacentes, casi siempre debido a infección por
microorganismo, pero algunas veces causada por alergia
o por lesión física o química.
 NAC EPIDEMIOLOGIA.
o Infección frecuente, potencialmente grave y que condiciona
pérdida económica y una fuente mayor de morbilidad y mortalidad
a pesar de las continuas mejoras en el diagnostico, tratamiento y en
el desarrollo de nuevos tipos de antibióticos.
o Incidencia anual : 1.6 – 13.4/10,000 habitantes, con tasas más
altas en las edades extremas y en los varones.
o Tasa de Hospitalización global: 22 – 50% , de los cuales un
5 – 10% ingresa a UCI.
o Mortalidad:
-Tto ambulatorio: 1-5%.
- Hospitalizados: 25% UCI: 21 – 47%.
- Ancianos : 17.6% NAC Bacteriemia : 19.6%.
- Pseudomonas : 61%. Enterobacterias, staphylo y otras:35%
o Defunciones: Infección tracto respiratorio:
3 millones/mundo equivale: 6.4% de todas las muertes.
Es la 3ra causa de mortalidad después de: enfermedad
isquémica cardiaca y enfermedad cerebro vascular.
o Ultimamente, nuevos patógenos han pasado a tener protagonismo
en la etiología de la NAC.; los patógenos tradicionales han
desarrollado nuevos patrones de resistencia a los antibióticos.
o Aparición de nuevos agentes anti microbianos.
o El número y el tipo de exploraciones a practicar dependerán de
la gravedad del paciente y de las posibilidades del hospital.
o Examen de esputo: gram-cultivo- antibiograma: su validez
disminuye con el uso de antibióticos.
o El hemocultivo tiene valor para certificar le etiología.
o Uso de técnicas invasoras: BFC- BAL, cepillo protegido, biopsia
pulmonar.
o 60 – 80% de los casos : tratamiento empírico.
o 30 – 50% son de etiología desconocida.
o Resistencia a la penicilina: 5 – 10%
U.S.A. : 38%.
o Pruebas serológicas sirven para ciertas neumonías.
o Otros métodos en desarrollo o en uso: PCR o la inmuno
fluorescencia.

TIPOS NEUMONIA :
- Aspiración. - Viricas: gripe, citomegalovirus...
- No neumocócica: - Protozoos : Neumonitis carinii.
. Mycoplasma. - Eosinófilas : Sind. De Loffler,...
. Legionella.
. Clamydia .
. Klebsiella.
. Coxiella Burnett. [ fiebre Q]
DEFENSA PULMONAR:
 Filtración aerodinámica.
 Grado de humedad y ajuste de temperatura.
 Cierre de la epiglotis y tos.
 Mucosa epitelial y elevador muco ciliar del árbol
traqueo bronquial.
 Anticuerpo de superficie : Ig G.

ACINI :
- Aprisionamiento
- Ingestión. Macrófagos alveolares.
- Muerte.
• NAC - PREDISPONENTES
 Fumar.  Mucoviscidosis.
 Neoplasias.
 Contaminación del aire.  Corticoterapia.
 Sustancia inhaladas.  Drogas inmunosupresivas
 Cambio de la flora oronasofaringea.  Drogas antineoplásicas.
 Edema pulmonar.  Hipoxia.
 Diabetes M.  Defectos congénitos Ig.
 Uremia.  Enfermedad debilitante.
 Hemoglobinopatías.  Ingesta de alcohol.
 Esplenectomía.  VIH.
 Intubación traqueal.
 Estados post operatorios.
 FASES : NAC.
 Congestión . (24-48 hrs.)
 Hepatización roja . (2-4 días)
 Hepatización gris. (4-6 días)
 Resolución . (6-12días)
Aireación en 14 días.

FISIOPATOLOGIA :
- La vía más común para las infecciones del tracto
respiratorio bajo es la aspiración de las
secreciones
orofaríngeas.
- Inhalación.
- Inoculación directa.
- Difusión hematógena -distancia-.
NAC - DIAGNOSTICO.

 CLINICO.
 RADIOLÓGICO.
 BACTERIOLÓGICO.
 TERAPEUTICO.
Dg - NAC : CRITERIOS DE FANG.

 CRITERIOS MAYORES -1-

- Infiltrado radiológico –extensión-.
- Temperatura > 37.8*C.
- Tos o expectoración.

 CRITERIO MENORES -2-

- Dolor pleurítico.
- Disnea.
- Leucocitosis > 12,000.
- Alteración del estado mental.
- Signos de consolidación.
NAC : FACTORES DE MAL
PRONOSTICO

Mayor de 65 años.
Patología asociada.
Hospitalización reciente.
T* mayor de 38.5*C.
Bacteriemia.
Inmuno supresión.
Progresión radiológica.
Staphylococus, gram
negativos.
NAC : CLASIFICACIÓN SEGÚN
SEVERIDAD
I.- LEVE:
- Paciente menor de 65 años.
- Sin enfermedad crónica de base.
. Virus, mycoplasma, neumococo.
II.- MODERADA :
- Mayor de 65 años o menos.
- Con morbilidad.
- 13% de mortalidad.
III.- SEVERA :
- Requiere de hospitalización: UCI.
. Neumococo, staphylococus aureus,
H. Influenzae, bacterias gram
negativas.
NAC : AGENTES ETIOLOGICOS

• Streptococus pneumoniae. o Gram negativos:

• Haemophylus influenzae. - Klebsiella.
• Mycoplasma pneumoniae. - Pseudomonas.
• Legionella pneumoniae. - E. Coli.
• Clamydia pneumoniae.
• Moraxella catarralis. o VIRUS :
• Staphylococus aureus. - Influenza A.
- Sincial respiratorio.
 CONSENSO INTERNACIONAL - ATS
GRUPO I

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
Pacientes menores de 60 años. 1. Eritromicina etilsuccinato 500 mg c/6
Sin enfermedad asociada. hrs v.o por 10-14 días.
Susceptible de tratamiento ambulatorio. 2. Nuevos macrólidos: v.o por 3 días
Mortalidad: 1-5% Claritromicina 250 mg c/12 hrs.
Agentes: S. Pneumoniae, Mycoplasma. Roxitromicina 150 mg c/12 hrs.
virus respiratorios, Chlamydia pneumoniae Azitromicina 5oo mg c/24 hrs.
H. Influenzae, Miscelaneas (Legionella, 3. Penicilina Sódica [Link] IM c/12
Staphilococus aureus, Bácilos gram (-) hrs por 7 días
CONSENSO INTERNACIONAL - ATS
GRUPO II

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
Pacientes menores de 60 años 1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs v.o
y/o con patología asociada. por 7-10 días.
pueden tratarse ambulatoriamente 2. Cefalosporina 2* generación
Mortalidad : <5% (20%) Cefuroxima 500 mg c/12 hrs.v.o
Agentes: Streptococus pneumoniae. 3. B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa
virus respiratorios, Haemophilus Amoxicilina /Ac. Clavulánico 875
influenzae, bácilos gram (-) aerobios mg c/8 hrs por 7 – 14 días.
Staphilococus aureus, bácilos gram (-) 4. Alergia a la penicilina
Nuevos macrólidos o Cloranfenicol.
 CONSENSO INTERNACIONAL - ATS
GRUPO III

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
Pacientes que requieren ingreso 1. Cefalosporina de 3* generación
por NAC con o sin enfermedad Ceftriazona 1 gr.c/12 hrs e.v.
asociadas. por 10 – 14 días.
Mortalidad : 5 – 25%. 2. B-Lactámico / Inhibidor B lactamasa
Agentes: Streptococus pneumoniae, Amoxicilina / A. Clavulánico v.o
Hemophilus influenzae, polimicrobiana 625 mg c/8 hrs por 7 – 10 días.
Bacilos gram (-) aerobios, Legionella 3. Si hay sospecha aspiración Quemicetina
Staphilococus aureus, Chlamidia 1 gr. E.v. C/8 hrs, y/o penicilina sódica
Virus respìratorios. 12-16 millones c/24 hrs, o clindamicina
600mg c/8 hrs.
4. Si hay sospecha de Legionella :
Eritromicina 1 gr. E.v. C/8 hrs.
5. S is se demuestra Legionella,
Rifampicina 600 – 900 mg v.o c/24 hrs.
 CONSENSO INTERNACIONAL - ATS
GRUPO IV

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
Pacientes con neumonía comunitaria 1. Cefalosporina de 3* generación
grave, que requieren hospitalización Ceftazidima, Cefoperazona, Sulperazona
generalmente en UCI. 2. Cefalosporina de 3* generación +
Mortalidad : > 50 %. Aminoglucosido + Eritromicina ev.
Agentes : Streptococus pneumoniae. 3. Ciprofloxacina o Imipenem*/Cilastatin +
Legionella neumophilia. Bacilos gram (-) Eritromicina.
Aerorios y Mycoplasma pneumoniae. 4.- Si se demuestra Legionella Rifampicina
600 - 900 mg v.o c/24 hrs.
5. Si se evidencia aspiración Clindamicina
600 mg ev. C/8hrs.
NAC : COMPLICACIONES

Derrame para neumónico.

Empiema – absceso pulmonar (60%)
Extra pulmonares : Insuficiencia renal aguda,
insuficiencia
cardiaca, IMA, trombo embolismo pulmonar con infarto.
Metastásicas: meningitis, artritis, endocarditis.
Sepsis.
SDRA.
Falla orgánica múltiple.
NAC : HOSPITALIZACIÓN
Frecuencia respiratoria > 30.
Hipotensión arterial < 90/60 mm Hg.
Alteraciones del estado mental.
Trastorno de la deglución que haga sospechar
bronco aspiración.
Signos de severidad:
- Leucocitos con neutrofilia.
- Hipoxemia moderada – severa.
- Neumonia lobar.
- Disfunción orgánica.
ADEMAS: EPOC Cardiopatía. Cirrosis.
D..M. Cáncer Insuf. Renal.
NAC : PREVENCION

Evitar el tabaquismo.
Vacunaciones :
- Vacuna antigripal anual :OMS.
- Vacuna anti neumocócica polivalente de 23
serotipos, dar a personas mayores de 65 años
o a los afectados de enfermedad crónica.
 DIVISION DE LAS NIA EH EN
TIPICAS Y ATIPICAS
NEUMONIA TIPICA NEUMONIA ATIPICA
1. Hc, dirigida al cuadro A. Comienzo subagudo,
neumonico frecuente catarro de via
A. La forma de comienzo respiratoras altas,
es brusca, con escalofrios, fiebre tos
escalofios, fiebre, seca o poco productiva
tos,disnea, dolor espectoracion mucosa
preuritico y raramente
expectoracion mucosanguinolenta
purulenta, leucocitosis normocitosis o
con aumento de PMN leucopenia.
[Link] patologica 2. Inflamacion bronquial ,
infiltrado intersticial y infiltracion intersticial por
alveolar por PMN con celulas mononucleares co
ocupacion alveolar total por alveolos parcialmente
exudado purulento. ocupados
3. Exploracion fisica 3. Frecuente catarro de llas
vias aereas superiores ,
No es habitual la presencia de
habitualmente no matidez,
catarro de las vias aereas
estertores crepitantes raros
superiores, matidez a la
soplo bronquial.
percusio, estertores
crepitantes, transmision de
vibraciones vocales soplo
bronquial. Rpces pleurales
frecuentes, signo de
derrame.
• 4. Radiologia • 4. es evidente la
Es habitual la ocndensacion condensacion intersticial
alveolar con broncograma segmentaria multifocal o
aereo lobar, difusa , casi siempre
segmentario,multifocal . bilateral, posible derrame
Usual derrame pleural pleural
5. Analitica general
leucocitosis con predominio • 5. Normocitosis con
PMN frecuente linfocitosis
[Link]
S pneumoniae, S. aureus. H
influenzae, klebsiella • 6 M pneumoniae,
pneumoniae, otros cocos Chlamidia psittace,
gram positivos y BGN Legionella pneumophila
• 7. Estudios microbiologicos • 7 Tinciones de gram,
Secreciones respiratorias: giemsa, plata
tincion de Gram cultivos inmunofluorescencia directa
bacteriologicos , deteccion del genoma,
inmunofluorescencia cultivos
directa, deteccion de • deteccion de titulos de
antigenos. aticuerpos en ascenso
Sangre: hemocultivos, • Tinciones y cultivos.
deteccion de anticuerpos.
Orina: deteccion
deanticuerpos.
Otros fluidos: tinciones y
cultivos.
• 8. Tratamiento • Macrolidos o
Antibacteriano tetraciclinas, virus
• De eleccion los gripal: amantadina;
betalactamicos . virus herpes .
Alternativos : Aciclovir ; CMV:
Quinolonas. ganciclovir; VSR:
Vancomicina con o sin ribavirina, Pn, carini
aminoglucosidos. cotrimazool o
pentamidina.
 NEUMONIAS
INTRAHOSPITALARIAS

• Neumonias Estafilococica
• Neumonias producidas por bacterias
gramnegativas
 FACTORES DE RIESGO PARA LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• Disminucion del nivel de consciencia
• Enfermedades neurologicas
• disfagia
• Traqueotomia
• intubacion endotrtaqueal
• intubacion nasogastrica
• Alcoholismo
• Obstrucion intestinal
• enfermedades periodontales
•
• cirugia toracica o abdominal alta
• Ventilacion mecaica
• Hospitalizacion prolongada
• Estancia en UCI
• Edad superior a los 70
• Enfermedad pulmonar subyacente
• Tratamiento antimicrobiano previo
• Inmnodeprimidos o tratados con esteroides
 PROTOCOLO TERAPEUTICO DE NN
• A. PACIENTES NO VENTILADOS
• Precoces y situacion clinica no grave
• Cefotaxima, 2gc/6h. O ceftriaxona´1-2g c/24h O
betalactamicos+ aminoglucosidos
• Preocces con situacion clinica grave o tardia
• Piperacilina+tazolabactam, 4.5 gc/6-8h O cefepima, 2 gc/8-
12h, solas o con amikacina, 15 mg/kg/d en una sola dosis
• En caso de corticoides previos, asociar eritromicina 1gc/6h ev.
• En casos criticos o refractarios
• Carbapenem imipenem, 1gc/6h EV, o meropenem 1g c/8h EV
• En caso de alergia a betalactamicos se utiliza
ciprofloxacino a dosis altas en combinacion con
amikacina
• B. Pacientes sometidos a VM en UCI (en este grupo
la situacion es mas compleja ç, dada la variabilidad
epidemiologica de cada unidad lo que debera tenerse
en cuenta ):
• Precoces:
• Cefuroxima, 1,5g c/8h EV, cefotaxima o
ceftriaxona+vancomicina( si S aureus meticillin
resistente)
• Tardias
• Piperacilina+tazobactam, 4.5g c/6h o ciprofloxacino,
400mg c/8h EV +tobramicina 3000mg c/24h EV
• En situacion critica o refractaria
• Carbapenem (imipenem, 1g c/6h EV o
meropenem, 1g c/8h Ev
• Si existe el peligro de que los germenes
nosocomales patogenos sean resistentes a
multiples antimicrobianos, los unicos
medicamentos empiricos seguros son la
fluorquinolona y el imipenem.
......ESO ES TODO...........