EARLY TOTAL CARE VS Roxana Grecia Figueroa Baca

DAMAGE CONTROL R2OYT

 POLITRAUMATISMO Traumatismo cerrado
que involucra
múltiples regiones
corporales o cavidades
El trauma es la principal causa de muerte en menores de 40 años

LAS LESIONES:
• Heridas de tejido óseo Comprometen la
• Tejido blando fisiología del paciente
• Estrés, dolor y hemorragia.
• Contaminados
• Síndrome compartimental
• Lesión por isquemia-reperfusión

Causan disfunción de
los órganos no
EL DAÑO SE SUMA Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD EN lesionados
COMPARACION A TENER UNA LESION UNICA EN INDIVIDUOS
SEPARADOS
• Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients, University of Genoa, Largo R. Benzi 10, 16132 Genova, Italy Received 24 January 2013; Accepted
20 February 2013 Academic Editors: S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T. Tsutsumimoto, and B. K. Weiner , ISRN Orthopedics, Volume 2013, Article ID 329452, 9 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/329452.
 MEJORES RESULTADOS

MANEJO MEJORA EN
CLASIFICACION MEJOR ANALISIS DEL GRUPOS
PREHOSPITALARIO REANIMACION DE
EFICIENTE EDO FISIOPATOLOGICO MULTIDISCIPLINARIOS
ADECUADO CUIDADOS INTENSIVOS

• Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients, University of Genoa, Largo R. Benzi 10, 16132 Genova, Italy Received 24 January 2013; Accepted
20 February 2013 Academic Editors: S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T. Tsutsumimoto, and B. K. Weiner , ISRN Orthopedics, Volume 2013, Article ID 329452, 9 pages
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 ENFOQUE IDEAL??
80¨S 90¨S

Realizar la fijación definitiva de todas las Hay varios escenarios en los que la fijación definitiva
fracturas en un tiempo inmediata de todas las fracturas no es factible debido a la
inestabilidad del paciente
Early Total Care (ETC)

Control de daños (DCO)

Empleo más eficiente del quirófano y los
cirujanos Independientemente
ortopédicos y permite que los preferido, una evaluación cuidadosa
del enfoque
pacientes sedemovilicen rápidamente
las condiciones para del paciente
preoperatorias EVITArepresenta
LA PERDIDA el factor
SANGUINEA ASOCIADA
clave ypara
realizar pruebas seleccionar el tipo de tratamiento inicial.
terapias

• Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients, University of Genoa, Largo R. Benzi 10, 16132 Genova, Italy Received 24 January 2013; Accepted
20 February 2013 Academic Editors: S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T. Tsutsumimoto, and B. K. Weiner , ISRN Orthopedics, Volume 2013, Article ID 329452, 9 pages
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EARLY TOTAL CARE(ETC)

 IMPLICA LA ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA DEFINITIVA DE TODAS
LAS FRACTURAS DE HUESOS LARGOS DURANTE LA FASE
TEMPRANA DEL TRATAMIENTO (24–48 H)

El concepto se basa en la
necesidad de estabilizar
las lesiones de huesos
largos.
Esto constituyó el primer
paso en el desarrollo de la
gestión moderna de los
traumas múltiples.

• Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients, University of Genoa, Largo R. Benzi 10, 16132 Genova, Italy Received 24 January 2013; Accepted
20 February 2013 Academic Editors: S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T. Tsutsumimoto, and B. K. Weiner , ISRN Orthopedics, Volume 2013, Article ID 329452, 9 pages
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 Anteriormente, estos pacientes
se consideraban "demasiado
enfermos" para someterse a
una cirugía, y se desalentó la
manipulación de la fractura
debido al temor del llamado
"síndrome de embolia grasa“
A principios de los años 70, se
demostró que la estabilización
inmediata de las fracturas de
fémur:
 Reduce las complicaciones pulmonares
 Promueve la movilización y el alta precoz del
paciente

• Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients, University of Genoa, Largo R. Benzi 10, 16132 Genova, Italy Received 24 January 2013; Accepted
20 February 2013 Academic Editors: S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T. Tsutsumimoto, and B. K. Weiner , ISRN Orthopedics, Volume 2013, Article ID 329452, 9 pages
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 •Mejora de las técnicas de osteosíntesis
EL DESARROLLO DE ETC •Reanimación: monitorización adecuada y ventilación mecánica prolongada

A finales de los 80
•Estudio demostró que los pacientes con cirugía diferida se complicaban mas
•Pulmonares, estancia hospitalaria y en UCI

Durante los
años 90

ETC no se consideró adecuada para todos los pacientes con politraumatismo, ya que
en pacientes inestables se asoció con una tasa inesperadamente alta de
complicaciones pulmonares
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DAMAGE CONTROL
 Fase aguda:
Se realizan procedimientos de salvamento

2DA:
TERMINO  Hemorragia
ACUÑADO EN
LA MARINA  Estabilización temporal de las fracturas esqueléticas
mayores
 Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos
Maniobras SE MINIMIZA EL GRADO DE LESIÓN QUIRÚRGICA PARA EL
diseñadas PACIENTE
Lesiones múltiples con
para asegurar
fracturas de huesos largos
la
y pelvis
supervivencia
del paciente
TERCERA: Período de monitoreo en la UCI

ULTIMA: la fijación definitiva de la fractura.

CONTROL DE DAÑOS EN
ORTOPEDIA
Aplicación de los principios de manejo del paciente politraumatizado con fracturas
de huesos largos y pelvis.
Se utiliza la fijación externa.

OBJETIVO:
Minimizar estrés al que se somete un
paciente inestable, con alto riesgo de
complicaciones postraumáticas

Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):478-83.
Hildebrand F1, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC. Damage control: extremities. Injury. 2004 Jul;35(7):678-89.
 PRIMER Y SEGUNDO “GOLPES”
Primer Segundo
golpe golpe

SIRS.
CARS (Síndrome de respuesta inflamatoria • Impacto de la cirugía en la reserva
contrarreguladora). biológica del paciente
Estado de inmunodepresión.
Riesgo de deterioro posquirúrgico.

Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients. ISRN Orthopedics. Volume 2013 (2013)
CONTROL DE DAÑOS EN
ORTOPEDIA
Tres fases:

1 Estabilización temprana de las fracturas inestables, control de la

hemorragia y/o descompresión intracraneal

2 Resucitación del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos

3 Tratamiento definitivo retardado

Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):478-83.
 OBJETIVOS GENERALES

Supresión de respuesta Remoción de tejido

Control de hemorragia
inflamatoria exagerada desvitalizado

Prevención de lesión
por isquemia- Alivio del dolor Facilitar cuidados
reperfusión
Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):478-83.
 BASES FISIOPATOLÓGICAS
IL-6*
TNF-a IL-10
IL- 1b
2-4 días 5° - 10° día 15° día

• Edema Mayor riesgo de

• Alteraciones hidroelectrolíticas Tiempo óptimo o infección de sitios
de entrada de pines
de ventana
Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients. Volume 2013 (2013), Article ID 329452, 9 pages
 Parámetro Estable Limítrofe (grado II) Inestable In extremis
(grado I) (grado III) (grado IV)
Choque TA (mmHg) ≥100 80-100 60-90 ≤50-60
Unidades de sangre 0-2 2-8 5-15 ≥15
Lactato Normal 2.5 aprox ≥2.5 Acidosis severa
Déficit de base Normal Sin datos Sin datos ≥6-18
ATLS I IIIII III-IV IV
Gasto urinario (mL/H) ≥150 50-150 ≤ 100 ≤50

Coagulación Plaquetas ≥110 000 90,000-11 000 ≤7000-9000 ≤7 00090-100

Factor II y V 90-100 70-80 50-70 ≤50

Fibrinogeno (g/dL) ≥1 Aprox 1 ≤1 CID

Dímero D Normal Anormal Anormal CID

Temperatura ≥35 °C 33-35°C 30-32 °C 30-32 C° ≤30°C

Lesión de tejidos Func. Pulmonar PaO2/FiO2 ≥350 300 200-300 ≤O200
blandos
TSS O I-II II-III IV
Score de trauma de tórax AIS Io II AIS ≥2 AIS ≥2 AIS≥3

Trauma abdominal ≤ II ≤III III ≥III

Trauma pélvico (AO) A BoC C C

Extremidades AIS I o II AIS II-III AIS III-IV Aplastamiento
 1er “golpe”

Resucitación
Protocolo de aplicación de cirugía de control de daños

Condición del paciente

Estable Borderline Inestable In extremis

Tipo de intervención quirúrgica

Considerar el impacto del 2° “golpe”

Cuidado total temprano Cirugía de control de daños

Figura 1.

Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):478-83.
 FRACTURAS DIAFISARIAS DE
FÉMUR
Timing of femur fracture fixation: effect on outcome
in patients with thoracic and head injuries.

1362 pacientes
Fx diafisaria de fémur

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

≤ 24 horas 2-24 horas 48-120 horas ≥120 horas

Fijación < 24 horas asociado a mejores resultados.

Fijación 2-5 días: aumento sinificativo de complicaciones pulmonares.

Brundage SI1, McGhan R, Jurkovich GJ, Mack CD, Maier RV. Timing of femur fracture fixation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries. J Trauma. 2002 Feb;52(2):299-307.
 Mortalidad Sin diferencia entre mortalidad en pacientes con estabilización temprana
VS estabilización tardía.
Sin diferencia entre infecciones entre pacientes con estabilización
Infección
temprana VS estabilización tardía.
Sin diferencia para el desarrollo de TEP con estabilización temprana VS
TEP
estabilización tardía.

RECOMENDACIÓN
En pacientes politraumatizados con fracturas cerradas o expuestas de fémur,
se sugiere fijación temprana <24 horas con reducción abierta y fijación
interna.
Rajesh, G et al. Optimal Timing of Femur Fracture Stabilization in Polytrauma Patients — Update. J Trauma. 77(5):787-795, November 2014
LESIONES DE ANILLO PÉLVICO
La pelvis almacena hasta 4 litros de sangre.
90% originado de sangrado venoso o hueso esponjoso.
10% por lesión arterial.
Mortalidad del 50% en pacientes hemodinámicamente inestables.
Mortalidad directa del 7% por fracturas pélvicas.

Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients. Volume 2013 (2013), Article ID 329452, 9 pages
LESIONES DE ANILLO PÉLVICO
Uso de sábana
Dispositivos prefabricados
Fijador en C
Empaquetamiento
 Fractura pélvica
confirmada o sospecha

Hemodinámicamente Hemodinámicamente
inestable estable

EFAST: ¿hemoperitoneo?
sí Tomografía computada

sí no

Laparotomía +/- ¿Presencia de hematoma

Estabilizadores de pelvis
Empaquetamiento +/- retroperitoneal con
Fijador externo/Pinza en C
Fijador externo/Pinza en C sangrado arterial?

sí no
¿Hemodinámicamente
estable? Angiografía y Fijación de la
sí no embolización fractura

Angiografía para lesión

TC y fijación de fractura
arterial
 La variedad de presentaciones clínicas en pacientes con
traumatismos múltiples dificulta la formulación de algoritmos
de tratamiento adecuados para cada caso.
El tratamiento de cualquier paciente individual debe adaptarse a muchas variables, como
condiciones médicas generales, patrones de fractura y lesiones asociadas. La clasificación
de los pacientes en un rango de categorías clínicas de "estable" a "in extremis" demostró
ser útil para guiar el tratamiento

CONCLUSIÓN
FORMACIÓN DE CRITERIO INDIVIDUAL

Aunque el DCO reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el "segundo

golpe", requiere una segunda operación y retrasa la movilización del paciente.
ETC debe ser preferido cuando la condición clínica del paciente y la presencia de
equipos quirúrgicos bien entrenados lo permitan.
Para las lesiones óseas aisladas, especialmente las largas, la estabilización temprana
asegura la reducción de las complicaciones, lo que resulta en una hospitalización
más corta y costos reducidos.

Antes de decidir el tipo y el momento de la cirugía, los esfuerzos deben centrarse en

optimizar los parámetros ventilatorios y hemodinámicos y normalizar los niveles de
lactato, mediante una estrategia de reanimación adecuada.
GRACIAS