IRM.
KARLA ZAMBRANO TORRES
CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
EDAD: 14 AÑOS
SEXO: FEMENINO
INICIO DE ATENCION Y MOTIVO:
DERIVACION A TERCER NIVEL
ACEPTADA. HIPOTENSION,
DISURIA, EMBARAZO DE 22 SEMANAS
PRIMIGESTA MUY JOVEN.
SCORE MAMA 3 PTS
EVOLUCION EMERGENCIA: 16/01/2024
PRESENTA CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENES 9 DIAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR LUMBAR CON IRRADIACION
HACI REGION SUPRAPUBICA EVA 4 A 5/10, MALESTAR GENERAL, NIEGA
DISUIRA O POLAQUIURIA, NO LEUCORREA QUE LUEGO SE TORNA
INCRESCESCEO, LUEGO ALZA TERMICA 37.8°C Y DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
EL DIA DOMINGO 14.01.2024 ACUDE A CENTRO DE SALUD DE ECHANDIA
POR NO MEJORIA EN CUADRO CLINICO DESDE DONDE SE HACE
REFERENCIA A HOSPITAL GENERAL BABAHOYO DONDE INGRESA CON
EMO POSITIVO, HIPOTENSA, CON SIGNOS DE DESHIDRATACION POR
LO QUE INICIALMENTE SE REANIMA CON CRISTALOIDES CON BUENA
RESPUESTA Y ES PASADA A HOSPITALIZACION DONDE DESMEJORA
NUEVAMENTE Y SE REALIZA INTERCONSULTA A TERAPIA INTENSIVA
DONDE ES MANEJADA YA CON SOPORTE INOTROPICO Y
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO EXPECTRO PREVIO TOMA DE CULTIVOS,
SE MANTIENE HIPERDINAMICA, SE AGREGA SOPORTE DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SE DECIDE TRASLADO A HOSPITAL DE TERCER NIVEL
PREVIA COORDINADION, PARA SU MANEJO. SE CONTINUA CON MANEJO
DE CLAVE AMARILLA.
PCTE NO CUENTA ENTRE DOCUMENTACION TRANSPORTADA CON
FORMULARIO 094.
CASO CLINICO
EXAMEN FISICO
• APP: NO
REFIERE CABEZA:NORMOCEFALO
• AQX: NO OJOS: LIGERA INYECCION CONJUNTIVAL, ESCLERAS
REFIERE DISCRETO TINTE SUBICTERICO
ORL: FARINGE NORMAL, AMIGDALAS NORMALES.
• ALERGICOS: NO MUCOSAS SECAS, LENGUA SABURRAL
REFIERE
TORAX: SIMETRICO, TAQUIPNEICA, HIPOVENTILACION EN
BASES PULMONARES PREDOMINANTEMENTE DERECHA,
• PRENATALES (SOLO HA REALIZADO 1 TAQUICARDICA.
CONTROL PRENATAL)
ABDOMEN: GLOBULOSO, ALTURA DE FONDO UTERINO
• INMUNIZACION: COVID 19, INFLUENZA, APROXIMADAMENTE 20-21 SEMANAS DE GESTACION.
ANTITETANICA: NEGATIVO NO TENSO.
EXTREMIDADES: MOVILES, EDEMA LEVE/MODERADO.
DIAGNOSTICO DE INGRESO PLAN DE
TRATAMIENTO
R572. CHOQUE SEPTICO 1. INGRESO HOSPITALARIO
O230 INFECCION DE LAS VIAS 2. MONITORIZACION CONTINUA
GENITOURINARIAS EN EL EMBARAZO
3. EXAMENES DE LABORATORIO INCLUIR
EMBARAZO DE 22 SEMANAS DE GASA
GESTACION EN APCIENTE MUY 4. EKG
JOVEN
5. FQS
6. HEMOCULTIVO - UROCULTIVO - HISOPADO
RECTAL.
7. IC PEDIATRIA. IC GINECOLOGIA. IC TERAPIA
INTENSIVA
8. MANTENER SOPORTE DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
9. MANTENER INOTROPICOS
10. ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO
EXPECTRO
FLUIDOS
COMBINACIONES 1600 ML (30ML/KG) PASAR IV
STAT 16.01.2024
COMBINACIONES 1000ML IV 100ML/HORA
( VERIFICAR RITMO DIURETICO - SIGNOS DE
SOB
RECARGA)
CARBOHIDRATOS AL 10% 250ML INTRAVENOSO
SI HGT ES IGUAL O MENOR A 70MG/DL
INFUSION:
- NOREPINEFRINA 8MG DILUIDO EN CLORURO
DE SODIO 0.9% 100ML IV 5 ML/HORA
MEDICACION:
- ONDANSETRON 8MG IV PRN
- PARACETAMOL 1G IV STAT Y SI TC ES IGUAL O
MAYOR A A 38.5°C
CASO CLINICO-LABORATORIO
GLUCOSA ....: 67.20 60.00 - 99.00 mg/dL
UREA ...........................: 6.70 16.60 - 48.50
Muestra 2024/01/16 19:30 Valor Referencial mg/dl
Leucocitos (WBC) ...............: 23.54 3.98 - CREATININA .....................: 0.49 0.50 - 1.20
10.04 x10³/ul mg/dL
Hemoglobina (HGB) ..............: 9.2 10.5 - 13.5 BILIRRUBINA DIRECTA ............: 1.20 0.00 -
g/dl 0.20 mg/dl
BILIRRUBINA INDIRECTA ..........: 0.11 0.20 -
Hematocrito (HCT) ..............: 25.2 37.0 - 45.0
0.70 mg/dl
%
BILIRRUBINA TOTAL ..............: 1.31 0.00 -
Plaquetas ......................: 299000 150000 - 1.00 mg/dl
400000 /ul
ALT (SGPT) .....................: 28 10 - 33 U/L
Monocitos % ....................: 4.7 4.7 - 12.5 CPK ............................: 32.00
%
FOSFATASA-ALKALINA .............: 207 45 -
Eosinófilos % ..................: 0.2 0.7 - 5.8 117 lU/l
%
GGT ............................: 56 6 - 42 U/L
Linfocitos % ...................: 9.7 19.3 - 51.7 PROTEINAS TOTALES ..............: 4.3 6.0 -
% 8.0 g/dL
Neutrófilos % ..................: 79.6 34.0 - 71.1 ALBUMINA .......................: 1.9
EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - OTROS
ANALISIS
Muestra No. 01 Asignada : 2024/01/16 20:17 Valor
Referencial
Color ..........................: AMARILLO
Aspecto ........................: CLARO
Densidad .......................: 1.007
PH .............................: 6.0
Cetonas ........................: 50
Bilirrubinas ...................: NEGATIVO
Leucocitos en orina ............: NEGATIVO
Nitritos .......................: NEGATIVO
Hemoglobina ....................: 50.00
Proteinas ......................: NEGATIVO
Urobilinógeno ..................: NORMAL
Células poliédricas ............: NEGATIVO 0.0 - 2.0 /campo
Células redondas ...............: NEGATIVO 0.00 - 2.00 /campo
Piocitos .......................: 1.4
Hematies .......................: 18.40
Bacterias ......................: NEGATIVO
Moco ...........................: NEGATIVO
Cilindros hialinos .............: NEGATIVO
Cilindro granuloso .............: NEGATIVO
hifas de hongos ................: NEGATIVO
Cristales ......................: NEGATIVO
CASO
CLINICO INTERCONSULTA-PEDIATRIA
CON ESTUDIOS DE LAB INICIALES (EXTERNOS?) QUE MUESTRAN LEUCOCITOSIS INTENSA 22000
CON NEUTROS 94% PLAQ 271K, HBHTO 11/29, PCR 276 LOS PRIMEROS
ESTUDIOS INSTITUCIONALES ARROJAN TP 14.2 TTP 32.5 , AUN MAYOR LEUCOCITOSIS 27430
CON NEUTROS 25380 (92.5%), HBHTO 11.1/31, PLAQ 297K, PCR 233, ESTUDIOS SEROLOGICOS VDRL
NEGATIVO, HIV NEGATIVO. RASTREO ECOGRAFICO OBSTETRICO INICIAL INDICA PRODUCTO UNICO
VIVO, PRESENTACION INDIFERENTE, LCF: 155 POR MIN, PLACENTA POSTERIOR SIN SIGNOS DE
DESPRENDIMIENTO AL MOMENTO DEL EXAMEN, ILA: NORMAL, EMBARAZO DE 21 SEMANAS.
SERVICIO DE GINECOLOGIA DE BABAHOYO INDICA EMBARAZO DE ALTO RIESGO. DURANTE SU
ESTANCIA SE INICIO TERAPIA ANTIBIOTICA CON CEFTRIAXONA, POSTERIORMENTE ES ROTADA A
PIPETAZO MAS VANCOMICINA. SE SOLICITO CUPO PARA ESTE PACIENTE DURANTE LA MAÑANA, PERO
POR NO DISPONIBILIDAD DE AMBULANCIA ARRIBA A ESTA INSTALACION RECIEN A LAS 1800 HORAS
APROX. ARRIBA EN CONDICION CLINICA DE CUIDADO, CON SOPORTE DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL, QUE FUE ESCALADA A MASCARILLA SIN RESERVORIO.
AL EXAMEN FISICO: PACIENTE SE MUESTRA PALIDA,
SUDOROSA, CON TRABAJO RESPIRATORIO ALGO
INCREMENTADO, SATURACION MEJORA CON EL CAMBIO DE
DISPOSITIVO DE OXIGENACION. GLASGOW 14-15/15, PUPILAS
IC/IR A 3MM. REGIONALES:
CABEZA-CARA-BOCA-CUELLO SIN MAS NOVEDADES QUE
RESALTAR, CARDIOPULMONAR AUN COMPETENTE,
TAQUICARDIA, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN GENERAL
EN CAMPO DERECHO Y MAYORMENTE HACIA BASES. ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR DIFUSO A LA PALPACION. FONDO
UTERINO PALPABLE APROX. A LA ALTURA DE LA CICATRIZ
UMBILICAL, HIDRAEREOS AUDIBLES. EDEMA MIEMBROS
INFERIORES + LESIONES COSTROSAS EN TOBILLOS
.
REVISO ESTUDIOS DE LAB ULTIMOS DE BABAHOYO DONDE
DESTACO PCR 233, TP 14 , TTP
47.8 , LEUCOCITOSIS 16170 CON NEUTROS 14290 (88.3%),
HBHTO 9.5/27, PLAQ 264K,
NA 136.1, K 2.6, CL 106.6, ALBUMINA 2.28...
1. RETIRAR VANCOMICINA (NO HAY DATOS, O ESTOS SON LIMITADOS, RELATIVOS AL USO DE
VANCOMICINA EN MUJERES EMBARAZADAS. LOS ESTUDIOS REALIZADOS EN ANIMALES NO SUGIEREN
EFECTOS PERJUDICIALES EN EL DESARROLLO DEL EMBRION, FETO O PERIODO DE GESTACION EN
TERMINOS DE TOXICIDAD PARA LA REPRODUCCION. NO OBSTANTE, LA VANCOMICINA PENETRA EN
LA PLACENTA Y NO SE PUEDE EXCLUIR EL RIESGO DE OTOTOXICIDAD Y NEFROTOXICIDAD
EMBRIONARIA O NEONATAL
2. MANTENER PIPERACILINA-TAZOBACTAM A DOSIS DE ADULTO (PESA >50 KG).
3. RECABAR RESULTADOS DE ESTUDIOS REALIZADOS AQUI EN HTMC.
4. CORRECCION HIDROELECTROLITICA SI PROCEDE.
5. CONSIDERAR TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS (CONCENTRADO GLOBULAR) DEPENDIENDO
DE SU CLINICA Y NUESTROS ESTUDIOS DE LAB.
6. PLASMA POR HIPOALBUMINEMIA Y PROLONGACION DE TIEMPOS DE COAGULACION.
7. INSISTIR EN INTERCONSULTA A GINECOLOGIA.
8. INTERCONSULTA A INFECTOLOGIA.
9. MANTENER OXIGENACION POR MASCARILLA.
10. ECOGRAFIA DE TORAX.
11. COMUNICAR NOVEDADES. SERVICIO DE PEDIATRIA A LA ORDEN.
EVOLUCION UCI B: 2024/01/17
HEMOCULTIVO X 2
PACIENTE CON EMBARAZO DE 22 SEMANA, INGRESA CON UROCULTIVO, HISOPADO RECTAL
CHOQUE SEPTICO DE POSIBLE FOCO CULTIVO DE SECRECIONES
PULMONAR. SE MANTIENE VENTILANDO ESPONTANEAMENTE RESPIRATORIAS SI EXISTIERA
CON APORTE DE OXIGENOTERAPIA EXPECTORACION
POR MASCARA FACIAL A 10L/MIN CON 98% DE SO2. FILMRAY RESPIRATORIO TOMADO
TAQUIPNEICA FR 40 RPM, RX DE TORAX
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON SOPORTE VASOPRESOR
MANTIENE TAM 70MMHG. - TAC TORAX SIMPLE, SE ELEVA
COLABORA CON EL INTERROGATORIO. AFEBRIL. PLANTILLA PARA PRESTADOR
EXTERNO.
EVOLUCION 11:10 AM: PACIENTE AL MOMENTO CON MALA - TAC DE ABDOMEN, SE ELEVA
MECANICA VENTILATORIA, USO DE PLANTILLA A PRESTADOR EXTERNO
MUSCULOS ACCESORIOS, TAQUICARDICA, TAQUIPNEICA. SE IC INFECTOLOGIA
REALIZA PROTOCOLO DE SECUENC IC OBSTETRICO
IA RAPIDA DE INTUBACION OROTRAQUEAL Y SE ACOPLA A
RESPIRADOR MECANICO EN MODALI ANTIBIOTICOTERAPIA:
DAD ASISTIDA CONTROLADA POR VOLUMEN, IPPV.
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON SOPO - PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5G IV
RTE DE VASOPRESOR. CADA 6 HORAS---FECHA INICIO ---
16.01.2024
-VANCOMICINA 1G DILUIDO EN 200ML DE
SSF 0.9% PASAR EN 2
HORAS-100ML/HORA CADA
EVOLUCION UCI B: 2024/01/18
PACIENTE QUE SE MANTIENE BAJO
SEDOANALGESIA , RASS -4, PUPILAS ISOCORICAS 1. R572 CHOQUE, NO CLASIFICADO EN
Y REACTIVAS, ACOPLADA A VAM POR TET EN OTRA
IPPV, FIO2 45%, PEEP 8 ,VT 350 ML, SO2 99%, PARTE
CON ACEPTABLE DINAMICA RESPIRATORIA,
HEMODINAMIA INESTABLE, APOYADA 2. J960 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA,
CON NOREPINEFRINA A DOSIS RESPUESTA CON NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
NORMOTENSION, DIURESIS AMPLIA, AL MOMENTO
AFEBRIL, SE REALIZO FILM ARRAY DE PANEL
RESPIRATORIO QUE FUE NEGATIVO, EN
TAC SIMPLE DE TORAX DERRAME PLEURAL,
BILATRAL DE MODERADA CUANTIA, Y
IMPRESIONA CONSOLIDACION EN BASE DERECHA
.
ANATOMIA
Pleura Visceral
- Recubre la superficie del pulmón
- Membrana semipermeable
Espacio Pleural
- Espacio virtual
- 10 a 20 um ancho
- Liquido pleural
- Claro, inodoro
Pleura parietal
- Reviste la superficie interna caja toracica, a
excepción de la región hiliar.
- Estomas (2 a 10 um)
- Membrana semipermeable
ANATOMIA
El liquido pleural
- Se forma a partir de vasos
sistemicos de las membranas
pleurales.
- Produccion 0.1 a 0.2 ml/kg (5-15
ml)
- Tasa recambio del 11% en 1 hora.
- La absorción es igual a la tasa de
formacion 0.1 ml/kg, pero puede
incrementarse hasta 0.28 ml/kg/hr
debido a los estomas linfaticos,
favorecidos por los movimientos
respiratorios.
- Su formación depende de la
ecuacion de starling
DEFINIC
ION
Acumulación de líquido en el
espacio pleural que excede la
cantidad fisiológica de 10-20 ml
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN DX. DERRAME
PLEURAL TRASUDADO
Secundario a la alteracion de las
presiones.
- Aumento presión hidrostática en los
capilares pleurales (sobre todo
parietales)
- Disminución presión oncótica de la
sangre.
- CAUSAS:
Insuficiencia Enfermedad Cirrosis
Estenosis Síndrome Diálisis
es del
Cardíaca mitral
pericardio Hepática Nefrótico Peritoneal
EXUDADO
Secundario a un proceso inflamatorio o neoplásico.
CAUSAS:
• Neumonía (+ Bacterianas) ; (raro viral o parásitos)
• Neoplasias: (síndrome de Meigs)
• TEP (derrame + serohemático- asociado a Infarto
pulmonar)
• Infarto de miocardio
• Perforacion de esofago
• Enf. Del Pancreas.
• APQ torácica o abdominal
• Enf. Autoinmunes: LES, AR.
• Cirugía cardiaca
• Medicamentos: Amiodarona, Nitrofurantoina, fenitoína,
metotrexato carbamazepina, procainamida,
ciclofosfamida, bromocriptina)
ETIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL
CLASIFICACIÓN DX. DERRAME
PLEURAL
CRITERIOS BIOQUÍMICOS:
DIFERENCIAR TRASUDADOS-
EXUDADOS
CRITERIOS DE
LIGHT
Proteínas líquido LDH líquido pleural
LDH líquido/suero
pleural/suero
EXUDADO: CUMPLE CUALQUIERA
DE LOS CRITERIOS
TRASUDADO: NO CUMPLE CON
NINGUNO DE LOS CRITERIOS.
CUADRO CLINICO
La disnea, el dolor torácico y la tos son los tres
síntomas cardinales del DP.
DISNEA:
- Aumento del volumen intratoracico
- Compresión del pulmón subyacente
- Compromiso diafragmático.
- Su intensidad esta relacionada con el tamaño
del Derrame Pleural y su inicio es agudo.
- Con frecuencia paciente con DP masivo
presentan Trepopnea.
CUADRO CLINICO
DOLOR TORACICO:
- El dolor pleuritico:
- Localización
- Aumenta con la respiracion profunda y
con la tos.
- Irradia: Epigastrio, hipocondrios, region
lumbar
- Casos de DP secundaria a un
mesotelioma: dolor es continuo en lugar de
pleuritico.
TOS
- Suele ser seca, esporádica y de intensidad
disminuida.
DIAGNOSTICO
- HISTORIA CLINICA: con la ocupación - EXPLORACIÓN FÍSICA
laboral, posible exposición a tabaco y - METODOS DE IMAGEN
asbesto, enfermedades previas o -DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
actuales, sobre todo cardiopatías,
hepatopatías y nefropatías crónicas,
neoplasias
y colagenosis, y los fármacos usados
-SÍNTOMAS: DISNEA, DOLOR
PLEURÍTICO, TOS SECA.
Exploración física
La semiología del DP es evidente:
- Si es severo el hemitórax puede estar
abombado y poco móvil.
- En la zona afecta existe abolición de la
ventilación, con disminución de la transmisión
de las vibraciones vocales y matidez a la
percusión, y en ocasiones un “roce” o un
“soplo” en el límite superior del
derrame.
La búsqueda de estos signos es fundamental al
realizar la toracocentesis
Métodos de imagen: Radiografía de tórax
(Rx), posteroanterior y lateral
El DP visible en la Rx posteroanterior
cuando la cantidad de LP es mayor de unos
100 ml.
Cuando el LP está libre, adopta una forma
típica de menisco (Fig. 1) de concavidad
hacia arriba (aparente) en ambas
proyecciones.
Con frecuencia el LP se encapsula o
presenta tabicaciones en su interior, y
entonces no presenta esta morfología.
Cuando el DP es severo, produce
A veces el LP se localiza en las cisuras interlobares o subpulmonar (Fig. 3).
Es difícil conocer la cuantía del DP cuando la Rx está hecha en decúbito.
Cuando es muy pequeño y se duda si es un engrosamiento pleural, o que tenga un
componente subpulmonar, o se quiere confirmar que el líquido está libre, se puede
hacer una Rx en decúbito homolateral, aunque es más fácil en estos casos recurrir a
la ecografía.
Cuando el DP se presenta con un nivel horizontal es debido al paso de aire a la
cavidad pleural (hidroneumotórax).
La presencia de aire en escasa cantidad puede ser debido a una toracocentesis
2. Tomografía computarizada (TAC) de
tórax.
Es más sensible que la Rx simple, ya que
el DP es visible con una mínima cuantía
de líquido. La TAC ayuda a cuantificar
este volumen.
Hay que sospechar neoplasia si hay
engrosamiento difuso de la pleura
parietal mayor de 1 cm, engrosamiento
“circunferencial” de toda la pleura o
existen metástasis hepáticas. Se puede
usar como guía para la biopsia si el DP
es pequeño y existe engrosamiento
pleural. Se produce neumotórax en el
16% de los pacientes
3. Ecografía torácica:
Ayuda a localizar el DP pequeño o
“encapsulado”, sobre todo para la
toracocentesis, que se puede hacer
ecoguiada.
Sirve para cuantificar con precisión el
volumen del DP en pacientes en
ventilación mecánica o que no toleran
la bipedestación. También distingue
entre derrame y engrosamiento
pleural.
ASPECTO MASCROSCOPICO DEL LIQUIDO PLEURAL
